張義嬌 李艷云 陳碧琦

1.湖北省荊州市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北荊州 434100；2.湖北省宜都市婦幼保健院婦產(chǎn)科，湖北宜都 443300

盆底臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）主要是指在盆底支持組織薄弱的前提下，盆腔器官出現(xiàn)下降移位，導(dǎo)致各個(gè)器官功能和位置發(fā)生異常[1]。其中子宮脫垂作為臨床主要癥狀，其常伴有直腸或膀胱膨出等表現(xiàn)，在中老年人群有著較高的發(fā)病率。以往針對(duì)子宮脫垂實(shí)施的經(jīng)陰道子宮切除術(shù)雖然效果確切，但在治療過程中容易發(fā)生陰道彎隆膨出，尤其是一些重度子宮脫垂患者，發(fā)生率更高且復(fù)發(fā)情況也明顯更多，整體使用效果欠佳[2]。隨著當(dāng)前產(chǎn)科技術(shù)和醫(yī)學(xué)理念的不斷進(jìn)步，當(dāng)前手術(shù)治療方法眾多，如腹腔鏡手術(shù)、后路懸吊術(shù)、盆底重建術(shù)等等，為患者提供了多種選擇，同時(shí)解決了患者切除子宮的顧慮[3-4]。盡管治療方式眾多，但臨床報(bào)道后期疼痛、排異、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥層出不窮[5]，因此選擇更為安全、科學(xué)有效的治療方法極為重要?；诖耍狙芯窟x取140 例子宮脫垂患者作為研究對(duì)象，采用不同術(shù)式進(jìn)行治療，比較其臨床效果，以便為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019 年6 月至2021 年6 月湖北省荊州市第三人民醫(yī)院收治的140 例子宮脫垂患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組70 例。觀察組年齡35～68 歲，平均（50.85±8.52）歲；孕次1～4 次，平均（3.05±1.12）次；絕經(jīng)者35 例；Ⅱ度子宮脫垂30 例，Ⅲ度子宮脫垂40 例。對(duì)照組年齡35～70 歲，平均（50.11±9.15）歲；孕次1～5 次，平均（3.06±1.30）次；絕經(jīng)者38 例；Ⅱ度子宮脫垂25 例，Ⅲ度子宮脫垂45 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)臨床確診為子宮脫垂[6]；②符合盆腔臟器脫垂定量檢查分度（pelvic organ prolapse quantification，POP-Q）診斷為Ⅱ～Ⅲ度子宮脫垂者[7]；③臨床資料完整；④符合手術(shù)指征，配合隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺腦功能障礙，存在絕對(duì)手術(shù)禁忌；②具有其他生殖道疾病或?qū)m頸疾?。虎劬哂芯裾系K；④合并有其他需要同時(shí)進(jìn)行治療的婦科疾病；⑤具有結(jié)締組織疾病和泌尿系統(tǒng)感染。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（2021012）。

1.2 方法

對(duì)照組行盆底重建術(shù)（pelvic floor reconstruction，PFR），患者采取全麻或者硬膜外麻醉，保持膀胱截石位。如果患者同時(shí)具有壓力性尿失禁，則在手術(shù)實(shí)施過程中采用改良型經(jīng)閉孔尿道中段懸吊帶術(shù)。手術(shù)結(jié)束后在患者陰道內(nèi)放置相應(yīng)的碘伏紗布，48 h 后取出?；颊咝枰糁? d 的導(dǎo)尿管，等到導(dǎo)尿管拔除還需要對(duì)患者殘余尿量進(jìn)行檢測，如果在100 ml 以下，則患者可以出院。

