周方鵬，韓 瑩

（1大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科 遼寧 大連 116027）

（2大連市第二人民醫(yī)院放射科 遼寧 大連 1160000）

肺癌是臨床常見(jiàn)多發(fā)惡性腫瘤，在男、女性癌癥相關(guān)死亡中分別占27%和25%，在癌癥相關(guān)死亡中高居首位[1]，吸煙、電離輻射、空氣污染、職業(yè)致癌因子等是誘發(fā)肺癌的重要因素[2]。周?chē)头切〖?xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）在肺癌中占80%以上，近年來(lái)隨著人口老齡化加劇和篩查技術(shù)進(jìn)一步普及，NSCLC確診者呈逐年增多趨勢(shì)[3]。該病早期通常無(wú)特異性癥狀，很多患者就診時(shí)已處于晚期。因此，如何提高對(duì)周?chē)蚇SCLC患者的診斷及治療水平一直是臨床探討的重要問(wèn)題。本研究主要探討DS螺旋CT（dual-source computer tomography，DSCT）灌注成像聯(lián)合肺癌血清學(xué)指標(biāo)在周?chē)蚇SCLC診斷中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床診治提供更多思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年12月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的疑似周?chē)蚇SCLC患者106例，其中男性66例，女性40例；年齡43～78歲，均齡（59.35±9.11） 歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為 19.27～ 27.05 kg/m2，平均（23.74±1.56） kg/m2。另選取同期健康體檢者54 名作為對(duì)照組，包括男性33名，女性21名；年齡42～80歲， 均 齡（58.87±10.04） 歲；BMI為 18.98～27.11 kg/m2，平均（23.58±1.52）kg/m2。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究對(duì)象均知情并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有咳嗽、胸痛、血絲樣痰等表現(xiàn)，胸部CT可見(jiàn)3種邊緣征象外圍型結(jié)節(jié)，且至少符合以下任一項(xiàng)：有吸煙史且年吸煙≥20包或戒煙不足15年、有職業(yè)暴露史、長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙、有肺癌或其他惡性腫瘤家族史、有慢阻肺或彌漫性肺纖維化病史；②臨床資料、實(shí)驗(yàn)室資料與影像學(xué)資料完整者；③接受檢查前未進(jìn)行相關(guān)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已確診肺癌或其他惡性腫瘤已出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移者；②有肺部手術(shù)史或經(jīng)胸部CT檢查確診為胸膜結(jié)節(jié)者；③合并嚴(yán)重心肝腎疾病者；④合并其他肺部良性疾病者；⑤妊娠期婦女等特殊人群。

1.2 方法

1.2.1 穿刺活檢 儀器采用SIEMENS SOMATOM Definition As 64層CT，患者取仰臥或側(cè)臥位，定位皮膚穿刺點(diǎn)，局麻處理后于CT引導(dǎo)下監(jiān)視18 G或20 G Chiba針?lè)较?，逐步進(jìn)針，抵達(dá)病灶后旋轉(zhuǎn)提插3～5次穿刺針，聯(lián)合注射器，以針尖為中心提插抽吸取材，經(jīng)10%甲醛溶液固定穿刺標(biāo)本后進(jìn)行病理學(xué)檢查。

1.2.2 DSCT灌注成像 選用Siemens SOMATOM Drive CT（西門(mén)子公司）進(jìn)行掃描，檢查前指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練，檢查時(shí)囑患者閉氣30 s以上，確保感興趣區(qū)位于同一層面。經(jīng)常規(guī)CT確定病灶位置及灌注掃描中心層面，分別設(shè)置層厚（3～5 mm）、掃描層數(shù)（4層）。往健側(cè)肘部注射40 mL碘海醇與20 mL 0.9%氯化鈉溶液，注射完畢延遲6 s后灌注掃描，囑患者屏氣，持續(xù)掃描30 s，設(shè)置電壓（80 kV）、電流（100 mAs）、矩陣（512×512）、視野（320 mm×320 mm）、層厚（5 mm）、掃描層數(shù)（4層）。選擇降主動(dòng)脈作為參考動(dòng)脈，避開(kāi)鈣化灶、壞死灶、健康肺組織與大血管等，計(jì)算血容量（blood volume，BV）、表面通透性（permeability surface，PS）與對(duì)比劑通過(guò)時(shí)間（mean transit time，MTT）。陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)：BV≥5 mL/100 mg且PS≥25 mL/（100 mg·min）。

