馬向輝，寧永江，殷志鋒，商 偉

(遷安市人民醫(yī)院，河北 遷安 064400)

硬膜外血腫是顱腦損傷常見的伴隨疾病，指顱骨內板和硬腦膜間血管破裂出現的血腫現象，常發(fā)生于上半球凸面，主要由頭部受到外力直接打擊后傷及血管導致，臨床癥狀主要表現為昏迷不醒、癱瘓、患側瞳孔散大、顱內高壓等，嚴重影響患者生命安全[1-2]。我們比較了早期微創(chuàng)鉆孔引流術與開顱去骨瓣血腫清除術治療硬膜外血腫的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019-06—2021-06月遷安市人民醫(yī)院收治的100例硬膜外血腫患者作為研究對象，54例設為微創(chuàng)手術組，行硬膜外血腫微創(chuàng)引流術，46例設為開顱手術組，行開顱血腫清除術。納入標準：確診為硬膜外血腫且符合手術指征；年齡18～65歲。排除標準：嚴重臟器病變；有惡性腫瘤史；有腦外傷手術史；合并腦出血等。微創(chuàng)手術組中男34例，女20例；年齡18～67歲，平均(47.34±2.23)歲；創(chuàng)傷發(fā)生至就診時間間隔為(5.35±1.05)h；其中車禍傷30例，墜落傷14例，摔傷6例，其他4例。開顱手術組中男30例，女16例；年齡18～65歲，平均(45.25±3.21)歲；創(chuàng)傷發(fā)生至就診時間間隔為(4.95±1.54)h；其中車禍傷24例，墜落傷14例，摔傷5例，其他3例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經我院倫理學委員會審核通過，患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 開顱手術 首先實施氣管插管全身麻醉，結合頭顱CT明確血腫部位，頭皮做馬蹄形切口，咬除顱骨，選擇顳中回或顳上回入血腫部位，清除血腫后行腦室外引流，引流速度控制在500 mL·d-1以內，留置導管，隨后骨瓣復位，縫合切口，術后抗生素預防感染。

1.2.2 微創(chuàng)引流術 局麻成功后，結合頭顱CT明確血腫部位，靶點選擇在血腫中心位置，應避開血管、大腦主要功能區(qū)及腦膜等部位，電鉆標靶，應用YL-1型一次性血腫粉碎穿刺針，鉆透頭皮和顱骨一次性直達血腫部位后緩慢抽吸血腫，不斷改變針尖方向至抽吸不出液體為止，生理鹽水沖洗血腫病灶，觀察病灶無活動性出血后，注入尿激酶6萬U，保留4 h后行開放引流。術后第5天行影像學檢查，觀察血腫是否完全消除，確認血腫消除后將引流管拔出。

1.3 觀察指標

比較2組患者手術及住院時間、術中出血量及術后殘余血量、術后引流時間及并發(fā)癥發(fā)生率，記錄患者術前及術后7 d神經功能缺損評分(NIHSS)，采用哥斯拉預后評分評估2組患者預后情況。哥斯拉預后評分達到IV級和V級即為預后優(yōu)良。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 手術指標比較

微創(chuàng)手術組手術時間、住院時間、術中出血量以及術后殘余血腫量和術后引流時間均低于開顱手術組(P<0.05)(表1)。

表1 患者手術指標比較

2.2 預后比較

微創(chuàng)手術組患者預后優(yōu)良率高于開顱手術組(P<0.05)(表2)。

表2 患者預后情況比較 n(%)

2.3 NIHSS評分比較

微創(chuàng)手術組與開顱手術組術前NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后7 d微創(chuàng)手術組NIHSS評分顯著低于開顱手術組(P<0.05)(表3)。

表3 手術前后患者NIHSS評分比較

2.4 術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

微創(chuàng)手術組術后1個月內并發(fā)癥發(fā)生率低于開顱手術組(P<0.05)(表4)。

表4 術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 n(%)

3 討 論

硬膜外血腫是由外傷導致的常見性顱腦損傷性疾病，硬膜外血腫出血積聚在顱骨內板與硬腦膜之間，損傷部位常位于幕上半球凸面，約占外傷性顱內血腫的30%。按照癥狀出現時間，硬膜外血腫可分為急性硬膜外血腫、亞急性硬膜外血腫和慢性硬膜外血腫，其中急性硬膜外血腫約占86%，具有發(fā)病急、病情進展迅速、惡化速度快等特點，如錯過黃金救治時間，極易引發(fā)腦疝。硬膜外血腫多因頭部受到外力直接打擊導致，顱骨發(fā)生骨折或變形，刺破骨溝內的硬腦膜動脈、靜脈、靜脈竇或骨折的板障出血，90%的硬腦膜外血腫與顱骨線形骨折有關[3]。硬膜外血腫通常發(fā)生在受力點及其鄰近部位，可通過腦膜血管和靜脈竇確定。約3/4的硬膜外血腫損傷了腦膜中動脈，其次是靜脈竇、板障靜脈等。硬膜外血腫常見于額顳部和頂顳部，與顳部含有腦膜中動脈、中靜脈以及易被骨折撕破有關。動脈損傷所致硬膜外血腫進展迅速，出血量較多，可在數小時內引起腦疝，威脅患者生命安全。靜脈損傷所致硬膜外血腫病情進展相對緩慢，呈亞急性或慢性病程。位于大腦半球凸面的急性血腫會向內向下推壓腦組織，使海馬及鉤回突向小腦幕切緣下，大腦腳、動眼神經及大腦后動脈受壓，影響腦橋靜脈及巖上竇回流，形成小腦幕切跡疝。硬膜外血腫臨床表現與血腫部位、出血速度及患者年齡有關，典型臨床表現為昏迷—清醒—再昏迷。中間清醒期指患者在遭受腦外傷時處于昏迷，數分鐘或數小時后，意識障礙好轉，甚至完全清醒，繼而再度昏迷，與硬膜外血腫壓迫腦組織有關。目前治療急性硬膜外血腫常用手術方式包括開顱血腫清除術與血腫微創(chuàng)引流術。前者是在全麻下切開頭皮去除骨瓣清除血腫，其優(yōu)點為手術視野清晰，對術者技術要求較低；缺點為術中易損傷神經，且手術耗時長，術后并發(fā)癥多，患者遭受痛苦較多，影響患者生活質量。后者是在局麻下進行血腫清除，其優(yōu)點為手術創(chuàng)傷小，術后恢復快且并發(fā)癥少，患者生活質量較高；缺點為對術者的微創(chuàng)操作技術要求較高，手術適應癥更嚴格[4-6]。本研究微創(chuàng)手術組手術時間、住院時間、術中出血量、術后殘余血腫量及術后引流時間均低于開顱手術組，與國內學者[7-11]研究結果基本一致。微創(chuàng)手術組術后7 d患者NIHSS評分、術后1個月內并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于開顱手術組，認為硬膜外血腫微創(chuàng)引流術較開顱手術優(yōu)勢明顯。在全麻下實施微創(chuàng)鉆孔引流術，不僅可以減少對患者腦組織及顱內血管的損傷，降低術后并發(fā)癥風險，還可以在短時間內較快清除血腫，降低占位效應，提高臨床療效，促進患者康復。

綜上，對硬膜外血腫，尤其是單純硬膜外血腫，沒有合并腦挫裂傷的硬膜外血腫患者，采用微創(chuàng)鉆孔引流術手術創(chuàng)傷及風險較小，血腫清除徹底，并發(fā)癥發(fā)生率較低。微創(chuàng)引流術操作簡單、手術費用低、住院周期短，患者預后更好，值得臨床推廣應用。