馬云霞 陳何偉 武曉麗

我院開(kāi)展不同入路胸腺切除手術(shù)多年，積累了大量的病例資料。重癥肌無(wú)力(MG)是一種累及神經(jīng)肌肉接頭的免疫性疾病，以骨骼肌易疲勞、肌力下降為典型表現(xiàn)[1]。MG發(fā)病大多與胸腺異常有關(guān)，經(jīng)劍突下胸腔鏡胸腺切除術(shù)是一種新的微創(chuàng)手術(shù)方式[2]，胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)因創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快已成為胸腺疾病和MG手術(shù)治療的主要方法之一[3]。劍突下入路經(jīng)胸腔鏡胸腺切除術(shù)是胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的又一次創(chuàng)新，真正體現(xiàn)了微創(chuàng)胸外科的優(yōu)勢(shì)[4]。但由于手術(shù)方式需要較高的技術(shù)性,使得護(hù)理配合較傳統(tǒng)手術(shù)更為重要。本文以劍突下入路經(jīng)胸腔鏡胸腺切除為例，介紹該手術(shù)的護(hù)理方法及護(hù)理體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年1月至2019年3月重癥肌無(wú)力科胸腺組實(shí)施的經(jīng)劍突下入路行胸腔鏡胸腺切除術(shù)MG患者60例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例。試驗(yàn)組患者男14例，女16例；年齡18～63歲，平均(40±23)歲；ASAⅠ～Ⅲ級(jí)；體重(65.6±15.4)kg；身高(162.6±14.9)cm。對(duì)照組患者ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，男14例，女16例；年齡18～63歲，平均(41±22)歲；體重(64.9±15.2)kg；身高(163.1±15.0)cm。2組患者體重指數(shù)(BMI)均位于17.1～23.9 kg/m2的正常區(qū)間。本研究醫(yī)院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)，2組一般資料具有均衡性。

