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        通過(guò)床旁超聲早期診斷重癥患者腸道的臨床研究

        2022-12-21 12:26:28何佩娟李貢文曾迎春莫蓓
        中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 2022年32期
        關(guān)鍵詞:功能

        何佩娟 李貢文 曾迎春 莫蓓

        1.江西省胸科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,江西南昌 330006;2.江西省胸科醫(yī)院內(nèi)科,江西南昌 330006;3.江西省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,江西南昌 330006

        腸道衰竭時(shí),腸黏膜屏障功能受損,極易導(dǎo)致腸內(nèi)毒素和細(xì)菌易位,進(jìn)而引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥以致多器官功能障礙綜合征,是影響危重患者預(yù)后的重要因素,早期診斷與治療對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要[1]。對(duì)于急性胃腸功能障礙的處理,現(xiàn)已有急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury,AGI)概念分級(jí)及處理流程。AGIⅢ級(jí)以上即為腸道功能衰竭,但在評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中,對(duì)于腸麻痹和腸管擴(kuò)張僅僅只有臨床判斷,沒(méi)有直接的觀察依據(jù),容易延長(zhǎng)診斷時(shí)間[2]。

        超聲診斷技術(shù)目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科,尤其是床旁超聲檢查可用于診斷呼吸、心血管、泌尿系統(tǒng)等多種系統(tǒng)疾病,且針對(duì)消化系統(tǒng)的胃排空、腸道引流管等留置等亦有廣泛應(yīng)用,其中應(yīng)用于AGI 評(píng)估被認(rèn)為是超聲在重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)應(yīng)用的熱點(diǎn)與難點(diǎn)[5]。針對(duì)危重癥患者消化道功能實(shí)施床旁超聲檢查,動(dòng)態(tài)觀察腸道厚度、腸壁分層、腸蠕動(dòng)、腸皺褶等情況,利于AGI 的綜合評(píng)分制定。床旁超聲能夠快速無(wú)創(chuàng)地評(píng)估患者的腸道狀態(tài),縮短診治時(shí)間,提前干預(yù),改善患者預(yù)后。故本研究主要探討床旁超聲在評(píng)估重癥患者腸道衰竭中的臨床價(jià)值。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇2021 年1 月至10 月江西省胸科醫(yī)院ICU收治的50 例非消化道疾病患者作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組各25 名。觀察組中,男15 例,女10 例;年齡50~75 歲,平均(65.5±2.4)歲;發(fā)病至入駐ICU 時(shí)間1~48 h,平均(21.1±1.4)h。對(duì)照組中,男16 例,女9 例;年齡50~74 歲,平均(65.4±2.5)歲;發(fā)病至入駐ICU 時(shí)間1~48 h,平均(21.0±1.5)h。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18 歲;②急性生理與慢性健康評(píng)分(acute physi ology and chronic health evaluation,APACHE)得分>8分[6];③每日對(duì)在院患者進(jìn)行資格篩查。排除標(biāo)準(zhǔn)如下:①腸系膜血管疾病不受控制;②需完全腸外營(yíng)養(yǎng)者;③晚期癌癥者;④多臟器功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)患者;⑤腸道功能3 d 內(nèi)好轉(zhuǎn)。所有入組者均與其監(jiān)護(hù)人或授權(quán)人簽署知情同意書(shū)并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(202100562)。

