王奕超，吳靜曉（通信作者）

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院放射科 江蘇 蘇州 215000）

隨著人們的生活節(jié)奏加快，在作息不規(guī)律、工作壓力大、飲食習(xí)慣改變等原因下，便秘患者的數(shù)量逐年增加，其中又以出口梗阻型便秘最為常見，它不僅會使患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降、精神壓力增大，更可能造成腦出血、腦梗死等嚴(yán)重情況[1]。因此，盡早明確病情以進(jìn)行對癥治療具有重要意義，常規(guī)明確病情方式為超聲內(nèi)鏡、X線排糞造影等。直腸排糞造影是一種較為簡單、快捷、對患者比較友好的檢查方法。有研究指出[2]，動態(tài)MR排糞造影對盆腔和盆底疾病引起的出口梗阻型便秘診斷、分型有良好效果，是X線排糞造影的補充形式。本文回顧性分析蘇州市中醫(yī)醫(yī)院2019年1月—2021年12月接收的522例出口梗阻型便秘患者，探討不同年齡男女之間出口型梗阻便秘的主要原因，明確直腸排糞造影優(yōu)勢，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取蘇州市中醫(yī)醫(yī)院2019年1月—2021年12月接收的522例出口梗阻型便秘患者，其中女402例，男120 例；年齡35～73歲，平均年齡（50.19±1.36） 歲；病程5個月～4年。參照《慢性便秘基層診療指南（2019 年）》[3]，納入患者均有不同程度的便秘癥狀（排便不暢、排便不盡感、肛門墜脹感、排便次數(shù)減少等），患者均對研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：直腸器質(zhì)性病變患者；伴有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病與精神疾病者。

1.2 方法

檢查前一日，囑咐患者午餐食用易消化食物，如面條、粥等。晚餐禁食或食用流質(zhì)食物，并給予患者番瀉葉1袋（10～15 g），沖泡后多次服用，以排空腸道內(nèi)殘留糞便，避免影響造影診斷結(jié)果。檢查當(dāng)天，用Ⅱ型硫酸鋇調(diào)制成160%的硫酸鋇混懸液400 mL進(jìn)行灌腸。患者側(cè)坐于簡易坐便器，左右股骨重疊。使用西門子Luminos dRF Max胃腸造影機器進(jìn)行動態(tài)觀察并拍攝靜息相、提肛相、強忍力排相、力排充盈相及黏膜相、正位。拍攝范圍最上緣為恥骨聯(lián)合水平，最下緣為肛緣皮膚輪廓影，骶尾椎要包含在攝片范圍內(nèi)。

造影檢查過程日常操作注意事項：①檢查開始前，要與患者做好溝通工作，安撫患者情緒，舒緩焦慮，以免過度緊張，導(dǎo)致肌肉異常收縮。②灌腸液使用溫水調(diào)制，避免水溫過冷或過熱刺激直腸肛管，影響結(jié)果。③ 灌腸時，要盡可能地降低支架高度，使混懸液盡可能緩慢灌入，避免過快灌入導(dǎo)致鋇劑大量進(jìn)入結(jié)腸而直腸不充盈。④ 在移除灌腸導(dǎo)管時，可以將導(dǎo)管殘留造影劑少許涂抹在肛門口，方便之后的測量。⑤灌腸結(jié)束后，讓患者站起稍微走動數(shù)分鐘，有助于造影劑在直腸的充盈，并舒緩緊張。⑥患者坐于便桶時，在體位正確的前提下，讓患者選擇一個舒服的姿勢固定不動，盡量接近患者平日排便姿勢，并告知患者之后檢查動作要領(lǐng)。⑦若患者靜息狀態(tài)下恥骨直腸肌無法放松，可以讓患者重復(fù)提肛-放松這樣的循環(huán)，以保證靜息相時患者是相對最放松的時候。

1.3 數(shù)據(jù)測量及評價標(biāo)準(zhǔn)

參照盧任華老師制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]，由一名放射醫(yī)師完成測量與診斷，另一名放射醫(yī)師（主治以上）進(jìn)行審核，保證結(jié)果的正確性。測量項目包括：肛直角、肛上距、恥尾線、乙恥距和小恥距、骶骨直腸間距、肛管長度、直腸排空時間、排糞開始時間等，并按40歲以下（青年）、40～59歲（中年）、60歲以上（老年）進(jìn)行分組。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察不同性別出口梗阻型便秘患者直腸排糞造影檢查結(jié)果與不同年齡出口梗阻型便秘患者檢查結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別出口梗阻型便秘患者檢查結(jié)果比較