1.2 手術(shù)方法 劍突下入路胸腔鏡胸腺切除手術(shù)均為單腔氣管插管全身麻醉,該術(shù)式不需要插雙腔氣管導(dǎo)管，無(wú)需單肺通氣[5]。采取仰臥位雙下肢呈人字形分開(kāi)[6]，分別于劍突下位置用12 mm戳卡建立觀察孔，及雙側(cè)肋骨下緣鎖骨中線處放置5 mm戳卡建立操作孔，術(shù)中站立于患者會(huì)陰側(cè)正中，助手站立與患者右側(cè)舉鏡子[7]。應(yīng)用CO2人工氣胸輔助暴露術(shù)野(壓力8～12 mm Hg)。超聲刀切開(kāi)縱隔胸膜后,緊貼胸骨后切除心包旁、膈肌上、雙側(cè)膈神經(jīng)至無(wú)名靜脈之間的前縱隔脂肪。辨識(shí)無(wú)名靜脈、胸腺靜脈和膈神經(jīng),后切除胸腺[8]。切下的胸腺裝入標(biāo)本袋中取出，一般情況下不需放置引流管。術(shù)畢，帶氣管道管回病房，待滿足拔管條件后再將氣管導(dǎo)管拔除。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理方法。試驗(yàn)組給予系統(tǒng)護(hù)理支持：(1)術(shù)前訪視：包括年齡、體質(zhì)、藥敏試驗(yàn)、皮膚準(zhǔn)備、交叉配血，女性是否在月經(jīng)期。囑托術(shù)前禁食水，取下假牙，避免佩戴首飾、手表等物品，使用安慰性、鼓勵(lì)性語(yǔ)言對(duì)患者安慰。術(shù)前1 d(T0)利用焦慮自評(píng)量表(SAS)對(duì)60例患者的焦慮狀況進(jìn)行評(píng)定，評(píng)價(jià)患者有沒(méi)有焦慮癥狀及焦慮的程度，并記錄焦慮評(píng)分。(2)心理護(hù)理：患者入室后先進(jìn)行語(yǔ)言安慰，提前進(jìn)行心理干預(yù)。分別記錄患者進(jìn)入手術(shù)室后即刻(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)焦慮評(píng)分。(3)術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備：除常用器械包外,準(zhǔn)備腹腔鏡機(jī),二氧化碳?xì)夤?超聲刀,普通電刀,提前檢查設(shè)備性能是否完好,二氧化碳?xì)夤迚毫κ欠裾＃_保二氧化碳?xì)夤抻袣饪捎谩?4)巡回護(hù)士配合：患者入室后，重癥肌無(wú)力患者一定要小心挪動(dòng)，使用過(guò)床器過(guò)床，防止病人墜床或肢體損傷，給患者蓋好薄被，避免不必要的肢體暴露。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，核對(duì)患者信息無(wú)誤。打開(kāi)空調(diào)將室溫控制到23℃。給患者鋪升溫毯，設(shè)定保暖溫度40℃，打開(kāi)暖風(fēng)給患者保暖。根據(jù)手術(shù)體位需要，在患者骶尾部貼拜耳坦泡沫敷料(壓創(chuàng)貼)防止壓瘡，妥善固定患者。建立靜脈通路，協(xié)助麻醉師快速完成氣管插管，使患者平穩(wěn)度過(guò)麻醉誘導(dǎo)期。用旭特牌醫(yī)用幾丁糖膜(水凝膠護(hù)眼貼)貼敷患者眼外部，給患者提供相對(duì)密閉的潮濕的環(huán)境，預(yù)防暴露性角膜炎。體位擺放，患者麻醉后，采取平臥人字形體位，將患者臀部移至手術(shù)床背板折疊處，將腿板打開(kāi)，雙腿分開(kāi)，雙下肢夾角≥60°，骶尾部皮膚用軟墊保護(hù)，防止神經(jīng)損傷和壓瘡。雙下肢固定牢固，術(shù)中頭高腳低位<30°，保證患者身體下滑。右臂展開(kāi)放置在拖手板上，外展不超過(guò)90°，約束帶固定，左手固定于身體一側(cè)。將胸腔鏡擺放至患者頭側(cè)，連接電源、二氧化碳，大夫完成鋪單后協(xié)助大夫連接腔鏡，超聲刀，電刀，吸引器。調(diào)節(jié)光源及氣胸壓力，二氧化碳?xì)怏w流量從1～2 L/min開(kāi)始，根據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)整，氣胸壓力不宜過(guò)大，充氣速度不宜過(guò)快[9]，維持氣胸壓力在8～12 mm Hg。術(shù)中密切觀察患者病情變化，及時(shí)匯報(bào)患者每小時(shí)尿量。做好手術(shù)器械及敷料的清點(diǎn)，手術(shù)結(jié)束后將光纖，鏡頭妥善放置，腔鏡、二氧化碳?xì)w位。(5)洗手護(hù)士配合：洗手護(hù)士提前30 min洗手上臺(tái)，整理器械，檢查腔鏡器械的完整性，保證器械性能完好，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械。協(xié)助大夫完成消毒鋪單，連接腹腔鏡鏡頭，光源、二氧化碳、超聲刀、電刀。術(shù)中觀察大夫操作進(jìn)度及時(shí)提供大夫所需器械，做到準(zhǔn)確、快速傳遞器械，認(rèn)真主動(dòng)配合手術(shù)。嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)，術(shù)中切下的組織裝袋取出，防止病理組織細(xì)胞切口種植。

