任宇虹

（綿陽(yáng)市中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 四川 綿陽(yáng) 621000）

急性腦梗死具有發(fā)病率高、致殘率高和致死率高等特點(diǎn)，對(duì)患者的危害極大[1]。急性腦梗死患者常見的臨床表現(xiàn)為癱瘓、感覺異常及語(yǔ)言障礙，有時(shí)還可能出現(xiàn)癡呆，常在安靜、休息時(shí)發(fā)作。根據(jù)相關(guān)的臨床研究證實(shí)，腦梗死發(fā)生的主要原因是頸動(dòng)脈粥樣硬化，因此在對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行病情評(píng)估的過程中需要對(duì)患者頸動(dòng)脈狹窄程度和斑塊的位置進(jìn)行判斷，才能夠幫助臨床醫(yī)師為患者選擇針對(duì)性的治療方案，并提高預(yù)后效果[2]。數(shù)字減影血管造影技術(shù)檢查是診斷頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但在檢查過程中會(huì)造成一定的創(chuàng)傷，加之檢查費(fèi)用較高，操作技術(shù)較為復(fù)雜，故不易在臨床廣泛推廣[3]。隨著超聲技術(shù)的不斷提升，頸部血管超聲檢查和螺旋CT血管造影檢查在腦部疾病的診斷中被廣泛應(yīng)用，能夠有效判斷患者的病情，且檢查費(fèi)用較低，患者易于接受，操作也相對(duì)簡(jiǎn)單[4]。本研究旨在探討螺旋CT血管造影和頸部血管超聲在急性腦梗死患者頸動(dòng)脈系統(tǒng)檢查中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析綿陽(yáng)市中心醫(yī)院2019年6月—2020年6 月收治的急性腦梗死患者77例的病歷資料，所有患者均先后行數(shù)字減影血管造影檢查、頸部血管超聲檢查和螺旋CT血管造影檢查。所選患者中男46例，女31例；年齡45～71歲，平均年齡（58.0±8.8）歲；原發(fā)性高血壓18例，血脂異常20例，糖尿病25例，頸椎病8例，冠心病6例?？剖易o(hù)理人員的年齡為19～28歲，平均（23.5±2.9）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)數(shù)字減影血管造影檢查確診為腦梗死；②患者對(duì)本次研究知情并簽署知情同意書；③ 患者無(wú)合并其他嚴(yán)重心腦血管疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心、肝、腎功能不全的患者以及患有嚴(yán)重性疾病的患者；②不同意本次研究的患者；③合并其他嚴(yán)重心腦血管疾病的患者。

1.2 方法

數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查：患者在入院后先行DSA檢查，血管造影劑為Philips-Allura Xper-FD20。在檢查時(shí)，囑患者取平臥位，充分顯露雙側(cè)腹股溝區(qū)，采用局部麻醉。麻醉滿意后注射碘佛醇造影劑，對(duì)患者的頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、動(dòng)脈分叉處以及鎖骨下動(dòng)脈和雙側(cè)椎動(dòng)脈的管腔狹窄、斑塊和閉塞的情況進(jìn)行檢查。通過橫切和縱切影像相結(jié)合的方式進(jìn)行評(píng)估。在橫切面觀察斑塊的位置，在縱切面測(cè)量頸動(dòng)脈直徑。將凸陣探頭和線陣探頭相結(jié)合，用凸陣探頭觀察斑塊的細(xì)微結(jié)構(gòu)，線陣探頭觀察患者狹窄的部位和遠(yuǎn)端。對(duì)患者的內(nèi)中膜進(jìn)行測(cè)量：頸總動(dòng)脈縱切面分叉下方1.0～1.5 cm處，頸動(dòng)脈球部；對(duì)患者的管徑進(jìn)行測(cè)量：頸總動(dòng)脈管徑，在縱切面分叉下方的1.0～1.5 cm處，球部管徑則是頸內(nèi)動(dòng)脈起始段的最寬處，頸內(nèi)動(dòng)脈管徑則在球部的下方，椎動(dòng)脈管徑則為V2段。

螺旋CT造影檢查：參數(shù)設(shè)置如下，管電壓為120 kV，管電流為80 mA，層厚為2 mm，螺距為1.5 mm，層間距為1 mm，掃描時(shí)間為5 s。在檢查的過程中，患者取平臥位，充分顯露頸部，并固定好頭部。經(jīng)肘靜脈注射造影劑，劑量為80 mL，注射速率為3～4 mL/s。在操作過程中，分別對(duì)患者的頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈以及動(dòng)脈分叉處來(lái)進(jìn)行掃描，并將觀察的結(jié)果上傳到工作站來(lái)進(jìn)行后續(xù)的處理，再使用數(shù)字減影醫(yī)學(xué)軟件將患者的血管進(jìn)行分離，最終對(duì)患者管腔狹窄情況、斑塊以及閉塞情況進(jìn)行判斷。

