甘華 魏海云

1.江西省樟樹市人民醫(yī)院普外科，江西樟樹 331200；2.江西省腫瘤醫(yī)院胃腸外科，江西南昌 336000

在結(jié)直腸癌根治術(shù)的眾多臨床研究中，關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)方面的研究是重點(diǎn)，而腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)作為結(jié)直腸癌的微創(chuàng)治療方式，其相關(guān)的研究涉及面較廣，不僅僅包括手術(shù)治療的效果，且包括手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、對消化系統(tǒng)及其他系統(tǒng)器官的影響研究[1-2]，而腸黏膜屏障作為消化系統(tǒng)的重要評估方面，其受手術(shù)的影響程度較高，而細(xì)胞免疫受疾病及手術(shù)均影響較大，其相關(guān)指標(biāo)的表達(dá)變化波動也是手術(shù)可取程度的重要參考方面[3-4]。因此，本研究就腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期腸黏膜屏障及細(xì)胞免疫的變化情況進(jìn)行細(xì)致探究及觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至12 月江西省腫瘤醫(yī)院收治的80 例結(jié)直腸癌根治術(shù)患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（40 例）和觀察組（40 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～75 歲；②符合結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)指征者；③對研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他消化系統(tǒng)疾病者；②消化系統(tǒng)手術(shù)史及創(chuàng)傷史者；③合并糖尿病、高血壓等慢性病者；④合并感染者。對照組中，男22 例，女18 例；年齡43～73 歲，平均（66.1±6.9）歲；疾病分類：結(jié)腸癌23 例，直腸癌17例；TNM 分期：Ⅰ期6 例，Ⅱ期15 例，Ⅲ期19 例。觀察組中，男23 例，女17 例；年齡43～72 歲，平均（66.3±6.6）歲；疾病分類：結(jié)腸癌22 例，直腸癌18例；TNM 分期：Ⅰ期5 例，Ⅱ期16 例，Ⅲ者19 例。兩組患者的性別、年齡、疾病分類及TNM 分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)（編號：2016-6-11）。

1.2 方法

對照組進(jìn)行開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，常規(guī)麻醉后于膀胱截石位下進(jìn)行治療，于下腹部做正中切口，常規(guī)入腹，進(jìn)行細(xì)致探查，處理腸系膜及淋巴結(jié)，對病灶進(jìn)行處理。觀察組則進(jìn)行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，改良結(jié)石位進(jìn)行手術(shù)治療，于臍上緣置入10 mm 套管，輸入二氧化碳?xì)怏w，并維持氣腹壓力12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），充氣后置入其他器械，進(jìn)行細(xì)致探查，處理腸系膜及淋巴結(jié)，對病灶進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計及比較兩組的感染發(fā)生率，胃腸功能改善時間，術(shù)前及術(shù)后3、7 d 的腸黏膜屏障指標(biāo)[（血清二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）、內(nèi)毒素（endotoxin，ET）及D-乳酸（D-lactic acid，D-LAC）]與細(xì)胞免疫指標(biāo)[T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+）及相關(guān)血清白細(xì)胞介素-2（interleukin-2，IL-2）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）]。于術(shù)前及術(shù)后3、7 d 分別采集兩組的外周空腹靜脈血，將血標(biāo)本進(jìn)行離心，取血清進(jìn)行腸黏膜屏障指標(biāo)DAO、ET、D-LAC 及IL-2、IL-6 的檢測，以酶聯(lián)免疫法試劑盒進(jìn)行定量檢測；另采集血標(biāo)本采用流式細(xì)胞儀進(jìn)行T 淋巴細(xì)胞亞群的檢測，檢測及統(tǒng)計指標(biāo)為CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+。上述方面均由兩名檢驗(yàn)科的工作人員按照試劑盒及流式細(xì)胞儀的操作標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格操作及檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者感染總發(fā)生率的比較

觀察組患者未發(fā)生淺層感染及深部感染，對照組患者中發(fā)生淺層感染3 例（7.50%）、深部感染1 例（2.50%）。觀察組患者的感染總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.211，P=0.040）。

2.2 兩組患者胃腸功能改善時間的比較

觀察組患者的腹脹改善時間與排氣時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組的胃腸功能改善時間比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、7 d 的腸黏膜屏障指標(biāo)的比較

術(shù)前兩組患者的腸黏膜屏障指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3、7 d，觀察組患者的腸黏膜屏障指標(biāo)均低于對照組，兩組患者的ET 及D-LAC 均高于本組術(shù)前，對照組患者的DAO 高于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 d，觀察組患者的DAO 高于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2～4）。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、7 d DAO 的比較（U/ml，）