        1.2 方法

        由ICU 經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)生對(duì)觀察組患者每日進(jìn)行超聲檢查,在上午9∶00~11∶00 進(jìn)行超聲檢查。在研究之前,醫(yī)生均接受6 h 的腸超聲檢查(≥10 例)實(shí)踐培訓(xùn)。將患者置于仰臥位,將腹部以臍為中心分為四個(gè)象限,使用邁銳M8 凸陣探頭分別對(duì)四個(gè)象限進(jìn)行超聲檢查。接下來(lái),操作員檢查腸管的直徑(圖A)、腸褶皺的變化(圖B)、腸壁分層(圖C)、腸蠕動(dòng)和腸內(nèi)容物的運(yùn)動(dòng)。在每個(gè)象限中測(cè)量了一個(gè)點(diǎn),總共獲得了4 個(gè)參數(shù)。記錄4 個(gè)測(cè)量值(腸道4 個(gè)象限)的平均值,并將其用于計(jì)算AGI 超聲檢查得分[5]。觀察組患者AGI 超聲檢查得分≥2 分,視為等同于AGI Ⅲ級(jí)。對(duì)照組患者出現(xiàn)臨床癥狀包括至少3 d 肛門(mén)停止排便,腸鳴音存在或消失,同時(shí)需排除機(jī)械性腸梗阻,或行腹部CT 可見(jiàn)腸管擴(kuò)張,診斷AGI Ⅲ級(jí),同時(shí)亦進(jìn)行超聲檢查。所有入組者在診斷為AGI 后均按照處理流程進(jìn)行治療,包括腹腔高壓監(jiān)測(cè)及靶向治療,同時(shí)注意排除腹部可能存在的其他問(wèn)題,定時(shí)嘗試小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)。

        圖1 超聲下腸道改變

        1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

        ①比較兩組患者腸管直徑、腸壁厚度及腸蠕動(dòng)指標(biāo)。根據(jù)急性胃腸損傷超聲檢測(cè)評(píng)腸管直徑、腸壁厚度及腸蠕動(dòng)三個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分。腸道直徑,0 分:<3 cm 且腸褶皺無(wú)變化;1 分:≥3 cm 或腸褶皺改變;2 分:≥3 cm 且腸褶皺改變。腸壁厚度,0 分:<3 mm且腸壁無(wú)分層;1 分:≥3 mm 或腸壁分層;2 分:≥3 mm且腸壁分層。腸蠕動(dòng),0 分:5~10 次/min,可傳輸腸內(nèi)容物;1 分:<5 min 或>10 min,可傳輸腸內(nèi)容物;2 分:無(wú)蠕動(dòng),未見(jiàn)腸內(nèi)容物運(yùn)輸[5];②比較兩組患者AGI Ⅲ級(jí)發(fā)生率及28 d 死亡率;③統(tǒng)計(jì)兩組患者ICU 住院時(shí)間及腸道功能恢復(fù)時(shí)間(喂養(yǎng)耐受)情況。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,兩組間比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者腸管直徑、腸壁厚度及腸蠕動(dòng)指標(biāo)的比較

        觀察組腸管直徑評(píng)分、腸壁厚度評(píng)分低于對(duì)照組,腸蠕動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

        表1 兩組患者腸管直徑、腸壁厚度及腸蠕動(dòng)指標(biāo)評(píng)分的比較(分,)

        表1 兩組患者腸管直徑、腸壁厚度及腸蠕動(dòng)指標(biāo)評(píng)分的比較(分,)

        2.2 兩組患者AGI Ⅲ級(jí)發(fā)生率及28 d 死亡率的比較

        觀察組AGI Ⅲ級(jí)發(fā)生率和28 d 死亡率均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

        表2 兩組患者AGI Ⅲ級(jí)發(fā)生率及28 d 死亡率的比較[n(%)]

        2.3 兩組患者ICU 住院時(shí)間及腸道功能恢復(fù)時(shí)間(喂養(yǎng)耐受)的比較

        觀察組ICU 住院時(shí)間及腸道功能恢復(fù)時(shí)間(喂養(yǎng)耐受)均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

        表3 兩組患者ICU 住院時(shí)間及腸道功能恢復(fù)時(shí)間(喂養(yǎng)耐受)的比較(d,)

        表3 兩組患者ICU 住院時(shí)間及腸道功能恢復(fù)時(shí)間(喂養(yǎng)耐受)的比較(d,)