頸部血管超聲檢查：使用型號(hào)為Philips-HD11的彩色多普勒診斷儀，探頭頻率設(shè)置為（8～12）MHz，在檢查的過程中，患者取平臥位，充分顯露頸部，并固定好頭部。頸部均勻涂抹耦合劑后，在超聲探頭下觀察患者的頸總動(dòng)脈、動(dòng)脈分叉處以及頸內(nèi)動(dòng)脈等部位的管腔狹窄程度和斑塊情況。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師分別對(duì)數(shù)字減影血管造影檢查、頸部血管超聲檢查和螺旋CT血管造影檢查所獲得的圖像進(jìn)行分析，意見不統(tǒng)一時(shí)協(xié)商并達(dá)成一致。

1.3 觀察指標(biāo)

以數(shù)字減影血管造影檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估螺旋CT血管成像、頸部血管超聲對(duì)急性腦梗死的診斷價(jià)值。正常成人的頸動(dòng)脈直徑為5.0～7.5 mm。頸動(dòng)脈硬化狹窄的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：狹窄率在29%及以下時(shí)為輕度狹窄；狹窄率在30%～＜70%時(shí)為中度狹窄；狹窄率在70%～＜100%時(shí)為重度狹窄；狹窄率為100%時(shí)為閉塞。統(tǒng)計(jì)頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生情況。比較不同檢查方法對(duì)頸動(dòng)脈狹窄情況、斑塊情況的檢出率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)字減影血管造影對(duì)頸動(dòng)脈硬化狹窄的檢查結(jié)果

根據(jù)頸動(dòng)脈硬化狹窄的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)字減影血管造影顯示有15例患者的頸動(dòng)脈直徑在3.55～5.33 mm，屬于輕度狹窄；有41例患者頸動(dòng)脈直徑在3.00～4.50 mm，屬于中度狹窄；有21例患者頸動(dòng)脈直徑在0.75～1.13 mm，屬于重度狹窄。

2.2 不同檢查方法對(duì)頸動(dòng)脈狹窄情況的檢出率比較

螺旋CT造影對(duì)頸動(dòng)脈狹窄情況的檢出率（72.73%）略高于頸部血管超聲檢查對(duì)頸動(dòng)脈狹窄情況的檢出率（62.34%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同檢查方法對(duì)頸動(dòng)脈狹窄情況的檢出率比較[n（%）]

2.3 不同檢查方法對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的檢出率比較

數(shù)字減影血管造影顯示有22例患者存在頸動(dòng)脈斑塊。經(jīng)螺旋CT血管造影檢查檢出頸動(dòng)脈斑塊18例，檢出率為81.82%；經(jīng)頸部血管超聲檢查檢出頸動(dòng)脈斑塊10例，檢出率為45.45%。螺旋CT血管造影對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的檢出率較頸部血管超聲檢查高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.286，P＜0.05）。

3 討論

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，急性腦血管病的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)，且患者呈年輕化的發(fā)展趨勢(shì)。急性腦梗死是因腦組織的血液供應(yīng)突然中斷之后導(dǎo)致腦組織壞死，繼而導(dǎo)致局灶性急性腦供血不足所致，若不及時(shí)干預(yù)會(huì)對(duì)患者的身心健康甚至生命安全造成嚴(yán)重的威脅[4]。除此之外有異物沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈或者是供應(yīng)腦部血液循環(huán)的頸部動(dòng)脈也會(huì)導(dǎo)致急性腦梗死[5]。急性腦梗死起病會(huì)在數(shù)小時(shí)或者是1～2 d內(nèi)達(dá)到高峰。急性腦梗死患者的臨床表現(xiàn)包括頭疼、眩暈、耳鳴等，病情嚴(yán)重的患者會(huì)在很短的時(shí)間內(nèi)發(fā)展為昏迷不醒的狀態(tài)[6]。當(dāng)頸動(dòng)脈出現(xiàn)輕度狹窄時(shí)，機(jī)體往往會(huì)通過擴(kuò)張遠(yuǎn)端血管、側(cè)支循環(huán)等自身調(diào)節(jié)來(lái)避免腦組織血流量出現(xiàn)明顯降低，但隨著末梢灌注壓的不斷下降及狹窄程度的不斷發(fā)展，最終會(huì)發(fā)展為腦梗死[7-8]。急性腦梗死在發(fā)生后，患者的神經(jīng)元會(huì)受到不同程度的損傷，但其損傷機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，臨床治療旨在迅速幫助患者重新建立腦血液循環(huán)，以積極緩解神經(jīng)元損傷程度，進(jìn)一步減少梗死面積，從而不斷改善患者預(yù)后[9-10]。但是患者在治療后往往會(huì)遺留一定的后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確、快速地評(píng)估急性腦梗死患者的頸動(dòng)脈狹窄情況，對(duì)疾病的治療及預(yù)后非常重要[11]。