在522例出口梗阻型便秘患者中，男性患者為120例，恥骨直腸肌肥厚數(shù)量最多，其次是會陰下降、恥骨直腸肌痙攣、肛門括約肌失弛緩、直腸黏膜脫垂、直腸前突、骶骨直腸間隙增寬，內(nèi)臟下垂、結(jié)腸冗長均只有1例，其中恥骨直腸肌肥厚的數(shù)量最多。女性患者402例中，直腸前突的數(shù)量最多，明顯高于男性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其次是會陰下降、恥骨直腸肌肥厚、恥骨直腸肌痙攣、肛門括約肌失弛緩、直腸黏膜脫垂、結(jié)腸冗長、內(nèi)臟下垂、骶直間隙增寬、盆底疝。其中直腸前突半數(shù)以上伴有會陰下降前突合并會陰下降的女性患者占所有女性前突患者的67.7%，恥骨直腸肌肥厚的例數(shù)也占半數(shù)以上（54.9%），并且大部分伴有直腸前突、會陰下降、肛門括約肌失遲緩等出口梗阻型便秘表現(xiàn)中的一種或多種，很少單獨出現(xiàn)（僅占恥骨直腸肌肥厚總例數(shù)的16.1%），見表1。

表1 不同性別出口梗阻型便秘患者檢查結(jié)果比較[n（%）]

2.2 不同年齡出口梗阻型便秘患者檢查結(jié)果比較

在120例男性患者中，40歲以下36例，40～59歲33例，60歲以上51例，三個年齡段均以恥骨直腸肌肥厚占比最高，其次為會陰下降，40歲以下和60歲以上占比排名第三為肛門括約肌失弛緩，40～59歲為恥骨直腸肌痙攣。在402例女性患者中，40歲以下101例，40～59歲204例，60歲以上97例，三個年齡段均以直腸前突占比最高，其次40～59歲和60歲以上為會陰下降，40歲以下為恥骨直腸肌肥厚。在男性與女性不同年齡出口梗阻型患者中，均較少出現(xiàn)骶直間隙增寬、內(nèi)臟下垂、結(jié)腸冗長、盆底疝。見表2。

表2 不同年齡出口梗阻型便秘患者檢查結(jié)果比較[n（%）]

3 討論

在人體中，排便反射是相當(dāng)復(fù)雜的生理反射，隨著糞便在直腸堆積，腸內(nèi)壓力增高，從而刺激腸壁內(nèi)壓力感受器產(chǎn)生沖動，傳入脊髓低級中樞，再傳入大腦皮層發(fā)出沖動使直腸與乙狀結(jié)腸收縮，肛門括約肌與恥骨直腸肌舒張引發(fā)排便，其中任意環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，均會導(dǎo)致不同程度排便困難[5]。出口梗阻型便秘多由于直腸肛門功能異常導(dǎo)致，引起糞便排出障礙，進(jìn)而誘發(fā)便秘，病因包括直腸內(nèi)套疊、恥骨直腸肌綜合征、盆底痙攣綜合征等，按照不同病因，出口梗阻型便秘分為痙攣型與松弛型，痙攣型為盆底肌群張力過大，無法松弛或松弛不良，反之，松弛型為盆底肌群張力過小，有嚴(yán)重的盆底下垂。以往的研究中[6]，中老年女性，特別是經(jīng)產(chǎn)婦是便秘患者的主要人群，本次研究也證實女性便秘發(fā)病率高于男性，且年齡集中在40～59歲。這可能是因為女性特殊的生理結(jié)構(gòu)，相比于年輕女性，孕婦或更年期女性更容易患有。

直腸排糞造影是診斷出口梗阻型便秘的影像學(xué)檢查主要方法之一，其檢出率高，本次研究中陽性率高達(dá)97.5%。雖然準(zhǔn)確診斷還要結(jié)合結(jié)腸運輸試驗、盆腔MR檢查及盆底三維超聲檢查，但排糞造影仍然在直腸前突、會陰下降、恥骨直腸肌肥厚等出口梗阻型便秘診斷中占有重要地位，同時區(qū)分病情嚴(yán)重程度，能夠直接觀察盆底器官和肌群，是一種簡便、快速、準(zhǔn)確的方法。通過向直腸注入造影劑，對患者排便過程中肝管直腸部位進(jìn)行動靜結(jié)合觀察，準(zhǔn)確顯示肛管直腸部位的功能性與器質(zhì)性病變，為臨床診斷便秘提供依據(jù)，與田寧[7]等人的研究結(jié)果相似。在不同發(fā)病原因下，直腸排糞造影存在不同表現(xiàn)，如在直腸前突中，顯示為直腸壺腹遠(yuǎn)端呈囊袋狀突向前方，由于也可能出現(xiàn)在無癥狀的健康者中，可能只有膨出超過6 mm才具有診斷意義，但總體而言，直腸排糞造影對診療出口梗阻型便秘有重要作用[8]。