        3 討論

        胃腸道血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn),當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù),大面積燒傷、嚴(yán)重感染、休克等危重疾病時(shí),容易產(chǎn)生腸道血流低灌注,進(jìn)而引起腸道黏膜損傷,甚至是腸道衰竭[3]。超聲具有動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、可重復(fù)的特點(diǎn),床旁超聲可快速評(píng)估重癥患者器官功能,是現(xiàn)代重癥醫(yī)生的眼睛和有力武器[4]。目前國(guó)內(nèi)國(guó)際上床旁超聲多用于呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)評(píng)估,消化系統(tǒng)主要用于觀察胃排空及胃空腸管的放置,是否可用于AGI 的評(píng)估是ICU 的研究熱點(diǎn)[5]。有學(xué)者對(duì)危重癥患者進(jìn)行超聲評(píng)估,針對(duì)腸道厚度、腸壁分層、腸蠕動(dòng)、腸皺褶的變化和腸直徑進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)以上幾項(xiàng)指標(biāo)與AGI 具有一定相關(guān)性。

        為此本研究針對(duì)ICU 入組的非消化道疾病患者進(jìn)行不同方法的胃腸道功能評(píng)估,其中觀察組使用本研究的床旁超聲檢查,對(duì)照組則實(shí)施常規(guī)臨床癥狀進(jìn)行評(píng)估,比較兩組腸管直徑、腸壁厚度及腸蠕動(dòng)指標(biāo)發(fā)現(xiàn),診斷時(shí),觀察組腸管直徑評(píng)分小低對(duì)照組,腸壁厚度評(píng)分低于對(duì)照組,腸蠕動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示實(shí)施觀察組的床旁超聲檢查,在達(dá)到胃腸道功能衰竭的臨界值時(shí)即可進(jìn)行診斷,從而獲得早期干預(yù)治療,而已臨床癥狀為標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)照組往往在病情相對(duì)嚴(yán)重時(shí)才診斷為胃腸道功能衰竭,采取相關(guān)干預(yù)措施。另外比較兩組AGI Ⅲ級(jí)發(fā)生率及28 d 死亡率發(fā)現(xiàn),觀察組AGI Ⅲ級(jí)發(fā)生率和28 d 死亡率均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示實(shí)施觀察組的床旁超聲檢查,對(duì)降低AGI Ⅲ級(jí)發(fā)生率和減低患者死亡率有重要意義。最后比較兩組ICU 住院時(shí)間及腸道功能恢復(fù)時(shí)間(喂養(yǎng)耐受)發(fā)現(xiàn),觀察組ICU 住院時(shí)間及腸道功能恢復(fù)時(shí)間(喂養(yǎng)耐受)均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示針對(duì)ICU 治療患者,實(shí)施觀察組的床旁超聲檢查,對(duì)縮短住院時(shí)間,促進(jìn)胃腸道功能早期恢復(fù)有重要意義。

        在AGI Ⅲ級(jí)的評(píng)估中,下消化道麻痹和腸管擴(kuò)張的診斷至關(guān)重要。下消化道麻痹指腸蠕動(dòng)功能受損,導(dǎo)致糞便不能排出體外,臨床癥狀包括至少3 d 肛門(mén)停止排便,腸鳴音存在或消失,同時(shí)需排除機(jī)械性腸梗阻;此診斷依賴(lài)臨床醫(yī)生的判斷及癥狀觀察時(shí)間。腸管擴(kuò)張指在腹部X 線平片或CT 上測(cè)得小腸直徑>3 cm,結(jié)腸直徑>6 cm(盲腸直徑>9 cm)即可診斷;而對(duì)于危重癥患者來(lái)說(shuō)完善腹部X 線平片或CT具有不小的困難[6-9]。床旁超聲能夠即刻判斷腸道蠕動(dòng)和腸管擴(kuò)張程度,并能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)[10],及時(shí)判斷目前腸道衰竭程度[11],以及對(duì)治療及時(shí)做出調(diào)整,對(duì)腸道衰竭患者真正做到早期診斷[12-15]。

        綜上所述,針對(duì)ICU 入組患者,實(shí)施床旁超聲檢查,能早期了解患者胃腸道功能,降低AGI Ⅲ級(jí)發(fā)生率,降低死亡率,縮短住院時(shí)間,并對(duì)促進(jìn)患者胃腸道功能早期恢復(fù)有重要價(jià)值。

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