1.4 觀察指標(biāo) 焦慮評(píng)分：焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：共20道題目，每4個(gè)選項(xiàng)，1分是無(wú)或很少有癥狀，2分有一小部分時(shí)間有癥狀，3分較多的時(shí)間有癥狀態(tài)，4分絕大部分或全部時(shí)間都有癥狀。20題總分是初分，再乘以1.25得到總值，取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分，以標(biāo)準(zhǔn)分50分為界限，判斷是否有焦慮。0～49分無(wú)焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮,≥70分為重度焦慮。累計(jì)分值越高，代表焦慮程度越嚴(yán)重。(2)平均動(dòng)脈壓和心率：平均動(dòng)脈壓(MAP)=舒張壓+1/3脈壓。正常值70～100 mm Hg。(3)術(shù)中出血量。(4)術(shù)后隨訪：對(duì)兩組患者自主呼吸回復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、疼痛評(píng)分進(jìn)行記錄分析。疼痛評(píng)分根據(jù)視覺(jué)模擬量表(VAS)，0 cm：0分，無(wú)痛，無(wú)任何疼痛感覺(jué)；1～3 cm：1～3分，輕度疼痛；4～6 cm：4～6分，中度疼痛；7～10 cm：7～10分，重度疼痛，疼痛劇烈。(5)護(hù)理質(zhì)量采用自擬調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估， 包括環(huán)境管理、 設(shè)備管理、消毒隔離、手術(shù)流程、 護(hù)理操作等方面，分值 0～20 分，評(píng)分越高則護(hù)理質(zhì)量越好。采集觀察組和對(duì)照組護(hù)理質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)分進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

2.1 2組不同時(shí)間焦慮評(píng)分、MAP、心率水平比較 T0、T1時(shí)患者焦慮評(píng)分、平均動(dòng)脈壓、心率2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T2、T3時(shí)患者的焦慮評(píng)分、平均動(dòng)脈壓、心率均增加(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者T0、T1、T2、T3時(shí)焦慮評(píng)分、平均動(dòng)脈壓、心率比較

2.2 2組出血量、自助呼吸回復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、疼痛評(píng)分進(jìn)行比較 試驗(yàn)組患者術(shù)中出血量少，術(shù)后自主呼吸恢復(fù)快，拔管時(shí)間短，疼痛評(píng)分低，各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 2組出血量、自助呼吸回復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、疼痛評(píng)分比較

2.3 2組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較 試驗(yàn)組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。 見(jiàn)表3。

表3 護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較 n=30，分，

2.4 術(shù)中未發(fā)生器械故障，患者未出現(xiàn)寒戰(zhàn)，未發(fā)生角膜炎，患者未發(fā)生壓瘡。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，胸腺組織均完整切除，術(shù)中神經(jīng)保護(hù)良好，手術(shù)成功率100%。

3 討論

系統(tǒng)護(hù)理支持，就是以患者為中心全方位、多層次的護(hù)理，包括術(shù)前訪視，心理護(hù)理，正確擺放手術(shù)體位，術(shù)中正確使用儀器設(shè)備，手術(shù)室護(hù)理配合，患者圍術(shù)期保護(hù)措施，術(shù)后隨訪。焦慮情緒的存在有時(shí)候會(huì)影響手術(shù)順利實(shí)施,影響治療效果。所以，護(hù)士應(yīng)當(dāng)端莊大方、態(tài)度和藹、言語(yǔ)親切，及時(shí)提供心理疏導(dǎo)，改善患者不良情緒[10]。細(xì)節(jié)護(hù)理模式能夠有效提高手術(shù)室護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及患者滿意度，改善進(jìn)入手術(shù)室患者的心率、血壓波動(dòng)情況[11]。有研究認(rèn)為經(jīng)濟(jì)狀況、害怕手術(shù)疼痛、熟悉手術(shù)流程程度及熟悉醫(yī)院環(huán)境程度是術(shù)前焦慮的影響因素。所以患者入室后，手術(shù)室護(hù)士針對(duì)患者具體情況，通過(guò)通俗易懂的口語(yǔ)化語(yǔ)言，介紹麻醉方法和手術(shù)方法，耐心解答患者疑問(wèn)，同時(shí)給予患者安慰和信心，消除患者緊張、不安、焦慮和恐懼情緒。對(duì)患者實(shí)施人性化護(hù)理,可以明顯改善患者的焦慮情緒[12],改善患者焦慮狀況[13]。使患者的焦慮評(píng)分、平均動(dòng)脈壓、心率能夠大幅度改善，患者的焦慮評(píng)分、平均動(dòng)脈壓、心率逐步下降好轉(zhuǎn)。