本組研究中，不同性別之間誘發(fā)出口梗阻型便秘的原因不同，男性以恥骨直腸肌肥厚（69.1%）為主要病因，青年（40歲以下）、中年（40～59歲）、老年（60歲以上）均以恥骨直腸肌肥厚占比最高，恥骨直腸肌肥厚是由于恥骨直腸肌的瘢痕形成、纖維化等，導(dǎo)致肌肉的舒張收縮出現(xiàn)問題，從而引起排便障礙。在造影中表現(xiàn)為肛直角變小（力排相肛直角較靜息相增大，但變化范圍在15°以內(nèi)），肛管變長，或者恥骨直腸肌“擱架征”（表現(xiàn)為靜息、提肛、力排相時，恥骨直腸肌部均平直少變而呈擱板狀表現(xiàn)）。恥骨直腸肌肥厚的原因包括：①不良的排便習(xí)慣，長期用力過度排便或使用瀉藥，感覺閾值升高，導(dǎo)致直腸肛管反射不能形成，恥骨直腸肌不能完全放松。②炎癥刺激，肛周慢性炎癥可累及恥骨直腸肌，使其發(fā)生增生、肥厚等改變。③精神因素，患者長時間處于精神緊張、焦慮狀態(tài)，造成直腸中過量堆積糞便，引發(fā)盆底肌肉不正常收縮。④先天畸形，這種情況較少見[9]。筆者認(rèn)為恥骨直腸肌肥厚是多種原因共同作用的結(jié)果，不良的排便習(xí)慣導(dǎo)致排便困難，肌肉不能完全放松，導(dǎo)致排便不暢?；颊哂捎诒忝?，導(dǎo)致精神壓力增大，或使用瀉藥、肛門刺激等，進(jìn)一步加重恥骨直腸肌肥厚。

本次研究結(jié)果顯示，女性出口梗阻型便秘以直腸前突（70.1%）為主要病因，青年（40歲以下）、中年（40～59歲）、老年（60歲以上）均以直腸前突占比最高，并且大多伴有會陰下降。在造影過程中，直腸前突表現(xiàn)為用力排便時直腸壺腹部遠(yuǎn)側(cè)呈囊袋狀向前突起（大于6 mm），提肛時大多不可見。在實際診療中，直腸前突的確是女性出口梗阻型便秘最主要的原因，特別是經(jīng)產(chǎn)婦及中老年女性。正常排便時，直腸陰道隔的抗糞便作用受直腸前壁壓力大小影響，女性在妊娠及分娩等生理活動階段，盆底的韌帶及筋膜等受到損傷或者產(chǎn)后盆底肌松弛、恢復(fù)不佳，使盆底肌強度減低，收縮和或舒張能力減弱，導(dǎo)致排便時直腸陰道隔不能正常應(yīng)對來自直腸側(cè)的壓力，促使直腸前壁向前膨出，部分糞便也會進(jìn)入膨出的腸腔內(nèi)。當(dāng)排便停止后糞塊又回納入直腸，造成不盡感，因此更加用力排便，從而引發(fā)或加重會陰下降，這也是本組數(shù)據(jù)中女性直腸前突和會陰下降占比較高的原因。當(dāng)恥骨直腸肌肥厚時，肛直角角度變化減小甚至不變，肌肉不協(xié)調(diào)收縮，正常排便受阻，使患者更加用力排便，又會加重直腸前突。另外，由于年齡的增長，激素水平、機體衰老的降低，使盆底結(jié)構(gòu)的彈力及恢復(fù)力減低、盆底支持系統(tǒng)功能衰退，會陰下降和肛門括約肌失弛緩的發(fā)生概率增大，同樣會延長排便時用力時間，引起恥骨直腸肌肥厚、直腸前突。所以女性，特別是中老年女性的恥骨直腸肌肥厚常合并直腸前突、會陰下降、肛門括約肌失弛緩等。

綜上所述，直腸排糞造影對不同年齡、性別出口梗阻型便秘患者有積極意義，能夠準(zhǔn)確評估病情，了解發(fā)病原因，是一種良好的檢查方式。