田霞 李寧 張鑫

不孕癥主要是指性生活正常，且未避孕12個月仍未受孕， 排卵障礙、輸卵管異常、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥等均可引起不孕癥[1,2]。不孕癥的存在，不僅會影響患者的身體健康，還讓患者難以實現(xiàn)生育夢。因此，針對不孕癥患者，需采取有效的治療措施，以改善其妊娠情況[3]。近年來，隨著婦科內(nèi)鏡技術(shù)的進一步發(fā)展，腹腔鏡、宮腔鏡在不孕癥的治療中發(fā)揮了重要作用。但以往的治療方案多以單一腹腔鏡手術(shù)為主，雖然腹腔鏡手術(shù)能獲得一定的治療效果，但整體療效還有待提升[4,5]。在臨床不斷探索、實踐下發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)能進一步觀察患者的腹腔、盆腔、宮腔情況，使手術(shù)治療更為精準，有助于提高療效。而本次研究為了進一步研究宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療不孕癥的療效及對妊娠結(jié)局的影響，對2019年4月至2020年4月本院婦產(chǎn)科接收的100例不孕癥患者進行了臨床分析。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2020年4月本院婦產(chǎn)科接受的100例不孕癥患者作為此次研究對象，并根據(jù)手術(shù)方式將其分為常規(guī)組和研究組，每組50例。常規(guī)組：年齡23～44歲，平均年齡(31.25±5.74)歲；不孕時間1～12年，平均時間(5.03±2.11)年；體重指數(shù)19～24 kg/m2，平均(22.05±1.29)kg/m2。研究組：年齡22～43歲，平均年齡(31.06±5.67)歲；不孕時間1～10年，平均時間(4.97±2.06)年；體重指數(shù)19～23 kg/m2，平均(21.95±1.24)kg/m2。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已經(jīng)獲得院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①術(shù)前診斷為子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、盆腔黏連、輸卵管性不孕癥等導(dǎo)致不孕的疾病者；②性生活正常，且男方生育能力正常者；③具備宮、腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥者；④患者及其家屬對此次研究均知情，且已簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①合并嚴重肝功能異常者；②合并甲狀腺疾病或自身免疫性疾病者；③卵巢功能減退、卵巢早衰或多囊卵巢綜合征者；④存在嚴重精神疾病或認知障礙者。

1.3 方法

1.3.1 研究組：完善術(shù)前檢查與準備，麻醉成功后，患者取平臥膀胱截石位，頭低腳高傾斜30°，用0.5%碘伏常規(guī)消毒腹壁、外陰及陰道皮膚粘膜，鋪無菌巾。于臍部正中作一長約1 cm縱切口，氣腹針穿刺充氣建立氣腹，維持氣腹壓12 mm Hg，置入直徑1 cm Trocar放入鏡體，腹腔鏡監(jiān)護下分別于左右髂臍連線外1/3處作一直徑約0.5 cm操作孔并置入Trocar。腹腔鏡下全面探查子宮、輸卵管、卵巢、腹膜及腹腔臟器情況。同時進行宮腔鏡檢查，具體步驟：置入陰道窺器后，宮頸鉗鉗夾宮頸，金屬擴宮棒由小到大依次擴張宮頸至7號半，排出宮腔鏡及連接水管內(nèi)氣泡，置入宮腔鏡，維持膨?qū)m壓在100～150 mm Hg，依次檢查宮頸管、宮腔各壁和輸卵管開口部，并于腹腔鏡監(jiān)護下處理宮腔病變。診斷為盆腔粘連者行粘連松解術(shù)；診斷為子宮內(nèi)膜內(nèi)異癥者行病灶清除術(shù)；診斷為子宮肌瘤者行子宮肌瘤剝除術(shù)；診斷為宮腔粘連者行粘連分離術(shù)；診斷為子宮內(nèi)膜息肉者行息肉切除術(shù)或刮除術(shù)；診斷為黏膜下子宮肌瘤者行肌瘤摘除術(shù)或電切術(shù)。最后，所有患者均在宮腔內(nèi)置入雙腔導(dǎo)尿管并推注亞甲藍稀釋液，加壓通液，行雙側(cè)輸卵管插管通液術(shù)疏通雙側(cè)輸卵管。根據(jù)輸卵管通暢情況行輸卵管粘連松解術(shù)、輸卵管修復(fù)整形術(shù)、輸卵管傘端造口術(shù)等。術(shù)畢，大量0.9%氯化鈉液沖洗腹腔直至清亮，吸凈殘留液體并注入防粘連沖洗液，排出氣體、關(guān)腹。

1.3.2 常規(guī)組：僅在腹腔鏡輔助下進行探查與手術(shù)，其余手術(shù)操作同上。

1.4 觀察指標 (1)記錄2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間，并進行對比。(2)對患者進行1年隨訪，觀察其自然妊娠、宮內(nèi)妊娠、異位妊娠等妊娠情況；同時，觀察其足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)等妊娠結(jié)局情況。

2 結(jié)果

2.1 2組的各項手術(shù)指標比較 2組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而研究組的術(shù)中出血量少于常規(guī)組，住院時間短于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 2組各項手術(shù)指標比較