因?yàn)橹匕Y肌無(wú)力患者肌肉力量薄弱，運(yùn)動(dòng)能力減弱，一定要小心挪動(dòng)，使用過(guò)床器使患者平穩(wěn)安全的過(guò)床，減輕患者被搬運(yùn)時(shí)的痛苦，能避免在搬運(yùn)過(guò)程中造成不必要的損傷。手術(shù)室護(hù)士要提前檢查設(shè)備性能是否完好,二氧化碳?xì)夤迚毫κ欠裾?，確保術(shù)中器械故障率為零。術(shù)中及時(shí)巡視檢查儀器設(shè)備使用情況，出現(xiàn)故障及時(shí)處理，減少術(shù)中器械故障發(fā)生率，確保手術(shù)安全順利完成。手術(shù)患者各方面的保護(hù)越來(lái)越受到關(guān)切，尤其是貫穿整個(gè)手術(shù)過(guò)程的體溫保護(hù)問(wèn)題。采取充氣毯保溫可預(yù)防低體溫及寒戰(zhàn)的發(fā)生[14], 可以使患者的體溫維持相對(duì)穩(wěn)定[15]，可以降低手術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥，提高患者的舒適度和滿意度，更好的促進(jìn)患者的康復(fù)。

手術(shù)全麻患者常出現(xiàn)眼瞼閉合不全，眼球外露，術(shù)前應(yīng)用抑制腺體分泌藥物也會(huì)導(dǎo)致角膜干燥，眼球外凸。如果術(shù)中眼部護(hù)理不當(dāng),可導(dǎo)致暴露性角膜炎,眼瞼腫脹,結(jié)膜水腫等并發(fā)癥[16]。醫(yī)用水凝膠護(hù)眼貼貼敷,結(jié)合恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施,能有效地預(yù)防全身麻醉術(shù)后暴露性角膜炎的發(fā)生[17]。醫(yī)用幾丁糖膜(水凝膠護(hù)眼貼)高分子凝膠層能夠有效的濕潤(rùn)眼部，避免眼部干燥。貼敷患者眼外部，對(duì)眼部起到物理隔離、遮蓋作用，濕潤(rùn)眼角膜，能更有效保護(hù)雙眼,有效的避免手術(shù)中各種因素引起的眼角膜,眼結(jié)膜損傷，預(yù)防眼部并發(fā)癥的發(fā)生。壓瘡是局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，引起血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血缺氧導(dǎo)致局部組織潰爛、壞死。及時(shí)對(duì)患者使用泡沫敷料(壓創(chuàng)貼)防止壓瘡，效果很好。應(yīng)用壓瘡貼是術(shù)中預(yù)防壓瘡發(fā)生的一種好方法。圍術(shù)期加強(qiáng)護(hù)理,能有效降低壓瘡發(fā)生率[18]，并能提高患者滿意度。

胸腔鏡手術(shù)使用現(xiàn)代攝像技術(shù)和高科技手術(shù)器械裝備，在胸壁套管或微小切口下完成胸內(nèi)復(fù)雜手術(shù)的微創(chuàng)胸外科新技術(shù)， 器械護(hù)士必須手疾眼快地配合手術(shù)，醫(yī)生之間要全神貫注、緊密合作，以減少手術(shù)創(chuàng)傷[19]。減少術(shù)中出血，減少術(shù)中輸血情況。減少神經(jīng)損傷，保證胸腺組織完整切除，減少中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率，提高手術(shù)成功率。CO2人工氣胸對(duì)劍突下入路胸腔鏡胸腺切除術(shù)患者的血?dú)?、肺?nèi)分流率、氣道峰壓、氣道平均壓及肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，有明顯影響[20]。CO2人工氣胸壓力越大影響越大[21]。巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)醫(yī)生需要及時(shí)調(diào)整氣胸壓力，以免造成氣壓傷，確保手術(shù)患者安全。系統(tǒng)化護(hù)理支持使手術(shù)室環(huán)境管理、設(shè)備管理、消毒隔離、手術(shù)流程、護(hù)理操作評(píng)分均顯著高于對(duì)照護(hù)理組。