郝麗麗，袁幸幸，譚衛(wèi)平，羅 麟，齊繼連，楊一敏

（深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院<香港中文大學<深圳>醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院>超聲科 廣東 深圳 518172）

妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorders in pregnancy，HDP）嚴重威脅孕婦及胎兒的健康和生命，屬于高危妊娠的范疇，是產(chǎn)科常見病癥之一。妊娠期高血壓疾病不但嚴重影響到孕婦，而且還威脅到圍生兒的生命健康，同時也是孕婦死亡的主要原因之一[1]。高血壓孕婦由于全身小動脈痙攣、狹窄，從而導致胎盤血流灌注減少,引起胎兒供氧不足[2]。心臟左心負荷會隨血液黏稠度與血容量而增加，導致左心功能受損，影響到母嬰健康[3]。因此孕婦左心功能是否適應周圍血管變化，對保證孕婦及胎兒安全很重要[4]。本研究應用二維斑點追蹤成像技術(shù)對左室收縮功能（left ventricular systolic function，LVEF）正常的HDP孕婦左心收縮功能與臍動脈S/D相關(guān)性進行研究，發(fā)現(xiàn)一些臨床依據(jù)，提高妊娠的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月—2022年1月在深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院就診的60例HDP孕婦，按照《2020年中國妊娠期高血壓疾病診治指南》中的相關(guān)診斷標準[5]，根據(jù)病情程度由低到高分為妊娠期高血壓組20例，年齡20～41 歲，平均年齡（30.0±5.2）歲，孕周31～39周，平均（36.9±2.5）周；輕度子癇前期組20例，年齡22～48歲，平均年齡（30.8±5.7）歲，孕周31～39 周，平均（36.0±2.5）周；重度子癇前期組20例；年齡25～44歲，平均年齡（30.9±4.4）歲，孕周28～40 周，平均（35.0±4.1）周。另選取同期入院的正常孕婦30 例為對照組，年齡21～36歲，平均（30.0±4.5）歲，孕周30～39周，平均（35.8±2.7）周。各組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①妊娠28～40周的孕婦；②所有孕婦LVEF均≥50%，均在用降壓藥物治療之前進行圖像的采集。排除標準：臨床資料不完整及依從性差者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會（版本號1.0，版本日期2020-9-22）審核同意，孕婦知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

儀器型號為Vivid E95，心臟探頭頻率為（1.7～3.3） MHz。先測量并記錄孕婦的身高、體質(zhì)量及血壓，然后孕婦取左側(cè)臥位，讓孕婦放松身心，保持規(guī)律的呼吸，并連接心電圖。測量左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）、左室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）、左室收縮功能（left ventricular systolic function，LVEF）及縮短分數(shù)（shorten the score，F(xiàn)S），計算每搏量（stroke volume，SV）和心排血量（cardiac output，CO）。采集并存儲心尖左室長軸切面（long axis view of the left ventricle，LAX）、心尖兩腔心切面（apical two-chamber view of the heart，2C）、心尖四腔心切面（apical four-chamber view of the heart，4C）連續(xù)3個完整心動圖，用QLAB軟件啟動斑點自動追蹤模式進行分析，并自動計算各切面的左室整體縱向應變（left ventricular global longitudinal strain，GLS）和左室整體縱向平均應變（left ventricular global longitudinal mean strain，GLS-Avg），對于圖像質(zhì)量較差的，可以采用手動追蹤調(diào)節(jié)。

臍動脈血流S/D值的測定：儀器型號使用VOLUSON E10，腹部探頭頻率為3.5 MHz，讓孕婦平臥并保持平穩(wěn)呼吸，避免呼吸干擾檢查結(jié)果，查清臍動脈的位置，留取10個峰谷一樣的頻譜圖，計算臍動脈S/D的值。

1.3 觀察指標

比較各組臨床資料和心臟參數(shù)，并分析超聲參數(shù)與臍動脈S/D的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。采用Pearson相關(guān)分析左心功能參數(shù)與子宮臍動脈S/D的相關(guān)性，病情嚴重程度與心臟超聲參數(shù)、臍動脈S/D的相關(guān)性。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 四組臨床資料比較

各組年齡、孕周、體表面積、心率指標之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組血壓低于HDP各組，并且隨著血壓的增高而增高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 四組臨床資料比較（）