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、7 d DAO 的比較（U/ml，）

注 DAO：血清二胺氧化酶

2.4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、7 d T 淋巴細(xì)胞亞群的比較

術(shù)前兩組患者的T 淋巴細(xì)胞亞群比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3、7 d，觀察組患者的CD8+均低于對照組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，兩組患者的CD8+均高于本組術(shù)前，CD4+均低于本組術(shù)前，對照組患者的CD3+、CD4+/CD8+低于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 d，觀察組患者的CD4+/CD8+低于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表5～8）。

2.5 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、7 d 的血清IL-2、IL-6 的比較

術(shù)前兩組患者的血清IL-2、IL-6 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3、7 d，觀察組患者的血清IL-2 均高于對照組，血清IL-6 低于對照組，兩組患者的血清IL-2 均低于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者的IL-6 均高于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后7 d，對照組的IL-6 高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表9～10）。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、7 d ET 的比較（EU/ml，）

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、7 d ET 的比較（EU/ml，）

注 ET：內(nèi)毒素

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、7 d D-LAC 的比較（ng/ml，）

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、7 d D-LAC 的比較（ng/ml，）

注 D-LAC：D-乳酸

表5 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、7 d CD3+的比較（%，）

表5 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、7 d CD3+的比較（%，）

表6 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、7 d CD4+的比較（%，）

表6 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、7 d CD4+的比較（%，）

表7 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、7 d CD8+的比較（%，）

表7 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、7 d CD8+的比較（%，）

表8 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、7 d CD4+/CD8+的比較（）

表8 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、7 d CD4+/CD8+的比較（）

表9 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、7 d IL-2 的比較（pg/ml，）

表9 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、7 d IL-2 的比較（pg/ml，）

表10 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、7 d IL-6 的比較（pg/ml，）

表10 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、7 d IL-6 的比較（pg/ml，）

3 討論

結(jié)直腸癌作為消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，早期正確有效的診治是改善預(yù)后的重要基礎(chǔ)與前提，而手術(shù)作為本類疾病的有效治療方式，與結(jié)直腸癌手術(shù)相關(guān)的研究則成為重點(diǎn)[5-6]。腹腔鏡手術(shù)作為臨床的常見微創(chuàng)術(shù)式，其在結(jié)直腸癌根治術(shù)患者中應(yīng)用率不斷提升，且臨床對其認(rèn)可程度較高。臨床中與腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)相關(guān)的研究顯示，本類手術(shù)除可達(dá)到較好的治療效果外，對于機(jī)體的手術(shù)性創(chuàng)傷較小，因此患者的術(shù)后恢復(fù)相對較快，而這也是其應(yīng)用優(yōu)勢突出的重要原因。另外，本類術(shù)式作為消化系統(tǒng)疾病的治療方式，其對消化系統(tǒng)的影響普遍存在[7-8]，可表現(xiàn)出圍手術(shù)期胃腸功能方面的變化波動，除胃腸功能改善時間是重要的評估方面外，腸黏膜屏障也是重要的評估方面，而其中的DAO、ET 及D-LAC 等是有效反應(yīng)腸黏膜屏障狀態(tài)的指標(biāo)，其在本類患者圍手術(shù)期的檢測價值較高，圍手術(shù)期的波動變化情況具有較高的監(jiān)測意義[9-11]。再者，機(jī)體免疫作為與疾病及手術(shù)創(chuàng)傷等密切相關(guān)的方面，其中的細(xì)胞免疫是常見的免疫研究方面，而T 淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+）及相關(guān)血清IL-2、IL-6 等作為細(xì)胞免疫的常見重要方面[12-13]，其對手術(shù)患者圍手術(shù)期的波動，除與感染發(fā)生等密切相關(guān)外，對于機(jī)體整體狀態(tài)的恢復(fù)程度也有積極的反應(yīng)價值。

本研究就腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的應(yīng)用效果及對腸黏膜屏障及細(xì)胞免疫的影響進(jìn)行探究及觀察，結(jié)果顯示，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的感染總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；胃腸功能改善時間優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3、7 d，觀察組患者的腸黏膜屏障指標(biāo)均低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3、7 d，觀察組患者的CD8+均低于對照組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），因此肯定了腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用效果及價值。分析原因，可能與結(jié)直腸癌根治術(shù)更為有效地控制了創(chuàng)傷，進(jìn)而對于創(chuàng)傷所致的炎性及免疫應(yīng)激的影響更為積極有效有關(guān)[14-16]，其有效控制了不良應(yīng)激的同時，消化系統(tǒng)受手術(shù)創(chuàng)傷的不良影響也相對較小，因此腸黏膜屏障受損的情況相對輕微[17-19]，相關(guān)指標(biāo)的表達(dá)也相對較低，而這也有效保證了機(jī)體術(shù)后的盡快恢復(fù)，最終形成良性循環(huán)[20-23]。綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后的腸黏膜屏障及細(xì)胞免疫狀態(tài)相對優(yōu)于開腹手術(shù)，相關(guān)的感染發(fā)生及胃腸功能狀態(tài)也相對較好，在結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用價值較高。