蔡 培，杜 娟，馬 俊，張智偉，牛 磊（通信作者）

（1徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院影像科 江蘇 宿遷 223800）

（2南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院影像科 江蘇 宿遷 223800）

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是臨床上發(fā)生率較高的腦血管疾病，該病的發(fā)生多是由于血栓、腦血管動脈硬化等原因使得管腔狹窄或閉塞，局部腦動脈血流灌注中斷或減少導(dǎo)致腦組織發(fā)生缺氧、缺血，進(jìn)而引起壞死區(qū)域的神經(jīng)功能障礙，該病主要特點為高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率[1]。我國住院的AIS患者發(fā)病后有2.4%～3.3%的人會在30天內(nèi)死亡，90天內(nèi)患者死亡率大約為10%，而殘疾率高達(dá)35%～36%，1年有大約15.0%～15.5%的AIS患者死亡，殘疾率約占33.5%～34.0%，AIS已成為目前致殘的主要疾病原因[2-4]。目前臨床上評估/診斷AIS的主要影像學(xué)方法有CT、DSA、MRI等。隨著臨床CT掃描技術(shù)的不斷進(jìn)步，4D-CTA、CTP在AIS臨床診斷中的應(yīng)用越來越受歡迎。CTP的優(yōu)點是能夠準(zhǔn)確判斷腦缺血發(fā)生后腦組織不同時期的血流動力學(xué)變化，加之與動態(tài)4D-CTA相結(jié)合，病變區(qū)的血管情況就可以更加清晰地被顯示出來，為臨床的診療提供更為全面的影像學(xué)資料[5-6]。本研究分析了利用全腦CTP聯(lián)合4D-CTA在AIS患者評估中的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院2020年2月—2021 年9月經(jīng)臨床確診為AIS的患者88例，其中男性55 例，女性33例，年齡34～85歲，平均年齡（63.58±11.72）歲；臨床表現(xiàn)為：頭痛、視覺障礙、言語不清、一側(cè)面部麻木或口角歪斜、一側(cè)肢體無力或麻木、意識障礙或抽搐；其中糖尿病患者11例、有吸煙史者22例、高血壓患者41例、高血脂征者14例。所有患者均在24 h內(nèi)行CT檢查。家屬及患者知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者均經(jīng)MRI或者CT復(fù)查確診；③不合并有其他臟器嚴(yán)重疾??；④無碘對比劑過敏者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦梗病史或有腦腫瘤者；②合并嚴(yán)重精神疾病，無法配合完成研究者。

1.2 方法

選用飛利浦128排多層螺旋CT進(jìn)行掃描。首先進(jìn)行頭顱CT平掃，掃描范圍：顱底部至顱頂部；掃描參數(shù)：管電壓為120 kV，管電流300 mAs。完成平掃后，進(jìn)行全腦CTP掃描，掃描范圍達(dá)16 cm：從頸1椎體到顱頂部；掃描參數(shù)：管電壓為80 kV，管電流為100 mAs，層厚5 mm。使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以5 mL/s速率注入碘克沙醇對比劑（320 mgI/mL）50 mL。對比劑注射結(jié)束后延遲5 s采用容積穿梭模式往返掃描15圈，獲得CTP原始圖像。

1.3 圖像處理

將CTP圖像原始數(shù)據(jù)傳輸?shù)綀D像后處理工作站，通過軟件Brain Perfusion自動生成時間-密度曲線及灌注參數(shù)的偽彩圖像，由診斷醫(yī)師針對掃描圖像進(jìn)行閱片和分析診斷。以復(fù)查MRI（磁共振成像檢查）或CT顯示的新增梗死灶為標(biāo)準(zhǔn)，盡量避開血管及鈣化，在核心梗死區(qū)、外周缺血半暗帶區(qū)分別選取感興趣區(qū)（ROI）[7]，軟件自動生成ROI和對應(yīng)健側(cè)區(qū)的灌注參數(shù)值[腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過時間（mean transit time，MTT）、腦血流量（cerebral blood flow，CBF）及達(dá)峰時間（time to peak，TTP）]，然后對其實施定量分析。