觀察組采取經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)（vaginal sacrospinous ligament fixation，SSLF），患者采取硬膜下聯(lián)合腰椎麻醉，保持膀胱截石位，并且注重雙腿過度屈曲外展，確?；颊咄尾磕軌蚋叱龌颊呤中g(shù)臺(tái)邊緣大約10 cm，對(duì)患者實(shí)施常規(guī)無菌消毒，之后在患者陰道后壁直腸旁與盆壁間的黏膜注入200 ml 的生理鹽水，間歇進(jìn)行充分分離，之后切開患者陰道黏膜，將盆壁間隙和直腸進(jìn)行分離，之后向左推開直腸，將骶棘韌帶和坐骨棘充分暴露出來，同時(shí)對(duì)將陰道穹窿殘端利用不吸收縫合線進(jìn)行縫合，并且將其固定在坐骨棘內(nèi)側(cè)骶棘韌帶上。之后還需要利用可吸收縫合線對(duì)陰道壁的切口進(jìn)行縫合。手術(shù)結(jié)束后給予患者血象檢查、陰部護(hù)理以及抗感染治療[2]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間以及自主排尿時(shí)間。②術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月評(píng)估患者生活質(zhì)量。采用盆底功能障礙問卷-20（pelvic floor distress inventory short form 20，PFDI-20）及盆底障礙影響簡易問卷-7（pelvic floor impact questionnaire-short form 7，PFIQ-7）評(píng)估患者生活質(zhì)量。其中PFDI-20，主要包括盆底困擾、結(jié)直腸肛門困擾以及排尿困擾三大項(xiàng)目，總分0～300 分，分值越低代表盆底功能越好；PFIQ-7 則對(duì)膀胱、腸道、陰道3 方面的影響程度進(jìn)行評(píng)測，1 分為輕，2 分為中，3分為重，共計(jì)7 個(gè)問題，總分3～21 分，分值越低表示盆底功能越好[8-9]。③所有患者隨訪3 個(gè)月，記錄并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。并發(fā)癥包括大腿和臀部疼痛、便秘、新發(fā)尿失禁、性交疼痛。復(fù)發(fā)情況包括再次出現(xiàn)脫垂或者是自覺癥狀，并伴有陰道前壁或者后壁的膨出。④療效判定。術(shù)后3 個(gè)月根據(jù)患者臨床癥狀評(píng)價(jià)臨床療效[10]。治愈：患者未出現(xiàn)陰道膨出，癥狀體征改善明顯或消失；顯效：患者體征癥狀和陰道膨出程度都有所改善，但仍存在較輕臨床癥狀；無效：患者體征癥狀為改善甚至出現(xiàn)進(jìn)行性加重?？傆行?（治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、自主排尿時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（）

2.2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量的比較

治療前，兩組患者PFDI-20、PFIQ-7 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者PFDI-20、PFIQ-7 評(píng)分均低于治療前，且觀察組PFDI-20、PFIQ-7 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后PFDI-20、PFIQ-7 評(píng)分的比較（分，）

表2 兩組患者治療前后PFDI-20、PFIQ-7 評(píng)分的比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；PFDI-20：盆底功能障礙問卷-20；PFIQ-7：盆底障礙影響簡易問卷-7

2.3 兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況的比較

所有患者均得到隨訪，無脫落病例。兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率及復(fù)發(fā)率的比較[n（%）]

2.4 兩組患者治療總有效率的比較

觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者治療總有效率的比較[n（%）]

3 討論

子宮脫垂危險(xiǎn)因素眾多，如絕經(jīng)、陰道分娩、肌肉神經(jīng)組織和筋膜韌帶長期負(fù)重?fù)p傷等[11]。陰道分娩因素是指患者維持子宮正常解剖位置的肛提肌和深淺筋膜損傷，盆底組織張力恢復(fù)不佳，導(dǎo)致子宮大幅度下移[12]。絕經(jīng)因素是指患者雌激素降低，盆底組織因?yàn)槲s退化而變得單薄，因此出現(xiàn)子宮下移。其他因素也會(huì)導(dǎo)致患者盆腔支持組織薄弱，腹腔內(nèi)有著更高的壓力，在子宮上發(fā)揮作用促使子宮下移。子宮脫垂患者長期脫垂情況下器官表面會(huì)出現(xiàn)表面慢性磨損性損傷，進(jìn)而誘發(fā)黏膜破潰以及感染，對(duì)患者生活質(zhì)量和身心健康具有嚴(yán)重影響[13-14]。女性盆底結(jié)構(gòu)在整體解剖學(xué)上，其是由陰道支持軸、腔室理論以及整體理論三個(gè)水平所形成的一種解剖功能整體，因此針對(duì)子宮脫垂的治療，需要加強(qiáng)患者對(duì)中盆腔以及前盆腔的支持力量，盡可能恢復(fù)患者解剖結(jié)構(gòu)，讓盆底支撐得到顯著加強(qiáng)。