1.2.3 肺癌血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 空腹靜脈血5 mL，靜置分層后采用離心機(jī)離心（3 000 r/min），獲取上清液。以化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、細(xì)胞角蛋白片段21-1（cytokeratin fragment 21-1，CYFRA 21-1）、鱗癌抗原（squamous cell carcinoma，SCC） 水 平，CEA ≥ 6.5 ng/mL、CYFRA21-1≥3.3 ng/mL、SCC≥1.8 ng/mL為單項(xiàng)陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)。以酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）水平，嚴(yán)格按試劑盒操作，采用全自動(dòng)酶標(biāo)儀測(cè)定吸光度值，計(jì)算樣本NSE濃度，以NSE≥16.3 ng/mL為陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2.4 診斷方法 以郭其森主編《現(xiàn)代肺癌診斷治療學(xué)》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，鏡下觀察可見(jiàn)癌細(xì)胞且分型者即可確診周?chē)蚇SCLC，未見(jiàn)癌細(xì)胞則為良性結(jié)節(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較各組MSCT相關(guān)參數(shù)、肺癌血清學(xué)指標(biāo)水平，統(tǒng)計(jì)診斷結(jié)果，計(jì)算不同診斷方法對(duì)周?chē)蚇SCLC的診斷效能。

聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果判定：肺癌血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)或DSCT灌注成像兩類(lèi)檢查結(jié)果有一項(xiàng)陽(yáng)性即判定為陽(yáng)性。具體如下：①進(jìn)行肺癌血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)，依據(jù)肺癌四項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步診斷，對(duì)于肺癌四項(xiàng)檢測(cè)存在疑義者，再結(jié)合DSCT灌注成像陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，肺癌四項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)任意一項(xiàng)陽(yáng)性或符合DSCT灌注成像陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)者即判定為陽(yáng)性。②對(duì)于DSCT灌注成像存在疑義者，肺癌四項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)任意一項(xiàng)陽(yáng)性即判定為陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差以（）表示，采用t檢驗(yàn)，多組比較采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

106例患者確診為周?chē)蚇SCLC 64例，設(shè)為NSCLC組；確診為肺部良性結(jié)節(jié)42例（設(shè)為良性組）。

2.2 各組DSCT相關(guān)參數(shù)比較

NSCLC組、良性組BV、PS均顯著大于對(duì)照組，MTT顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）；NSCLC組、良性組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 各組雙源CT相關(guān)參數(shù)比較（）

表1 各組雙源CT相關(guān)參數(shù)比較（）

注：與良性組比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05。

組別 BV mL/100mg PS mL/（100mg·min）MTT s NSCLC組（n=64）10.69±1.28ab 42.53±5.59ab 20.13±3.69ab良性組（n=42） 4.02±0.57b 16.12±1.90b 12.79±1.52b對(duì)照組（n=54） 2.30±0.41 8.48±0.92 7.18±0.94 F 1445.369 1365.108 390.673 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 各組血清學(xué)指標(biāo)比較

NSCLC組、良性組CEA、CYFRA21-1、NSE、SCC水平均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），NSCLC組亦顯著高于良性組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 各組血清學(xué)指標(biāo)比較（，ng/mL）

表2 各組血清學(xué)指標(biāo)比較（，ng/mL）

注：與良性組比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05。

組別 CEA CYFRA21-1 NSCLC 組（n=64） 27.89±3.22ab 8.96±1.65ab良性組（n=42） 5.60±0.93b 2.84±0.48b對(duì)照組（n=54） 2.05±0.48 1.92±0.25 F 257.0225 729.195 P＜0.001 ＜0.001組別 NSE SCC NSCLC 組（n=64） 19.52±2.14ab 2.02±0.24ab良性組（n=42） 14.97±1.73b 0.92±0.20b對(duì)照組（n=54） 11.68±1.20 0.43±0.12 F 294.472 1019.490 P＜0.001 ＜0.001

