喻 玲，金光閃，何建華

（1江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科 江蘇 南京 210012）

（2徐州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院 江蘇 徐州 221004）

（3南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科 江蘇 南京 210009）

圍術(shù)期患者的循環(huán)容量狀況評(píng)估對(duì)指導(dǎo)麻醉時(shí)液體管理具有非常重要的價(jià)值，而傳統(tǒng)的以血壓、心率等參數(shù)作為參考來(lái)進(jìn)行液體管理已難以滿足臨床精準(zhǔn)麻醉的需求。所以，人們一直在尋找準(zhǔn)確、可靠、無(wú)創(chuàng)的方法來(lái)評(píng)估圍術(shù)期患者的循環(huán)容量[1-2]。有研究顯示，術(shù)前的超聲測(cè)量下腔靜脈最大直徑和靜脈塌陷指數(shù)能有效預(yù)測(cè)全麻誘導(dǎo)時(shí)的低血壓，其對(duì)于評(píng)估圍術(shù)期患者的循環(huán)容量有較高的價(jià)值[3]，但是，由于手術(shù)體位要求，加之許多手術(shù)部位接近超聲測(cè)量部位及術(shù)中無(wú)菌要求等，極大地限制了下腔靜脈超聲測(cè)量在圍術(shù)期的應(yīng)用。還有研究顯示，頸內(nèi)靜脈（internal jugular vein，IJV）超聲測(cè)量的頸內(nèi)靜脈波形可以準(zhǔn)確地應(yīng)用于休克的早期階段的容量評(píng)估中，且結(jié)合臨床特征、血液檢測(cè)指標(biāo)和IJV超聲參數(shù)綜合評(píng)估患者的循環(huán)容量更為準(zhǔn)確[4]。但是，先前的研究沒(méi)有將IJV超聲參數(shù)與較為可靠的有創(chuàng)CVP進(jìn)行對(duì)比研究，其可信度可能不足。本研究擬通過(guò)測(cè)量擇期患者麻醉誘導(dǎo)前后IJV塌陷指數(shù)和校正IJV長(zhǎng)度的變化，并通過(guò)對(duì)這些參數(shù)與有創(chuàng)CVP進(jìn)行比較，探討上述兩種IJV超聲參數(shù)在圍術(shù)期評(píng)估患者的循環(huán)容量狀況中的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2018年7月—2019 年12月行手術(shù)的患者40例，其中男性22例，女性18例；結(jié)直腸癌患者12例，食管癌患者6例，肺癌患者7例，宮頸癌患者6例，胃癌患者9例；患者年齡35～75歲，體重47～83 kg?；颊咦栽附邮苈樽矸桨覆⒑炇鹬橥鈺?shū)。研究方案經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，批準(zhǔn)號(hào)：（2017）552。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，男女不限，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為18～28 kg/m2，②術(shù)前常規(guī)禁食禁飲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在中度及以上高血壓、嚴(yán)重心肺疾病患者；②術(shù)前存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者；③術(shù)前禁食禁水時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（＞12 h）的患者；④術(shù)前持續(xù)使用血管活性藥物，嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂患者；⑤誘導(dǎo)完成后5 min內(nèi)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓波動(dòng)范圍與誘導(dǎo)前相比波動(dòng)范圍大于20%的患者。

1.2 麻醉方法

所有擇期手術(shù)患者均于手術(shù)前日在病房完成右IJV穿刺并置管?；颊呓? h后，于手術(shù)日入手術(shù)室開(kāi)放右靜內(nèi)靜脈，左橈動(dòng)脈置管，連接監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、CVP、心電圖、脈搏氧飽和度等項(xiàng)目。接著進(jìn)行術(shù)前右IJV超聲參數(shù)測(cè)量，測(cè)量方法如后描述。誘導(dǎo)前IJV超聲測(cè)量完成后接一次性換能器測(cè)量CVP，以患者右心房水平為零點(diǎn)，以5 min內(nèi)3次測(cè)量值的平均值進(jìn)行記錄。所有參數(shù)測(cè)量完成后行全麻誘導(dǎo)，氣管插管后接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣，調(diào)節(jié)潮氣量（VT）8～10 mL/kg，呼吸頻率11～12次/分鐘，吸呼比（I:E）為1:2，為減少呼氣末正壓對(duì)測(cè)量的影響，調(diào)整呼氣末正壓為0，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）為35～40 mmHg。誘導(dǎo)完成待患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)后（有創(chuàng)動(dòng)脈血壓波動(dòng)范圍在誘導(dǎo)前的±20%內(nèi)）進(jìn)行誘導(dǎo)后IJV塌陷指數(shù)和校正IJV長(zhǎng)度測(cè)量。為盡量減少誘導(dǎo)及插管時(shí)血壓和心率波動(dòng)對(duì)本研究的影響，如患者插管后5 min內(nèi)血壓無(wú)法達(dá)到術(shù)前的±20%范圍內(nèi)，則該病例退出本研究。

