謝淑琴 張 赟 辛思明 歐陽安 鄭九生 賴華

江西省婦幼保健院婦產(chǎn)科，江西南昌 330006

妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorder complica ting pregnancy，HDP）是妊娠與血壓升高并存的一類疾病。流行病學(xué)研究調(diào)查顯示，HDP 發(fā)生率高達(dá)5%～12%[1-3]。既往研究顯示，HDP 的發(fā)生、發(fā)展與血液凝血功能、纖溶功能改變密切相關(guān)，甚至存在血栓、彌散性血管內(nèi)凝血的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。目前，臨床中反映凝血功能的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)很多。本研究通過探討HDP 患者檢測血小板計(jì)數(shù)（platelet counting，PLT）、凝血指標(biāo)以及血栓彈力圖（thromboelastogram，TEG）的臨床意義，旨在為臨床診治該類疾病提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月值2021 年5 月江西省婦幼保健院收治的44 例妊娠期高血壓患者（gestational hypertension，GH 組）、42 例子癇前期患者（preeclampsia，PE 組）、63 例重度子癇前期患者（severe preeclampsia，SPE 組）以及同期的155 例健康孕婦（對(duì)照組）作為研究對(duì)象。疾病組納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測前1 個(gè)月內(nèi)無抗血小板藥物、抗凝藥物治療史。疾病組排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前即有肝腎疾病、心腦血管疾病、高血壓、糖尿病、血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病等；②既往有血栓史；③多胎妊娠；④本次妊娠出現(xiàn)妊娠期并發(fā)癥。上述四組研究對(duì)象的年齡、孕次、產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)江西省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審查批件號(hào)：EC-KT-202135），且納入對(duì)象均簽署知情同意書。

表1 四組研究對(duì)象一般資料的比較（）

表1 四組研究對(duì)象一般資料的比較（）

注 GH：妊娠期高血壓患者；PE：子癇前期患者；SPE：重度子癇前期患者

1.2 方法

調(diào)閱所有研究對(duì)象病歷，收集一般資料以及晚期妊娠時(shí)的PLT、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g）、凝血反應(yīng)時(shí)間（coagulation reaction time，R）、凝血形成時(shí)間（coagulation formation time，K）、凝固角（coagulation angle，α）、血栓最大振幅（maximum thrombus amplitude，MA）等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測結(jié)果。①PLT：抽取靜脈2 ml，乙二胺四乙酸二鈉二鉀抗凝，采用邁瑞B(yǎng)C-6700 全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀及其配套試劑進(jìn)行檢測。②常規(guī)凝血指標(biāo)：抽取靜脈1.8 ml，枸櫞酸鈉抗凝，采用希森美康CA7000 全自動(dòng)凝血儀以及西門子凝血試劑進(jìn)行檢測。③TEG：抽取靜脈1.8 ml，枸櫞酸鈉抗凝，采用重慶鼎潤DRNX-Ⅱ血栓彈力圖儀及其配套試劑進(jìn)行檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組研究對(duì)象晚期妊娠時(shí)PLT 以及凝血功能指標(biāo)的比較

四組研究對(duì)象晚期妊娠時(shí)的PLT、APTT、TT、Fg水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；四組的PT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。進(jìn)一步兩兩比較顯示，PE 組晚期妊娠時(shí)的PLT 水平高于GH組、SPE 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PE 組以及SPE 組晚期妊娠時(shí)的APTT、TT 水平低于GH 組以及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；GH 組、PE組、SPE 組晚期妊娠時(shí)的Fg 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；GH 組晚期妊娠時(shí)的Fg 低于PE 組、SPE 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的其他情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 四組研究對(duì)象PLT 以及凝血功能指標(biāo)的比較（）

表2 四組研究對(duì)象PLT 以及凝血功能指標(biāo)的比較（）

注 與PE 組比較，aP＜0.05；與SPE 組比較，bP＜0.05；與對(duì)照組比較，cP＜0.05；GH：妊娠期高血壓患者；PE：子癇前期患者；SPE：重度子癇前期患者；PLT：血小板計(jì)數(shù)；PT：凝血酶原時(shí)間；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間；Fg：纖維蛋白原

2.2 四組研究對(duì)象晚期妊娠時(shí)TEG 各指標(biāo)的比較

四組研究對(duì)象晚期妊娠時(shí)的R 值、K 值、α 角、MA 值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較顯示，SPE 組晚期妊娠時(shí)的R 值、K 值低于其他各組，α 角、MA 值高于其他各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PE 組晚期妊娠時(shí)的R 值、K 值低于GH組、對(duì)照組，α 角、MA 值高于GH 組、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；GH 組與對(duì)照組晚期妊娠時(shí)的R 值、K 值、α 角、MA 值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 四組研究對(duì)象TEG 各指標(biāo)的比較（）

表3 四組研究對(duì)象TEG 各指標(biāo)的比較（）

注 與PE 組比較，aP＜0.05；與SPE 組比較，bP＜0.05；GH：妊娠期高血壓患者；PE：子癇前期患者；SPE：重度子癇前期患者；R 值：凝血反應(yīng)時(shí)間；K 值：凝血形成時(shí)間；α 角：凝固角；MA 值：血栓最大振幅