2.4 DSCT、肺癌四項(xiàng)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)在周?chē)蚇SCLC診斷中的價(jià)值

DSCT灌注成像聯(lián)合肺癌四項(xiàng)檢測(cè)的診斷準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度均高于單一檢查，見(jiàn)表3。

表3 雙源CT、肺癌四項(xiàng)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)在周?chē)蚇SCLC診斷中的價(jià)值[%（n/m）]

3 討論

周?chē)蚇SCLC是肺癌最常見(jiàn)類(lèi)型，5年生存率通常低于20%[6]。因此，提高肺癌的早期診斷水平并及時(shí)治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。周?chē)蚇SCLC病灶處于三級(jí)支氣管以下，病灶相對(duì)隱蔽，因而診斷難度較高[7]。

DSCT灌注成像是指在靜脈注入對(duì)比劑時(shí)連續(xù)掃描選定層面，進(jìn)而獲取時(shí)間-密度曲線，通過(guò)靶組織中對(duì)比劑的濃度變化反映病變組織血流灌注量，并采用相應(yīng)數(shù)學(xué)模型計(jì)算其參數(shù)與彩色函數(shù)圖，以此評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)特征，可反映肺部血流狀態(tài)與動(dòng)力學(xué)功能變化情況[8]。BV是反映組織血流灌注量的重要指標(biāo)，PS能反映腫瘤內(nèi)部血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性和管壁通透性，MTT主要反映對(duì)比劑通過(guò)毛細(xì)血管的時(shí)間。與肺部良性結(jié)節(jié)相比，肺癌患者BV、PS水平均明顯升高[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，NSCLC組、良性組BV、PS均顯著大于對(duì)照組，MTT顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），NSCLC組、良性組上述指標(biāo)比較亦有明顯差異，其原因可能在于：惡性腫瘤受血管生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)可產(chǎn)生大量新生血管，并可增強(qiáng)微血管通透性，造影劑易彌散至組織間質(zhì)，而良性結(jié)節(jié)生長(zhǎng)較緩慢，該研究結(jié)果提示DSCT灌注成像在臨床診斷周?chē)蚇SCLC中有重要價(jià)值。但影像學(xué)檢查具有一定滯后性，因此，有必要聯(lián)合其他檢測(cè)手段進(jìn)行診斷，以提高診斷效能。

CEA是一種廣譜性腫瘤指標(biāo)；CYFRA21-1是腫瘤細(xì)胞分化時(shí)產(chǎn)生的角蛋白19的可溶性片段，是診斷非小細(xì)胞肺癌、肺鱗癌、腺癌的敏感指標(biāo)；NSE是源于神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的一種糖酵解酶，周?chē)蚇SCLC可促進(jìn)NSE生成并釋放值血液中，進(jìn)而提高含量；SCC是一種源于鱗狀上皮細(xì)胞的抗原，在肺鱗癌、子宮頸鱗癌的診斷中有一定價(jià)值[10]。本研究結(jié)果顯示，NSCLC組、良性組CEA、CYFRA21-1、NSE、SCC水平均高于對(duì)照組，NSCLC組上述指標(biāo)水平亦高于良性組，提示周?chē)蚇SCLC患者上述腫瘤血清學(xué)指標(biāo)均異常升高，與盛俊卿等[9]報(bào)道一致。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測(cè)的準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度均高于單一檢測(cè)，提示聯(lián)合檢測(cè)可能在周?chē)蚇SCLC患者的治療及預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮重要作用，與畢惠娟等[4]報(bào)道基本相符。原因在于：聯(lián)合使用影像學(xué)檢查手段和檢測(cè)血清腫瘤標(biāo)志物能發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì)，不僅可了解病灶情況及侵襲程度，還能反映腫瘤內(nèi)部信息，這對(duì)于早期診斷周?chē)蚇SCLC具有重要意義。

綜上所述，DSCT灌注成像聯(lián)合肺癌四項(xiàng)檢測(cè)可提高對(duì)周?chē)蚇SCLC的診斷效能，具有較高診斷價(jià)值。