烏洪艷

（聊城市茌平區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心超聲科 山東 聊城 252100）

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）指受精卵著床于正常子宮體腔以外的任何部位，包含卵巢妊娠、宮頸妊娠。異位妊娠在婦產(chǎn)科中極為常見，屬于一種急腹癥，盆腔炎發(fā)生率的上升與宮內(nèi)侵入性手術(shù)與輔助生殖技術(shù)的開展導(dǎo)致EP發(fā)病率呈上升趨勢[1]。臨床既往對異位妊娠的診斷是極為傳統(tǒng)的方式，但存在很多不足，難以清晰做出診斷。當(dāng)前經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可精準對異位妊娠進行定位，診斷價值較高[2]。本研究對聊城市茌平區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心選取的疑似異位妊娠患者120例分別實施經(jīng)腹部超聲、經(jīng)陰道超聲診斷，觀察診斷效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取聊城市茌平區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心2019 年1月—2022年1月收治的120例疑似異位妊娠患者，年齡18～41歲，平均年齡（32.49±2.60）歲；停經(jīng)時間43～62 d，平均（47.36±2.36）d。120例患者中出現(xiàn)腹痛者108例，不規(guī)則陰道流血者97例。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準：①患者有6周以上停經(jīng)史，血β-HCG為陽性；②患者入院時下腹有疼痛感，陰道有不間歇出血癥狀；③患者半年內(nèi)無服用激素類藥物史。排除標(biāo)準：①婦科腫瘤性疾病患者；②確診為子宮內(nèi)膜異位癥者；③明確內(nèi)分泌紊亂基礎(chǔ)疾病者。

1.2 方法

經(jīng)腹部超聲：儀器型號為Affiniti 70（生產(chǎn)廠家：江蘇安茂醫(yī)療科技有限公司；品牌：荷蘭飛利浦），探頭頻率為（2.0～5.0）MHz，患者取仰臥位行經(jīng)腹部彩超檢查。診斷時，將探頭置于其恥骨上緣腹壁位置，為其腹部開展斜切、橫切、縱切掃描。掃描期間觀察患者的脾腎與肝腎間隙，觀察子宮直腸窩是否存在積液，對患者的子宮與宮腔內(nèi)進行嚴密的觀察，觀察其室內(nèi)有妊娠囊、其余附件。詳細記錄檢查情況，獲取清晰的圖像。

經(jīng)陰道超聲：儀器型號為Affiniti 70（生產(chǎn)廠家：江蘇安茂醫(yī)療科技有限公司；品牌：荷蘭飛利浦），探頭頻率為（4.0～8.0）MHz，診斷前患者排空膀胱，體位取膀胱截石臀高位。探頭頂端涂抹耦合劑一層，套上一次性避孕套行陰道檢查。檢查時一定要將探頭緊貼患者宮頸和穹隆陰道壁，使用探頭橫向、縱向進行掃描。仔細觀察盆腔，如：子宮內(nèi)膜厚度，觀察宮腔中是否存在妊娠囊與附件區(qū)，如：包塊所處的部位與大小。詳細做好檢查記錄，取得最清晰的圖像。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察手術(shù)病理結(jié)果；②以手術(shù)病理結(jié)果為標(biāo)準，比較兩種方法的診斷效能（靈敏度、特異度、準確率）；③分析聲像圖特點。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理的結(jié)果

疑似120例患者中，確診為異位妊娠者98例，非異位妊娠22例。其類型主要分為孕囊型（50例）、流產(chǎn)型（12例）、雜亂混合型（24例）、陳舊型（12例）。

2.2 兩種方法的診斷結(jié)果

以手術(shù)病理為金標(biāo)準，經(jīng)腹部超聲診斷靈敏度為71.43%（70/98），特異度68.18%（15/22），準確率70.83%（85/120）；經(jīng)陰道超聲診斷靈敏度為97.96%（96/98），特異度90.91%（20/22），準確率96.67%（116/120）。經(jīng)陰道超聲診斷的靈敏度、特異度、準確率均高于經(jīng)腹部超聲診斷，其中靈敏度、準確率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=26.606，P＜0.05；χ2=3.492，P＞ 0.05；χ2=29.422，P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩種方法的診斷結(jié)果 單位：例

2.3 聲像圖分析

2.3.1 孕囊型（未破裂型）

超聲檢查表現(xiàn)為：卵巢四周、子宮周圍一端檢查發(fā)現(xiàn)有較強的回聲，壁厚、妊娠囊較粗。典型的囊會發(fā)現(xiàn)胚芽，出現(xiàn)原始心管搏動。妊娠囊內(nèi)部有卵黃囊。彩超檢查發(fā)現(xiàn)“輸卵管環(huán)”特點，可探查到原始滋養(yǎng)層血流，阻力低下，RI在0.45以下。