表1 四組臨床資料比較（）

注：1 mmHg=0.133 kPa；與對照組比較，*P＜0.05；與GH組比較，#P＜0.05；與輕度子癇前期組比較，▲P＜0.05。

分組 年齡/歲 孕周/周 體表面積/m2對照組 30.0±4.5 35.8±2.7 1.7±0.06 GH 組 30.0±5.2 36.9±2.5 1.7±0.10輕度子癇前期組 30.8±5.7 36.0±2.5 1.7±0.06重度子癇前期組 30.9±4.4 35.0±4.1 1.7±0.07 F 0.218 1.249 1.468 P 0.884 0.297 0.229分組 心率/（次/分鐘） 收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg對照組 78.7±9.8 107.8±6.0 65.4±6.2 GH 組 81.1±7.8 143.3±2.2* 93.1±2.6*輕度子癇前期組 78.9±7.2 150.9±3.5*# 96.3±1.6*#重度子癇前期組 77.9±8.6 161.6±7.6*#▲ 103.1±3.8*#▲F 0.536 159.165 119.196 P 0.659 ＜0.001 ＜0.001

2.2 四組心臟參數(shù)比較

常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較：四組LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF、FS、SV、CO值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；左室應變參數(shù)比較：2C-GLS、4C-GLS、LAX-GLS、GLS-Avg與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；心臟超聲參數(shù)與臍動脈S/D的比較：對照組臍動脈S/D低于輕度和重度子癇前期組，隨著血壓增高而增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 四組孕婦心臟超聲參數(shù)和臍動脈S/D的比較（）

表2 四組孕婦心臟超聲參數(shù)和臍動脈S/D的比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與GH組比較，#P＜0.05；與輕度子癇前期組比較，▲P＜0.05。

指標 對照組 GH組 輕度子癇前期組 重度子癇前期組 F P LVEDD/mm 45.2±4.0 45.5±4.6 45.9±4.0 45.6±3.2 0.098 0.96 LVESD/mm 29.5±3.5 30.1±3.5 30.8±3.2 30.8±2.8 0.87 0.46 LVEDV/mL 94.9±18.4 97.3±23.4 98.1±19.4 96.9±15.6 0.13 0.94 LVESV/mL 34.5±9.9 36.3±11.1 38.2±10.0 37.5±7.8 0.70 0.56 LVEF/% 63.9±5.6 62.8±5.0 60.9±6.6 61.1±6.3 1.51 0.22 FS/% 34.9±4.1 34.1±3.5 32.8±4.9 32.9±4.5 1.39 0.25 SV/mL 60.1±11.4 60.5±14.7 60.0±13.9 60.0±12.6 0.02 1.0 CO/mL 4695.2±945.3 4783.8±1157.7 4684.2±1019.4 4947.5±1084.8 0.29 0.83 2C-GLS/% 20.0±1.5#▲ 16.4±3.2* 16.2±3.9* 15.9±3.2* 11.34 ＜0.001 4C-GLS/% 21.6±2.9#▲ 18.2±3.1* 18.2±3.4* 17.5±2.6* 9.96 ＜0.001 LAX-GLS/% 21.3±2.6#▲ 18.1±3.8* 17.4±3.3* 17.8±4.1* 7.42 ＜0.001 GLS-Avg/% 21.0±1.4#▲ 17.5±2.4* 17.3±3.0* 16.9±2.6* 16.9 ＜0.001 S/D 2.4±0.3▲ 2.2±0.3▲ 2.7±0.4*# 2.7±0.6*# 6.6 ＜0.001

2.3 相關(guān)性分析

對照組GLS-Avg和GH組的CO與胎兒臍動脈S/D具有一定的負相關(guān)性（P＜0.05），其他均無相關(guān)性（P＞0.05）。HDP病情嚴重程度與S/D呈正相關(guān)（P＜0.05），與LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF、FS、SV、CO、2C-GLS、4C-GLS、LAX-GLS、GLS-Avg均無相關(guān)性（P＞0.05）。見表3、表4。

表3 四組心臟超聲參數(shù)與臍動脈S/D的相關(guān)性

表4 各組HDP孕婦與心臟超聲參數(shù)、臍動脈S/D的相關(guān)性

3 討論

HDP是目前妊娠期最常見的并發(fā)癥，主要的病理原因是因為全身小血管痙攣，從而引起外周循環(huán)阻力的增加，進而加重左心室后負荷量，逐漸導致左心室肥厚以及心臟收縮功能下降和舒張功能受損。由于HDP而引起全身小血管痙攣會增加臍動脈血管阻力，以致胎盤血供減少，導致胎兒宮內(nèi)缺氧[6]。因此，左心收縮功能的減弱對于妊娠期孕婦尤為重要，如果能盡早地發(fā)現(xiàn)左心收縮功能的減弱，隨時監(jiān)測孕婦的病情變化，對于孕婦及胎兒的生命安全是非常必要的。

