謝巧琳 林秀梅 肖全勝

1.福建省泉州市兒童醫(yī)院麻醉科，福建泉州 362017；2.福建省安溪縣中醫(yī)院麻醉科，福建安溪 362412

無痛分娩即“分娩鎮(zhèn)痛”，是指通過各種方法減輕分娩過程中的疼痛感，或使其消失，能夠有效降低分娩過程中疼痛給產(chǎn)婦造成的恐懼及疲憊，使產(chǎn)婦于第一產(chǎn)程獲得充足的休息，降低產(chǎn)婦分娩過程中的疼痛敏感性，降低應(yīng)激反應(yīng)，保證子宮內(nèi)氧氣的充足，縮短產(chǎn)程，進(jìn)而促進(jìn)產(chǎn)婦的順利分娩[1-2]。硬膜外阻滯自控鎮(zhèn)痛是無痛分娩中的常用方法，雖然能夠起到較好的鎮(zhèn)痛效果，但屬于侵入性操作，可能出現(xiàn)脊神經(jīng)損傷、硬膜外血腫等并發(fā)癥[3]。瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛是一種無創(chuàng)性操作，半衰期較短，能夠起到較好的鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)的降低，且安全性較高[4]。本研究選取120 例無痛分娩產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，旨在探討瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程及母嬰結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年9 月至2022 年3 月于福建省泉州市兒童醫(yī)院進(jìn)行無痛分娩的120 例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各60 例。觀察組年齡23～38 歲，平均（28.45±4.32）歲；孕齡37～41 周，平均（39.25±0.87）周；分娩次數(shù)1～3次，平均（2.21±0.48）次。對(duì)照組年齡23～39 歲，平均（28.51±4.35）歲；孕齡37～40 周，平均（39.18±0.53）周；分娩次數(shù)1～4 次，平均（2.33±0.50）次。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]關(guān)于足月妊娠的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為單胎妊娠；③均符合自然分娩指征；④認(rèn)知功能較好，能夠積極配合；⑤子宮內(nèi)開口在3 cm 以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有妊娠高血壓、子癇等妊娠期疾病者；②胎兒畸形者；③產(chǎn)道畸形者；④患有傳染性或感染性疾病者；④存在子宮手術(shù)瘢痕史者；⑤對(duì)瑞芬太尼、舒芬太尼、羅哌卡因、利多卡因過敏者；⑥凝血功能異常者；⑦發(fā)熱產(chǎn)婦；⑧腰椎間盤突出癥或脊柱神經(jīng)異常者。本研究均經(jīng)福建省泉州市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[（2022）醫(yī)研倫審第（08）號(hào)]通過，且所有產(chǎn)婦均對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組采用硬膜外阻滯自控鎮(zhèn)痛，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)胎心及宮壓，建立靜脈通道后，密切觀察產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張情況，當(dāng)宮口開至3 cm（即產(chǎn)程活躍期）時(shí)，囑產(chǎn)婦擺左側(cè)臥位屈髖抱膝，取L3～4或L2～3椎間隙穿刺，穿刺置管成功后，沿硬膜外導(dǎo)管接頭注入2.0%鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021072，生產(chǎn)批號(hào)：2109112，規(guī)格：5ml∶100mg）3 ml。觀察3～5 min 后，若產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)且未出現(xiàn)異常廣泛脊神經(jīng)阻滯等不良反應(yīng)，給予硬膜外0.15%鹽酸羅哌卡因注射液（瑞陽制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183151，生產(chǎn)批號(hào)：21122503，規(guī)格：10 ml∶100 mg）。將電子鎮(zhèn)痛泵（江蘇愛朋醫(yī)療科技股份有限公司，型號(hào)：ZZB-150）與硬膜外導(dǎo)管相接，鎮(zhèn)痛液共150 ml，配方：0.08%鹽酸羅哌卡因注射液+枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，生產(chǎn)批號(hào)：11A10221A，規(guī)格：1 ml∶50 μg）0.4 μg/ml，分別設(shè)置負(fù)荷量8 ml，輸注速度8 ml/h，單次劑量8 ml，鎖定時(shí)間20 min，直至宮口開全后停止泵藥。

觀察組采用瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛，為產(chǎn)婦建立靜脈通路，實(shí)施吸氧（2 L/min），給予患者乳酸鈉林格注射液（浙江天瑞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033783，生產(chǎn)批號(hào)：121122601，規(guī)格：500 ml）靜脈輸注，對(duì)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張情況進(jìn)行觀察，當(dāng)宮口開至3 cm（即產(chǎn)程活躍期）時(shí)，對(duì)鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行如下配置：將1 mg 鹽酸瑞芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314，生產(chǎn)批號(hào)：RF210806，規(guī)格：1 mg）與50 ml 生理氯化鈉溶液混合混勻，使用全自動(dòng)注藥泵（江蘇愛朋醫(yī)療科技股份有限公司，型號(hào)：ZZB-100），連接輸液器與電子鎮(zhèn)痛泵，以靜脈泵注的方式進(jìn)行用藥，背景劑量為0.02 μg/（kg·min），負(fù)荷劑量為0.2 μg/kg，單次劑量為0.2～0.5 μg/kg，鎖定時(shí)間為3 min，當(dāng)產(chǎn)婦宮口完全張口后停止用藥。注意鎮(zhèn)痛過程中需密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦血壓、血氧飽和度，若產(chǎn)婦出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、低血壓等不良反應(yīng)，則加快液體輸注速度，根據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際情況給予硫酸阿托品注射液（河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020324，生產(chǎn)批號(hào)：2108072，規(guī)格：1 ml∶5 mg）靜脈注射，將吸氧濃度及血氧飽和度分別控制在4～6 L/min 及95%以上。