2.2 2組妊娠情況比較 隨訪1年發(fā)現(xiàn)，研究組的自然妊娠率、宮內(nèi)妊娠率均高于常規(guī)組，其異位妊娠率低于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 2組妊娠情況比較 n=50,例(%)

2.3 2組妊娠結(jié)局比較 隨訪1年發(fā)現(xiàn)，研究組的足月產(chǎn)率高于常規(guī)組，其早產(chǎn)率、流產(chǎn)率低于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 2組妊娠結(jié)局比較 例(%)

3 討論

近年來，隨著女性生活、工作壓力的增加以及流產(chǎn)數(shù)量的增多，不孕癥的發(fā)生率呈逐年上升趨勢[6,7]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，85%的夫婦在未采取任何避孕措施下能在一年內(nèi)獲得妊娠，15%可能存在不孕癥，且不孕狀態(tài)可能為暫時的生育延后或永久性不孕[8]。不孕癥的病因、發(fā)病機制較為復(fù)雜，現(xiàn)階段尚無統(tǒng)一定論。但多數(shù)醫(yī)者認為，女性不孕癥的病因包括子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、盆腔粘連、輸卵管阻塞等[9,10]。

近年來，隨著腹腔鏡、宮腔鏡技術(shù)的進一步發(fā)展，給不孕癥的診斷和治療工作帶來新的方向。然而，在實施治療時，多采用單一腹腔鏡進行手術(shù)，但僅在腹腔鏡下開展手術(shù)，術(shù)者能觀察到的盆腔、輸卵管等情況有限[11,12]。對此，有醫(yī)學(xué)者將腹、宮腔鏡聯(lián)合應(yīng)用，以進一步觀察患者的腹腔、盆腔情況。由于腹腔鏡、宮腔鏡的聯(lián)合應(yīng)用，對術(shù)者的操作水平要求相對較高，使得多數(shù)醫(yī)學(xué)者認為聯(lián)合應(yīng)用會延長手術(shù)時間[13]。然而，常規(guī)組和研究組的手術(shù)時間相當，對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，研究組的術(shù)中出血量少于常規(guī)組，住院時間短于常規(guī)組(P<0.05)。該結(jié)果提示，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療不孕癥相關(guān)疾病不會延長手術(shù)時間，且能有效減少術(shù)中出血量，縮短住院時間。究其原因：腹腔鏡和宮腔鏡聯(lián)合，不僅能全面探查患者的子宮內(nèi)膜異位、盆腔粘連等情況，還能在宮腔鏡下觀察患者的宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜厚度、宮腔是否粘連、有無贅生物、輸卵管子宮腔開口等[14,15]。通過全面掌握患者的信息后并采取針對性的治療措施，能確保手術(shù)操作的精準進行，雖然雙鏡操作的時間可能會延長，但快速的全面探查能有效縮短探查所需時間，故宮腹腔鏡聯(lián)合不會延長手術(shù)時間。同時，在宮腹腔鏡下進行手術(shù)，能準確掌握患者的盆腔、宮腔解剖結(jié)構(gòu)，能有效保證手術(shù)操作精準，減少對周圍組織的損傷，進而減少術(shù)中出血量；且通過雙鏡探查后實施精準治療，能使患者的病情得到有效控制，且操作精準避免對周圍組織的損傷，能促進患者的術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間。

針對于不孕癥的患者，術(shù)后妊娠情況以及妊娠結(jié)局是反映手術(shù)治療效果的重要指標。在本次研究中觀察發(fā)現(xiàn)，隨訪1年發(fā)現(xiàn)，研究組的自然妊娠率、宮內(nèi)妊娠率均高于常規(guī)組，其異位妊娠率低于常規(guī)組(P<0.05)；同時，研究組的足月產(chǎn)率高于常規(guī)組，其早產(chǎn)率、流產(chǎn)率低于常規(guī)組(P<0.05)。該結(jié)果提示，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療能有效提高患者1年的妊娠率，并改善妊娠結(jié)局。主要是因為，單一腹腔鏡手術(shù)的探查存在一定局限性，使術(shù)者在術(shù)中獲得的指導(dǎo)信息不全面，導(dǎo)致部分患者的治療效果欠佳，進而影響術(shù)后妊娠。然而，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，能快速、全面地探查患者的腹腔、宮腔情況，進而準確判斷患者的病情，實施精準治療。同時，雙鏡聯(lián)合能為術(shù)者提供更為清晰的術(shù)野，避免操作不當而損傷宮腔，為患者術(shù)后妊娠提供良好的條件[16]。當引起不孕癥的疾病得到有效治愈時，則能讓患者宮腔、卵巢和輸卵管功能改善，不僅能提高妊娠率，還能為妊娠后胚胎著床提供良好的環(huán)境，使其妊娠結(jié)局得到有效地改善。

綜上所述，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療不孕癥，不僅不會延長手術(shù)時間，還能縮短住院時間，減少術(shù)中出血量，提高自然妊娠率，改善妊娠結(jié)局。