LVEF評價左心整體收縮功能的敏感性會因為前后負荷、心率及不同步心肌收縮影響而降低。而斑點追蹤超聲心動圖可以無創(chuàng)的定量評估心肌的運動功能，因為它不受聲速方向與室壁運動方向夾角的影響，而且沒有角度依賴，對測量心肌縱向、徑向、周向和扭轉(zhuǎn)運動的應變，提供更準確的信息[7]。本研究選擇的孕婦LVEF≥50%，各組之間的LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF、FS、SV、CO并沒有顯著的差異，但斑點追蹤超聲心動圖測量指標與對照組相比，GH、輕度子癇前期組、重度子癇前期組的心肌2C-GLS、4C-GLS、LAX-GLS、GLS-Avg差異有顯著性，并且隨著血壓的升高，隨著心肌2C-GLS、4C-GLS、LAXGLS、GLS-Avg減低，表明HDP孕婦在心臟整體收縮功能未出現(xiàn)明顯減低的情況下，已存在亞臨床的心肌受損，出現(xiàn)局部心肌收縮功能的減弱，因此HDP孕婦早期心功能的改變可以通過斑點追蹤超聲心動圖獲得，這與欒玉爽等人的三維斑點追蹤技術(shù)在妊高征患者心功能評價中的應用發(fā)現(xiàn)相一致[8]。一旦出現(xiàn)LVEF的減低，要采取相應的臨床處理措施。

胎兒通過臍血管獲取營養(yǎng)，臍血管中血流變化體現(xiàn)胎盤功能的變化，因此孕婦臍血管血流的減少會影響胎兒的生長發(fā)育[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，輕度子癇前期組與重度子癇前期組S/D的值大于對照組，隨著血壓的增高而升高。說明HDP孕婦全身小動脈處于痙攣狀態(tài)，子宮螺旋動脈增生，導致胎盤灌注量減少，使S/D增大。這與程鳳花在多普勒超聲在HDP孕婦子宮動脈及臍動脈血流檢測中的應用發(fā)現(xiàn)一致[10]，本研究發(fā)現(xiàn)輕度血壓的升高，S/D的值差異不顯著，可以通過指導孕婦休息、飲食控制血壓，觀察S/D的變化。

HDP孕婦左心收縮功能與臍動脈S/D間是否具有一定相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)對照組GLS-Avg和GH組的CO與胎兒臍動脈S/D具有一定的明顯負相關(guān)性，并隨著血壓升高，臍動脈S/D值也隨著明顯升高，而其他心臟參數(shù)與臍動脈S/D間沒有明顯的相關(guān)性或有一定的弱相關(guān)性。說明正常孕婦和輕度HDP孕婦中，GLS-Avg與CO會隨著臍動脈S/D的升高出現(xiàn)一定的程度下降，如果早期正常血壓孕婦和輕度HDP孕臍動脈S/D的比值出現(xiàn)偏高的情況下，可以適當監(jiān)測GLS-Avg跟CO的變化，了解臍動脈S/D的變化。

綜上所述，本研究通過斑點追蹤測量HDP孕婦心臟收縮功能及臍動脈S/D值的變化，可以發(fā)現(xiàn)隨著血壓的升高，左室心肌收縮功能的減弱，臍動脈S/D的升高，并初步了解HDP孕婦左心收縮功能的參數(shù)與臍動脈S/D值之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)對照組GLS-Avg和GH組的CO與胎兒臍動脈S/D具有一定的明顯負相關(guān)性。由于本研究的樣本量有限，只選擇一部分左心收縮功能參數(shù)，其他心臟功能參數(shù)較少，所以不能發(fā)現(xiàn)更多心臟參數(shù)與臍動脈S/D之間的關(guān)系。今后可以參照最新國內(nèi)外心臟功能的參數(shù)，繼續(xù)增加樣本量研究HDP孕婦左心功能與臍動脈S/D之間的關(guān)系，給臨床提供更多的監(jiān)測依據(jù)，保證孕婦與胎兒的生命安全。