高麗紅 張敬如 張晶 王亞男 張國華

近年來，越來越多的育齡女性應(yīng)用促排卵藥物及輔助生殖技術(shù)受孕，這也使得多胎妊娠的發(fā)生率明顯增高。雙胎妊娠根據(jù)合子性(卵性)的不同可以分為雙卵雙胎和單卵雙胎，而根據(jù)其絨毛膜性質(zhì)的不同可以分為雙絨毛膜性雙胎、單絨毛膜性雙胎。其中絨毛膜性對雙胎預(yù)后的影響比合子性更大；在相關(guān)的研究結(jié)果中已證明：雙胎妊娠的孕產(chǎn)婦在妊娠并發(fā)癥方面以及胎兒不良結(jié)局方面的發(fā)生率均高于單胎妊娠，且不同的絨毛膜性對母兒也會有不同的影響[1，2]。為進(jìn)一步探討兩種絨毛膜性質(zhì)對雙胎孕婦妊娠結(jié)局影響，為產(chǎn)前咨詢、保健和臨床處理提供參考，收集我院2016年1～12月收治的507例雙胎患者進(jìn)行回顧性分析。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2016 年 1～12 月在石家莊市第四醫(yī)院分娩的初產(chǎn)婦且為雙胎妊娠546例。根據(jù)早孕期超聲、產(chǎn)后肉眼觀察及胎盤胎膜病理檢查確認(rèn)絨毛膜性質(zhì)，其中排除單絨單羊雙胎患者14例，絨毛膜性質(zhì)不明確者21例，資料不全者4例，最終入選數(shù)據(jù)完整且絨毛膜性質(zhì)明確的507例，按照絨毛膜性質(zhì)分為單絨雙羊組及雙絨雙羊組，均未合并急性外科疾病或嚴(yán)重內(nèi)科疾患。單絨雙羊組患者112例(22.09%)，年齡19～42歲，平均年齡(28.47±4.51)歲；雙絨雙羊患者395例(77.91%)，年齡20～44歲，平均年齡(29.3±4.2)歲。2組孕婦年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 相關(guān)指標(biāo)評判標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 孕周：不管末次月經(jīng)明確與否，均用孕早期NT超聲提示頂臀徑長，計算核實孕周。

1.2.2 絨毛膜性：根據(jù)6～14周超聲界定絨毛膜性質(zhì)，孕6～9周，可通過孕囊數(shù)目判斷絨毛膜性；10～14周可以通過雙胎間的羊膜與胎盤交界的形態(tài)判斷絨毛膜性，其中單絨毛膜性雙胎羊膜分隔與胎盤呈“T”征，而雙絨毛膜性雙胎胎盤融合處表現(xiàn)為“γ”征，且均在分娩后經(jīng)胎盤檢查證實(胎盤血管造影)。

1.2.3 孕產(chǎn)婦并發(fā)癥：妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎膜早破、胎兒生長受限均依據(jù)第9版婦產(chǎn)科教科書標(biāo)準(zhǔn)診治。

1.3 研究方法 分別收集2組雙胎孕婦的孕產(chǎn)期臨床資料，比較2組孕產(chǎn)婦在受孕方式、并發(fā)癥以及分娩方式、分娩孕周的不同，分析不同絨毛膜性與孕婦妊娠結(jié)局的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 2組雙胎患者在受孕方式比較 單絨雙羊組患者自然受孕的方式明顯高于其他受孕方式(P<0.05)。見表1。

表1 2組受孕方式比較 例(%)

2.2 2組雙胎患者并發(fā)癥比較 雙胎輸血是單絨雙羊組雙胎特有并發(fā)癥，除去雙胎輸血組5例，對剩余70例單絨雙羊組孕產(chǎn)婦及206例雙絨雙羊組孕產(chǎn)婦比較，胎兒生長受限的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥比較 例(%)

2.3 2組患者母兒結(jié)局比較 2組之間分娩方式(順娩、剖宮產(chǎn)娩、順+剖宮產(chǎn)娩)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，胎兒丟失發(fā)生率和早產(chǎn)發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3、4。

表3 不同絨毛膜性母兒結(jié)局比較 例(%)