4D-CTA圖像由CTP原始數(shù)據(jù)重建為0.8 mm層厚的薄層圖像獲得，將圖像傳輸?shù)焦ぷ髡具M(jìn)行血管處理，由診斷醫(yī)師評估血管病變狀況及側(cè)支循環(huán)情況，分析其與CTP檢查結(jié)果的相關(guān)性。

1.4 觀察指標(biāo)

分析全腦CTP、4D-CTA結(jié)果及CTP聯(lián)合4D-CTA對AIS的評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全腦CTP結(jié)果

全腦CTP顯示：88例研究對象中，灌注陽性者有73例，其余為灌注陰性，陽性率為82.95%。57例患者發(fā)病時間小于6 h，其中45例發(fā)現(xiàn)異常（78.95%）；31 例發(fā)病時間在6～24 h內(nèi)，其中28例發(fā)現(xiàn)異常（90.32%）。在灌注異常者中，有37例核心梗死區(qū)周邊存在明顯的缺血半暗帶，比較這37例病變的核心梗死區(qū)、外周缺血半暗帶區(qū)與對應(yīng)健側(cè)區(qū)的各項灌注參數(shù)值（見表1、表2）發(fā)現(xiàn)：梗死區(qū)MTT和TTP明顯延長，CBV和CBF大幅下降，與健側(cè)區(qū)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；缺血半暗帶區(qū)CBV上升，CBF下降，MTT和TTP延長，與健側(cè)區(qū)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 梗死區(qū)與對應(yīng)健側(cè)區(qū)的腦灌注參數(shù)值（）

表1 梗死區(qū)與對應(yīng)健側(cè)區(qū)的腦灌注參數(shù)值（）

TTP s梗死區(qū) 1.98±1.02 9.67±5.46 16.56±4.8826.67±6.72對應(yīng)健側(cè)區(qū) 3.13±1.38 49.13±30.66 5.49±2.4619.68±3.93 t -7.907 -8.777 13.644 6.983 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05灌注區(qū)域 CBV mL/100g CBF mL/（100g·min）MTT s

表2 缺血半暗帶區(qū)與對應(yīng)健側(cè)區(qū)的腦灌注參數(shù)值（）

表2 缺血半暗帶區(qū)與對應(yīng)健側(cè)區(qū)的腦灌注參數(shù)值（）

TTP s灌注區(qū)域 CBV mL/100g CBF mL/（100g·min）MTT s缺血半暗帶區(qū) 4.05±1.15 26.36±17.15 12.16±4.5124.90±5.93對應(yīng)健側(cè)區(qū) 2.82±1.01 52.40±38.62 5.05±1.8819.20±3.62 t 8.411 -5.409 9.873 8.722 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 4D-CTA結(jié)果

88例研究對象中，73例存在不同程度狹窄或閉塞，11例輕度狹窄（15.07%），18例中度狹窄（24.66%），19例重度狹窄（26.03%），25例閉塞（34.25%）；15 例腦動脈正常，陽性率為82.95%。顱內(nèi)血管前循環(huán)狹窄較后循環(huán)狹窄常見，狹窄最常見的部位是大腦中動脈。有明顯缺血半暗帶表現(xiàn)的37例病人中血管為重度狹窄或閉塞者共30例。

2.3 CTP聯(lián)合4D-CTA對AIS評價

88例研究對象中，66例存在責(zé)任血管狹窄，73例灌注異常。有57例CTP結(jié)果陽性并存在責(zé)任血管狹窄（64.77%）；16例CTP結(jié)果陽性但不存在責(zé)任血管狹窄（18.18%）；9例CTP結(jié)果陰性但存在責(zé)任血管狹窄（10.23%）；6例CTP結(jié)果陰性并不存在責(zé)任血管狹窄（6.82%）。