盆底重建術(shù)作為近些年來子宮脫垂治療常用術(shù)式，該術(shù)式具有組織相容能力明顯以及良好抗感染的優(yōu)勢，對(duì)盆底組織能夠給予額外的支持，讓患者盆底解剖結(jié)構(gòu)盡可能恢復(fù)[15]。雖然該治療方法效果確切，但臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)，盆底重建術(shù)實(shí)施過程中一些大面積網(wǎng)片的種植，容易引起其他并發(fā)癥，干擾整體治療效果，例如會(huì)陰疼痛、網(wǎng)片暴露、性生活影響、陰道排液以及出血等[16]，都對(duì)患者的身心健康造成了二次影響，因此尋找一種安全有效且不容易復(fù)發(fā)的治療方法尤為關(guān)鍵。而經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)則是一種能夠?qū)ε璧兹毕葑龀鲇行е委煹姆椒?，其主要是指在骶棘韌帶上來縫合并且固定宮骶韌帶，從而幫助患者的陰道或子宮端提升到坐骨棘水平及以上。主要機(jī)理是從陰道后壁入路，借助不可吸收線縫合后的拉伸作用將陰道殘端的水平線進(jìn)行提升，拉到正常解剖位置[17]。該術(shù)式更有利于患者恢復(fù)正常的盆底結(jié)構(gòu)，并且尤其是一些年齡比較年輕的子宮脫垂婦女，其能臨床癥狀的消除作用更加明顯，讓患者性生活質(zhì)量得到顯著提高[18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、自主排尿時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)在醫(yī)療成本上具有顯著優(yōu)勢，造成的創(chuàng)傷和患者恢復(fù)時(shí)間更短，更容易被患者所接受。分析原因主要是因?yàn)榕璧字亟ㄐg(shù)在實(shí)施過程中需要讓患者進(jìn)行5 d 的導(dǎo)尿管留置，因此平均手術(shù)時(shí)間較長。并且經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)整體手術(shù)操作比較簡便，用時(shí)比較短。其次，本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者PFDI-20、PFIQ-7 評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后PFDI-20、PFIQ-7 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)更有利于恢復(fù)患者盆底功能、排尿功能。分析原因是經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)主要是在于通過對(duì)陰道后壁的入路，利用不可吸收線來完成對(duì)陰道殘端的縫合，主要是發(fā)揮拉伸作用來提升陰道殘端的水平，從而恢復(fù)解剖位置生理作用，對(duì)各項(xiàng)功能的改善更加明顯[19]。另外，經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)在發(fā)揮出良好療效的同時(shí)，其還有著并發(fā)癥發(fā)生率低、安全性高的優(yōu)勢。首先其對(duì)陰道的正常軸向不進(jìn)行改變，能夠保留患者正常性生活功能，維持術(shù)后生理健康，其次造成的局部創(chuàng)傷也比較小，發(fā)揮出的拉伸作用比較持久，有利于患者避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥[20-21]。該術(shù)式優(yōu)勢眾多，但其也具有一定的應(yīng)用局限性，即該手術(shù)對(duì)操作者的技巧要求比較高，并且術(shù)后由于輸尿管牽拉和解剖位置改變會(huì)引起患者腰部輕微不適，因此臨床可根據(jù)患者身體素質(zhì)、年齡、病情來選擇個(gè)體化手術(shù)方式。

綜上所述，針對(duì)子宮脫垂患者，盆底重建術(shù)和經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)都是較為重要的治療術(shù)式，但經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)治療子宮脫垂患者可發(fā)揮確切療效，縮短手術(shù)、住院及自主排尿時(shí)間，提升生活質(zhì)量，且遠(yuǎn)期效果較好，值得臨床參考運(yùn)用。