圖1 孕囊型

2.3.2 流產(chǎn)型

超聲表現(xiàn)宮旁小包塊呈現(xiàn)不規(guī)則，邊界清晰，包塊無均質(zhì)回聲，變換角度以“長橢圓形”沿輸卵管走形變化。彩色血流表現(xiàn)腫塊中可見散在血流信號，包塊滋養(yǎng)層血流較低，盆腔液性暗區(qū)較少。

圖2 流產(chǎn)型

2.3.3 雜亂混合型（破裂型）

異位妊娠破裂，包塊較大，回聲混亂，觀察發(fā)現(xiàn)內(nèi)部不規(guī)則妊娠囊構(gòu)造雜亂，且在凝血塊中存在。彩超血流信號不明顯，盆腔游離液型暗區(qū)以“云霧狀”呈現(xiàn)，兩側(cè)髂窩、脾腎間隙會發(fā)現(xiàn)游離性暗區(qū)。

圖3 雜亂混合型

2.3.4 陳舊型

附件區(qū)邊界不清楚，實性包塊不規(guī)則，包塊中出現(xiàn)的回聲不夠均勻，時而會出現(xiàn)較多的不規(guī)則無回聲區(qū)，這些均由血清、組織液化誘發(fā)，盆腔產(chǎn)生的積液過少。彩色多普勒出現(xiàn)點狀血流信號。

圖4 陳舊型

3 討論

3.1 異位妊娠檢查情況

最近幾年，三維超聲、官腔聲學(xué)造影等在異位妊娠中均有報道。從整體來看，影像學(xué)檢查對異位妊娠的診斷準確性與應(yīng)用價值不統(tǒng)一。既往有研究表示[3]，影像學(xué)檢查簡單、方便，具有優(yōu)良的重復(fù)性。子宮輸卵管碘油造影可經(jīng)造影劑彌散顧及子宮腔和輸卵管暢通，三維超聲可呈現(xiàn)宮腔和子宮內(nèi)膜形態(tài)，可提高異位妊娠的診斷靈敏度。相反，有研究表示[4]二維超聲對異位妊娠的診斷靈敏度低下。三維超聲診斷異位妊娠的特異度明顯升高，宮腔聲學(xué)造影對異位妊娠的特異度較高，但作為影像學(xué)檢查方式，難以清晰對粘連組織學(xué)類型進行觀察，即使是磁共振成像的影像學(xué)技術(shù)，對異位妊娠的診斷難以取代宮腔鏡觀察。宮腔鏡檢查因直視特點，不僅可對宮腔形態(tài)變化進行觀察，還可準確獲取殘留子宮內(nèi)膜面積并對其進行分析，診斷更為客觀和實際。

3.2 經(jīng)陰道超聲在異位妊娠早期檢查中的應(yīng)用優(yōu)勢

經(jīng)陰道超聲在輸卵管妊娠中的診斷價值較高，若超聲呈現(xiàn)和卵巢分離即可活動的附件腫塊，輸卵管妊娠即可明確判別。經(jīng)陰道超聲檢查出的輸卵管妊娠較多，很多在超聲初次檢查時即可確診。經(jīng)陰道超聲檢查異位妊娠時，得出的靈敏度、特異度較高，其余腫塊小的異位妊娠無法被超聲檢查出來，妊娠位置不明。腹腔鏡檢查已不是異位妊娠的金標(biāo)準，因為腹腔鏡檢查容易出現(xiàn)假陰性，近有60%的患者附件腫塊是混合性，40%患者超聲呈現(xiàn)子宮外空孕囊，20%含卵黃囊的異位妊娠，部分無胎心搏動。未特定超聲下子宮內(nèi)膜厚度、表現(xiàn)均是診斷異位妊娠的標(biāo)準，20%病例發(fā)現(xiàn)子宮腔中積液，即“假孕囊”[5]。臨床難以將其和真妊娠囊科學(xué)區(qū)分，單一“假孕囊”難以判斷異位妊娠。觀察宮腔，較小的無回聲囊性結(jié)構(gòu)可能是早期的妊娠囊。有研究發(fā)現(xiàn)[6]，經(jīng)對宮腔的診斷，囊性結(jié)構(gòu)無回聲，附件區(qū)未發(fā)現(xiàn)包塊，有可疑跡象的異位妊娠最終確診為異位妊娠，宮內(nèi)妊娠高達100%。超聲檢查發(fā)現(xiàn)盆腔游離液區(qū)無法有效診斷異位妊娠。超聲對異位妊娠的診斷會判斷出少部分的無回聲液區(qū)。近60%異位妊娠患者合并盆腔積液，說明輸卵管很容易破裂，主要是血液自輸卵管漏出造成[7]。