表4 不同絨毛膜性分娩孕周比較 例(%)

3 討論

3.1 單絨毛膜性雙胎妊娠的發(fā)生率 近年來隨著促排卵受孕的增多以及輔助生殖技術(shù)的廣泛開展，多胎妊娠的發(fā)生率明顯增高。而多胎妊娠以雙胎妊娠為多見，對母兒的影響也越來越多的引起關(guān)注，強(qiáng)化認(rèn)識不同絨毛膜性雙胎之間的差異對臨床醫(yī)師早期預(yù)測及治療雙胎患者的不良并發(fā)癥及結(jié)局提供了參考[3,4]。 相關(guān)學(xué)者報道，雙胎妊娠中單絨雙胎占雙胎妊娠的 20%～30%[3-5]。本組資料顯示，單絨雙胎發(fā)生率為22.09%，與上述相關(guān)文獻(xiàn)報道相符。

3.2 單絨毛膜性雙胎妊娠終止妊娠的時機(jī) 本研究發(fā)現(xiàn)，3例雙胎妊娠女性在35周后發(fā)生胎死宮內(nèi)，包括1例單絨毛膜雙羊膜囊及2例雙絨毛膜雙羊膜囊。早產(chǎn)，尤其是 32 周以前的早產(chǎn)可引起母兒的多種不良結(jié)局。雙胎妊娠的預(yù)后取決于絨毛膜性，不同的絨毛膜性質(zhì)對整個孕期的管理、母兒的預(yù)后以及終止妊娠的時機(jī)和方式均具有指導(dǎo)意義。單絨毛膜性雙胎可能出現(xiàn)較多且較嚴(yán)重的并發(fā)癥，圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率均增加，故終止妊娠的孕周較雙絨毛膜雙胎相對小，更易于發(fā)生早產(chǎn)。無并發(fā)癥及合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎分娩孕周一般為35～37周，建議單絨毛膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周為孕32～34周，也可以根據(jù)母胎情況適當(dāng)延遲，建議無并發(fā)癥及合并癥的雙絨毛膜雙胎，可至孕38周時再考慮分娩[1]。我們的研究中，單絨雙羊組早產(chǎn)發(fā)生率明顯高于雙絨雙羊組(53.67%)，由此可以推測不同的絨毛膜性是雙胎妊娠發(fā)生早產(chǎn)的一個獨立危險因素。本研究中雙胎妊娠患者分娩孕周集中在35～36+6周，新生兒結(jié)局良好，且這與我們規(guī)范化建立雙胎門診、規(guī)范化雙胎妊娠的診療、專業(yè)化胎兒醫(yī)學(xué)團(tuán)隊的培養(yǎng)都密切相關(guān)。

3.3 不同絨毛膜性雙胎分娩方式的差異 曾有研究顯示，單絨毛膜性雙胎妊娠經(jīng)陰道分娩者居多，而雙絨毛膜性雙胎妊娠經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩者顯著升高[6，7]。本文資料顯示：112例單絨雙羊組與395例雙絨雙羊組分娩方式無差異(P>0.05)。關(guān)于雙胎妊娠分娩方式的選擇，可借助超聲隨時評估胎位情況；與產(chǎn)婦及家屬充分溝通，告知陰道分娩成功率以及產(chǎn)程中出現(xiàn)各種異常情況時的緊急處理預(yù)案；最后，分娩時需要配備經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士以及兒科醫(yī)生，第一胎兒娩出后助手應(yīng)在腹部固定第二胎兒胎位為縱產(chǎn)式，必要時可通過床旁超聲確定第二胎兒胎位[3，8]。