1.3 觀察指標(biāo)

①產(chǎn)程：分析并記錄兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程，總產(chǎn)程=第一產(chǎn)程+第二產(chǎn)程+第三產(chǎn)程。②母嬰結(jié)局：對(duì)兩組母嬰不良結(jié)局（產(chǎn)后尿潴留、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、會(huì)陰裂傷、胎兒窘迫、新生兒窒息等）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同一產(chǎn)婦出現(xiàn)多種不良結(jié)局時(shí)以最嚴(yán)重的結(jié)局統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組比較行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程的比較

觀察組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程的比較（）

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程的比較（）

2.2 兩組不良母嬰結(jié)局的比較

觀察組的不良母嬰結(jié)局總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組不良母嬰結(jié)局的比較[n（%）]

3 討論

分娩是指新的個(gè)體由母體脫離的過程，分娩過程中因子宮收縮、陰道擴(kuò)張、盆底組織受胎兒壓迫等因素，產(chǎn)生劇烈的疼痛感受，導(dǎo)致產(chǎn)婦過度通氣，子宮收縮受到阻礙，子宮內(nèi)胎盤血流量逐漸減少，產(chǎn)程逐漸延長(zhǎng)，進(jìn)而增加產(chǎn)后不良母嬰結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。因此，應(yīng)積極實(shí)施無痛分娩。

硬膜外阻滯自控鎮(zhèn)痛是臨床用于鎮(zhèn)痛的常用方法，在分娩鎮(zhèn)痛中能夠起到較好的鎮(zhèn)痛效果，但臨床適應(yīng)范圍有限，如凝血功能異常、發(fā)熱感染、脊柱神經(jīng)發(fā)育異常等產(chǎn)婦不能進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。且硬膜外穿刺屬于侵入性操作，可能出現(xiàn)全脊麻、脊神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、局麻藥過敏、頭痛等嚴(yán)重不良反應(yīng)。另一方面，硬膜外鎮(zhèn)痛可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，削弱宮縮，延長(zhǎng)產(chǎn)程，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫[8-9]。近年來，靜脈自控鎮(zhèn)痛逐漸得到臨床應(yīng)用，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷性小的優(yōu)勢(shì)，無需對(duì)孕婦腰椎進(jìn)行穿刺，進(jìn)而提高分娩安全性[10]。而瑞芬太尼作為靜脈自控鎮(zhèn)痛中的常用藥物，在無痛分娩的應(yīng)用及效果較好。該藥物屬于哌啶類阿片μ 受體激動(dòng)劑的一種，鎮(zhèn)痛效果較好，最高能達(dá)到嗎啡鎮(zhèn)痛強(qiáng)度的1 250 倍，在機(jī)體組織及血液中能夠快速起效并水解，約在0.5 min 則可使血腦狀態(tài)逐漸平衡，促進(jìn)子宮內(nèi)胎盤血流量的增加，具有起效快、藥效強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，能夠滿足于整個(gè)產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛需求，且不受輸注時(shí)間的影響，停藥后藥效消除較快，具有較短的半衰期，能夠避免藥物在體內(nèi)的積蓄，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[11-14]。

胡勝君等[13]研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛能夠有效縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程，改善新生兒結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用起效快，能夠在下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸及交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)中發(fā)揮作用，使應(yīng)激激素的釋放被抑制，減少交感神經(jīng)對(duì)兒茶酚的釋放，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，改善機(jī)體代謝紊亂問題，使子宮內(nèi)正常極性得到維持，促進(jìn)產(chǎn)婦分娩順應(yīng)性的改善，進(jìn)而縮短產(chǎn)程[15-16]。此外，分娩過程中劇烈疼痛出現(xiàn)后，會(huì)影響產(chǎn)婦的機(jī)體代謝及免疫功能，導(dǎo)致胎盤血流量降低，增加產(chǎn)后出血、胎兒窘迫等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦的不良母嬰結(jié)局總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因，瑞芬太尼能夠降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及疼痛程度，使交感神經(jīng)的過度興奮問題得到抑制，且不會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)阻滯作用，能夠避免對(duì)產(chǎn)后宮縮產(chǎn)生影響，預(yù)防產(chǎn)后子宮收縮乏力問題的發(fā)生，進(jìn)而降低產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)；雖然其能夠通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)，但含量較低，且能夠被快速代謝，因而不會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生呼吸抑制等不利影響[18-19]。

綜上所述，無痛分娩產(chǎn)婦給予瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛，能夠縮短產(chǎn)程，改善母嬰結(jié)局，雖然鎮(zhèn)痛效果不如硬膜外阻滯穩(wěn)定確切，但仍可作為分娩鎮(zhèn)痛的一種有效方式。