經(jīng)陰超聲檢查對可疑異位妊娠的檢查中發(fā)揮重要作用，可明確對宮內(nèi)妊娠進行判斷。持續(xù)經(jīng)陰道超聲檢查、血清hCG檢測均可幫其明確診斷。病情穩(wěn)定且有繼續(xù)懷孕的不明部位妊娠者，可重復(fù)經(jīng)陰道超聲檢查、隨訪血hCG明確指導(dǎo)和診斷。在陰道B超的檢查下，最早可在孕6周對孕囊進行觀察，當(dāng)hCG達1 500～2 500 IU/L時，陰道超聲下可觀察到宮腔內(nèi)孕囊。經(jīng)促排卵、胚胎移植受孕者，受精≥24 d依然難以發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)孕囊，需假定為不正常妊娠。hCG低于正常范圍時，B超也難以確定宮內(nèi)或?qū)m外妊娠，需動態(tài)對hCG變化進行監(jiān)測，經(jīng)動態(tài)hCG、超聲監(jiān)測，多數(shù)異位妊娠可在未破裂前診斷[8]。至少有一半的患者不會出現(xiàn)顯著的高危因素，多數(shù)未破裂的異位妊娠可使用藥物或者手術(shù)治療。

3.3 診斷效果

本研究中，疑似的120例患者中，確診為異位妊娠者98例，非異位妊娠22例。其類型主要分為孕囊型（50 例）、流產(chǎn)型（12例）、雜亂混合型（24例）、陳舊型（12例）。經(jīng)陰道超聲診斷的靈敏度、特異度、準確率均高于經(jīng)腹部超聲，其中兩者靈敏度、準確率差異顯著（P＜0.05）。這一結(jié)果說明經(jīng)陰道超聲對異位妊娠的診斷具有較高價值，診斷精準性高。經(jīng)陰道超聲即陰道B超，是在陰道中置入B超探頭行超聲診斷的方式，比較適合觀察小骨盆內(nèi)的盆腔臟器、巧克力囊腫診斷。探頭套上薄膜，由醫(yī)生將探頭伸入患者陰道檢查，重點對宮頸、子宮內(nèi)膜進行檢查[9]。頻率（5～9）MHz的探頭頻率比腹部超聲頻率、分辨率高，探頭在陰道中緊貼宮頸、后穹窿，盆腔臟器可清晰呈現(xiàn)。患者無需憋尿，為患者爭取足夠的時間，減輕患者憋尿痛苦。肥胖患者行經(jīng)陰道超聲檢查時，由于探頭緊貼宮頸，無需經(jīng)腹部多層組織、過厚脂肪，聲束吸收少，獲取的圖像更為清晰[10-11]。子宮前位和后位的呈現(xiàn)比較清晰、全面，子宮、卵巢等細微病變的呈現(xiàn)明顯比經(jīng)腹超聲高，能夠有效對病情進行診斷，如：宮腔內(nèi)子宮黏膜下肌瘤、宮頸癌等均可清晰呈現(xiàn)，尤其是血流信號更為敏感，易引出血流頻譜。盆腔中較小的包塊、積液可得到清晰呈現(xiàn)，早期診斷未破裂的異位妊娠效果比腹式超聲占據(jù)優(yōu)勢[12]，對盆腔積液量的測量準確性高。介入性超聲在婦產(chǎn)科的應(yīng)用，經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺，不僅可取卵，還可穿刺卵巢囊腫、盆腔膿腫，對異位妊娠的診斷準確率較高，因為經(jīng)陰道超聲對宮腔內(nèi)部環(huán)境的觀察更為仔細，獲取的圖像更為清晰，多方位對發(fā)現(xiàn)的包塊進行判別，診斷效果優(yōu)良。

3.4 診斷體會

經(jīng)陰道超聲檢查未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠附件包塊，體格檢查發(fā)現(xiàn)宮頸觸痛、附件壓痛均表示異位妊娠可能性較大。經(jīng)陰道超聲檢查未發(fā)現(xiàn)附件異常，表示異位妊娠的概率較低。早期妊娠的孕婦，判斷其是否是正常妊娠，最簡單的方式即超聲檢查，超聲是如何定位妊娠的正常與否，主要從以下方面判別：從妊娠的位置與生長狀況來判斷，正常的妊娠處于宮腔內(nèi)，超聲容易確定。

綜上所述，早期異位妊娠的診斷中用經(jīng)陰道超聲診斷，其靈敏度、特異度、準確率高，獲取的聲像圖比較清晰，可有效對患者的病情進行判斷，盡早準確判斷是否為異位妊娠，及時制定治療計劃。