在臨床上通常以數(shù)字減影血管造影技術(shù)檢查作為診斷頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。但該種檢查方式具有一定的創(chuàng)傷性，且檢查費(fèi)用較高，操作亦較為復(fù)雜，患者的接受度往往較差[12]。近年來(lái)，隨著頸部血管超聲檢查和螺旋CT血管造影檢查的廣泛應(yīng)用，提高了急性腦梗死的診斷準(zhǔn)確性，能更好地為患者治療方案的制定和預(yù)后效果的改善提供參考[13]。頸部血管超聲檢查是通過對(duì)患者頸部血管中的血流狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，來(lái)判斷患者管腔狹窄、斑塊以及閉塞的具體情況的一種操作方法，具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、對(duì)患者無(wú)創(chuàng)、檢查費(fèi)用比較低等特點(diǎn)。但是對(duì)于重度狹窄或者閉塞的現(xiàn)象，采用頸部血管超聲檢查就需要經(jīng)驗(yàn)豐富的專家，才能夠準(zhǔn)確判斷患者頸動(dòng)脈的狹窄程度[14]。螺旋CT血管造影檢查主要是通過三維圖像來(lái)對(duì)患者的血管情況進(jìn)行重構(gòu)，具有圖像分辨率高、直觀性強(qiáng)、對(duì)患者無(wú)創(chuàng)、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，能夠全面、清晰地對(duì)患者的血管結(jié)構(gòu)特征進(jìn)行顯示。但該種檢查方式對(duì)檢查者的操作技巧要求較高，且造影劑具有一定的輻射性。螺旋CT血管造影檢查是利用造影劑濃度和增強(qiáng)的血流、血管壁之間的差異，獲得患者血管管腔內(nèi)壁表面的仿真重建圖像，能夠?qū)ΚM窄血管內(nèi)的形態(tài)進(jìn)行充分顯示，并將血管中的血栓、鈣化斑塊等立體化。相關(guān)研究指出，螺旋CT血管造影檢查對(duì)患者顱內(nèi)的血管狹窄以及血管閉塞的敏感度高達(dá)100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高達(dá)94%，這一結(jié)果與腦血管造影的結(jié)果基本一致[15]。螺旋CT血管造影檢查在檢測(cè)基底動(dòng)脈的狹窄程度上要優(yōu)于頸部血管超聲檢查，特別是對(duì)于基底動(dòng)脈出現(xiàn)阻塞的情況，螺旋CT血管造影檢查和頸部血管超聲檢查聯(lián)合檢測(cè)能夠進(jìn)一步提高診斷敏感性和特異性[16]。但是考慮臨床實(shí)際操作，采用螺旋CT血管造影的操作更為方便，檢查費(fèi)用也更低，也更容易被患者所接受。有研究結(jié)果表明，頸部血管超聲檢查和螺旋CT血管造影檢查檢測(cè)斑塊引起的頸動(dòng)脈狹窄的一致率較高，但螺旋CT血管造影檢查對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度的診斷準(zhǔn)確性要高于頸部血管超聲檢查。

本研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)頸動(dòng)脈硬化狹窄的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)字減影血管造影顯示有15例患者的頸動(dòng)脈直徑在3.55～5.33 mm，屬于輕度狹窄；有41例患者頸動(dòng)脈直徑在3.00～4.50 mm，屬于中度狹窄；有21例患者頸動(dòng)脈直徑在0.75～1.13 mm，屬于重度狹窄。螺旋CT造影對(duì)頸動(dòng)脈狹窄情況的檢出率（72.73%）略高于頸部血管超聲檢查對(duì)頸動(dòng)脈狹窄情況的檢出率（62.34%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。螺旋CT血管造影對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的檢出率較頸部血管超聲檢查高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.286，P＜0.05）。

綜上所述，在對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行頸動(dòng)脈系統(tǒng)的檢查中，與頸部血管超聲相比，采用螺旋CT血管造影對(duì)頸動(dòng)脈狹窄和斑塊的檢查效果更好。