3 討論

HDP 包括GH、PE、子癇、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓并發(fā)PE 等，由于其可以給母嬰健康帶來嚴(yán)重影響，是目前臨床中孕產(chǎn)婦、圍生兒死亡的主要原因之一[7-8]。因此，HDP 已成為當(dāng)前產(chǎn)科學(xué)研究的重要課題。由于子癇是在PE 的基礎(chǔ)上發(fā)生，而妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓并發(fā)PE 又是HDP 的特殊類型，因此在本課題執(zhí)行過程中未將這三類HDP 患者納入研究。

目前的研究認(rèn)為，HDP 的主要病理生理改變就是患者全身小動(dòng)脈痙攣、血管內(nèi)皮損傷、胎盤組織供血不足繼發(fā)組織因子釋放，凝血途徑隨之激活，因此患者血液處于持續(xù)高凝狀態(tài)[9-11]。臨床中評(píng)估患者凝血狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較多，不同指標(biāo)各有其優(yōu)缺點(diǎn)。PLT 屬于一期止血缺陷篩檢試驗(yàn)，但由于其無法反映血小板功能，因此單純檢測PLT 難以準(zhǔn)確反映患者的凝血狀態(tài)。PT、APTT、TT、Fg 屬于二期止血缺陷篩檢試驗(yàn)，是目前臨床中傳統(tǒng)的凝血功能指標(biāo)，但其分別監(jiān)測凝血過程中的某個(gè)環(huán)節(jié)，無法反映血小板、凝血系統(tǒng)、抗凝血系統(tǒng)、纖維蛋白溶解系統(tǒng)之間的相互作用[12-13]。TEG 由德國科學(xué)家Hartert 于1948 年發(fā)明[14]，用于檢測血液凝固過程中血凝塊的黏彈性特征。其主要指標(biāo)包括R 值、K 值、α 角、MA 值、凝血指數(shù)（coagulation index，CI）、血栓溶解指數(shù)（Ly30 值）等。TEG 不同指標(biāo)的臨床意義不同，研究認(rèn)為其可以綜合反映患者的凝血因子、Fg、PLT 水平及功能以及患者纖溶狀態(tài)等[15]，因此在臨床中逐步得到認(rèn)可及推廣。

本研究共收集44 例GH 患者、42 例PE 患者、63例SPE 患者以及155 例健康孕婦的臨床資料，結(jié)果顯示，四組研究對(duì)象晚期妊娠時(shí)的PLT、APTT、TT、Fg、R 值、K 值、α 角、MA 值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組的PT 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。進(jìn)一步兩兩比較顯示，PE 組晚期妊娠時(shí)的PLT 水平高于GH 組、SPE 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PE 組及SPE 組晚期妊娠時(shí)的APTT、TT 水平低于GH 組以及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；GH 組、PE 組、SPE 組晚期妊娠時(shí)的Fg 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；GH 組晚期妊娠時(shí)的Fg 水平低于PE 組、SPE 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；SPE 組晚期妊娠時(shí)的R 值、K 值低于其他各組，α 角、MA 值高于其他各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PE 組晚期妊娠時(shí)的R 值、K 值低于GH 組、對(duì)照組，α 角、MA 值高于GH 組、對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；GH 組與對(duì)照組之間晚期妊娠時(shí)的R 值、K 值、α 角、MA 值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。既往也有一些文獻(xiàn)對(duì)此進(jìn)行報(bào)道，但不同文獻(xiàn)之間的結(jié)果略有差別，其原因可能是不同文獻(xiàn)報(bào)道在收集實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測結(jié)果時(shí)研究對(duì)象的孕齡不同、標(biāo)本量以及抽樣誤差不同所致。眾所周知，HDP 患者發(fā)生、發(fā)展與血小板活化密切相關(guān)。本研究結(jié)果亦顯示，SPE 患者的PLT 水平顯著低于其余各組、MA 值顯著高于其余各組，原因可能是SPE 患者體內(nèi)血小板處于明顯活化狀態(tài)并進(jìn)一步消耗所致。盡管SPE 患者的PLT 水平有所降低，但臨床常采用抗血小板藥物對(duì)其進(jìn)行治療。因此，MA 值可能為抗血小板藥物治療SPE 患者提供理論依據(jù)。另外，SPE 患者與PE 患者之間的傳統(tǒng)凝血指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而TEG 各指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），原因可能是TEG 篩查高凝狀態(tài)的靈敏度高于傳統(tǒng)凝血指標(biāo)所致[16]。因此，TEG 在鑒別診斷SPE 與PE 時(shí)有一定的臨床意義。此外，GH 組血漿的Fg 水平顯著低于對(duì)照組，但PLT、APTT、TT、R值、K值、α 角、MA 值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示GH 患者凝血狀態(tài)與對(duì)照組差異不明顯。

綜上所述，HDP 患者晚期妊娠時(shí)血液處于明顯高凝狀態(tài)，且隨著病情加重，血液高凝狀態(tài)越嚴(yán)重，臨床可以從多方面加強(qiáng)對(duì)HDP 患者凝血狀態(tài)的監(jiān)測。