2.4 典型病例分析

典型病例顱腦影像：女，73歲，突發(fā)口角歪斜伴行走不穩(wěn)15 h；圖1A：CT平掃左側(cè)額顳葉未見明顯異常；圖1B～E：腦灌注的CBV、CBF、MTT、TTP偽彩圖顯示左側(cè)額顳葉大片狀低灌注區(qū)；圖1F：4D-CTA顯示左側(cè)MCA的M1段以遠(yuǎn)閉塞。見圖1。

圖1 典型病例顱腦影像

3 討論

目前臨床上急性缺血性腦卒中的高發(fā)年齡基本為50 歲左右，這些患者一般均合并有糖尿病、動脈硬化、高脂血癥等慢性病，由于這些慢性病為AIS的危險因素，因此這類人群的患病概率較高。AIS的治療目的是讓患者恢復(fù)正常的血流，因此臨床上針對AIS患者主要采取溶解血栓治療。近年來的臨床資料提示[8]，AIS患者在發(fā)病后的4 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療的效果是最理想的，因此快速有效地恢復(fù)AIS患者的血流情況，對患者的預(yù)后有很重要的意義，能很大程度上降低患者的致殘率。嚴(yán)格控制溶栓治療時間能提高患者的治愈率，但目前來看，只有少部分患者才能實現(xiàn)及時的救治。AIS患者的缺血半暗帶區(qū)一般被認(rèn)為是能夠挽救的腦組織區(qū)域，對該區(qū)進(jìn)行及時有效的救治意義重大。臨床的治療目標(biāo)是快速有效地恢復(fù)缺血半暗帶區(qū)的血供，提高該腦組織區(qū)域的血流量，使低灌注的血流得到恢復(fù)[9]。

隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的不斷進(jìn)步，正電子發(fā)射體層攝影（PET）、彌散加權(quán)成像（DWI）、CTP、灌注加權(quán)成像（PWI）等在AIS的診斷中應(yīng)用越來越廣[9]。在對缺血半暗帶的判定方面較為準(zhǔn)確的方法是MRI中DWI與PWI序列的不匹配，但由于MRI有一定的局限性，在急診中半暗帶區(qū)的檢查使用MRI的可行性較低[10-11]。本研究顯示，梗死區(qū)的CBF、CBV、MTT和TTP與其健側(cè)區(qū)參數(shù)比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；缺血半暗帶區(qū)的CBF、CBV、MTT和TTP與其健側(cè)區(qū)比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與以往研究結(jié)果相一致。同時也說明CTP可對人體腦組織供血開展定量分析，準(zhǔn)確評估缺血范圍、缺血程度等，給臨床的治療提供依據(jù)。

在本研究88例患者中，73例存在不同程度狹窄或閉塞，11例輕度狹窄，18例中度狹窄，19例重度狹窄，25例閉塞。腦血管前循環(huán)狹窄較后循環(huán)狹窄常見，狹窄最常見的部位是大腦中動脈。提示4D-CTA檢查結(jié)果，對AIS患者制定治療方案方面一定的參考價值，能及時發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，幫助臨床制定出個體化方案，選擇合適的方式進(jìn)行救治，從而改善AIS患者預(yù)后。因此，將CTP聯(lián)合4D-CTA的檢查方式對AIS患者的診療有重大意義，使用CTP可準(zhǔn)確反映腦血流灌注，測定缺血半暗帶，及時恢復(fù)該區(qū)血供，使該腦組織區(qū)域盡快恢復(fù)正常灌注。4D-CTA還可明確腦動脈病變，準(zhǔn)確判斷側(cè)支循環(huán)，對患者預(yù)后的評估等具有重大意義。

綜上所述，全腦CTP聯(lián)合4D-CTA可以從多個角度對AIS進(jìn)行綜合評價，可準(zhǔn)確評估腦血流灌注情況，判定血管狹窄程度及血流代償?shù)惹闆r，為臨床診斷、介入治療提供可靠依據(jù)。