3.4 雙胎妊娠不同絨毛膜性對母兒結(jié)局的影響 已有研究顯示，雙胎妊娠孕產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥和圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的風(fēng)險較單胎明顯增加[4]。研究顯示，不同絨毛膜性質(zhì)的雙胎妊娠，其中單絨毛膜性質(zhì)的雙胎早產(chǎn)的發(fā)生率稍高，在校正了孕產(chǎn)婦年齡、孕產(chǎn)次等多項影響因素后并無差異，同時指出不同絨毛膜性質(zhì)的雙胎妊娠在常見的產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率上均無差異[2，9]。另有研究發(fā)現(xiàn)：早產(chǎn)在單絨毛膜雙胎中的發(fā)生率更高(P=0.004)[5，10]。本研究顯示在早產(chǎn)發(fā)生率上單絨雙羊組明顯高于雙絨雙羊組。我們認(rèn)為絨毛膜性與雙胎早產(chǎn)的發(fā)生率相關(guān)，單絨毛膜性是雙胎早產(chǎn)的一個獨立因素。文獻(xiàn)研究證實，降低雙胎早產(chǎn)的發(fā)生率可通過減少單絨毛膜性雙胎來實現(xiàn)[11]。另本2組患者胎兒生長受限發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎膜早破的發(fā)生率均無差異統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，雙胎輸血綜合征是單絨毛膜性雙胎妊娠特有的并發(fā)癥，發(fā)生率占單絨毛膜性雙胎并發(fā)癥的10%～15%[12]。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，但主要與單絨毛膜性雙胎共用的胎盤存在血管吻合相關(guān)，如果治療不及時，病死率極高，存活胎兒可出現(xiàn)心臟、腦部異常等后遺癥[13]。此次研究中單絨毛膜組112例中有5例發(fā)生雙胎輸血綜合征。因此，加強(qiáng)單絨毛膜性雙胎妊娠的監(jiān)測，對于預(yù)防早產(chǎn)、改善圍產(chǎn)兒預(yù)后意義重大。

雙絨毛膜性雙胎妊娠圍產(chǎn)兒的結(jié)局明顯好于單絨毛膜性雙胎妊娠的圍產(chǎn)兒結(jié)局。而且，分娩孕周、母體并發(fā)癥的發(fā)生等同樣會影響圍產(chǎn)兒的預(yù)后[14]。張杉杉等[10，15]研究顯示未知絨毛膜性組剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、圍產(chǎn)兒不良預(yù)后發(fā)生率明顯升高。我們的研究分析中顯示單絨毛膜組胎兒丟失率為雙絨毛膜組的1.7倍，提示單絨毛膜性對于圍產(chǎn)兒結(jié)局會產(chǎn)生不良影響。這均與單絨毛膜性雙胎的胎盤特點和單絨毛膜復(fù)雜性雙胎的病理生理學(xué)機(jī)制密切相關(guān)[16]。因此，只有盡早確定絨毛膜性，加強(qiáng)圍產(chǎn)期管理和胎兒宮內(nèi)監(jiān)測手段以及提高新生兒的搶救水平，最終才能有效地改善單絨毛膜性雙胎妊娠的圍產(chǎn)結(jié)局。王霞等[12]指出超聲是判斷雙胎妊娠絨毛膜性質(zhì)最準(zhǔn)確的方法，其準(zhǔn)確率可>97%。我們可以通過孕早、中期( 6～14 周) 超聲所示的孕囊個數(shù)、胎盤個數(shù)，尤其是可以在孕11～13周通過判斷胎膜與胎盤插入點呈“T”征或者“λ”征來判斷其絨毛膜性，其具有較高的診斷率。

綜上所述，雙胎妊娠結(jié)局與絨毛膜性具有相關(guān)性，隨著助孕技術(shù)的發(fā)展，合并雙胎妊娠的孕婦在逐年增加，輔助生殖技術(shù)確實為傳統(tǒng)意義上不能生育的夫婦帶來了福音，但同時也帶來了許多醫(yī)學(xué)風(fēng)險，給社會、家庭增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神壓力，而對雙胎妊娠孕婦絨毛膜性進(jìn)行判斷顯得非常重要，不同的絨毛膜性質(zhì)預(yù)示著不同的預(yù)后。如確定為單絨毛膜性雙胎妊娠，自孕 16 周開始，建議產(chǎn)檢所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)由有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師每兩周做一次系統(tǒng)的超聲檢查，建議國內(nèi)多中心合并體系，進(jìn)行數(shù)據(jù)及臨床經(jīng)驗共享，為我國雙胎研究提供自己的臨床數(shù)據(jù)及資料，為雙胎妊娠國內(nèi)專家共識及指南提供理論依據(jù)[16]。