1.3 CVP、IJV塌陷指數(shù)及校正IJV長(zhǎng)度的測(cè)量

患者入室后平臥于手術(shù)床上，頭45°偏向左側(cè)。超聲儀（M7 Series，邁瑞，深圳，中國(guó)），使用線陣探頭，探頭頻率7.5 MHz，每位患者均儲(chǔ)存實(shí)時(shí)超聲圖像。IJV采用縱切面，然后調(diào)節(jié)手術(shù)床抬高患者頭部30°至搏動(dòng)逐漸減弱甚至完全看不見(jiàn)搏動(dòng)（如圖1所示），此時(shí)IJV圖像形狀似酒瓶頸部、下部厚重，錐形朝向頭部。以胸鎖乳頭肌及環(huán)狀軟骨平面作為定位標(biāo)志，IJV位于胸骨頭和鎖骨頭分叉之間，根據(jù)超聲圖像所示測(cè)量IJV長(zhǎng)軸長(zhǎng)度（如圖2所示）。接著，調(diào)節(jié)手術(shù)床至水平位，超聲儀切換為M模式，超聲探頭轉(zhuǎn)換橫切掃描，在完整的呼吸周期中記錄IJV的橫斷面（如圖3所示）。IJV塌陷指數(shù)為使用M型超聲測(cè)量吸氣末頸內(nèi)靜脈（IJVe）和呼氣末頸內(nèi)靜脈（IJVi）內(nèi)徑變化的百分比。計(jì)算公式為：（IJVe測(cè)量值－IJVi測(cè)量值）/IJVe量值×100%。IJV長(zhǎng)軸長(zhǎng)度測(cè)量為從完全看不見(jiàn)搏動(dòng)（即超聲圖像所示IJV靜脈前后壁完全貼合）的皮膚指示點(diǎn)至胸骨角的垂直高度，采用校正IJV長(zhǎng)度＝IJV長(zhǎng)軸長(zhǎng)度＋5 cm[5]。

圖1 超聲測(cè)量校正IJV長(zhǎng)度體位

圖2 校正IJV超聲測(cè)量圖像

圖3 M-mode測(cè)量IJV坍陷指數(shù)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。Pearson相關(guān)分析麻醉誘導(dǎo)前后手術(shù)患者校正IJV長(zhǎng)度、IJV塌陷指數(shù)以及兩者與CVP之間的相關(guān)關(guān)系。P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 誘導(dǎo)前后患者血壓及心率變化情況比較

全身麻醉誘導(dǎo)前，患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)基本平穩(wěn)；全身麻醉誘導(dǎo)后，所有患者收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓及心率均有不同程度的下降（見(jiàn)表1）。

表1 全身麻醉誘導(dǎo)前后患者血壓及心率變化情況（）

表1 全身麻醉誘導(dǎo)前后患者血壓及心率變化情況（）

指標(biāo) 收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg麻醉誘導(dǎo)前（n=40） 103.26±8.86 80.26±7.55麻醉誘導(dǎo)后（n=40） 94.80±7.44 73.40±7.38 t 4.625 4.109 P 0.000 0.000指標(biāo) 平均動(dòng)脈壓/mmHg 心率/（次·min-1）麻醉誘導(dǎo)前（n=40） 86.54±9.25 81.25±6.82麻醉誘導(dǎo)后（n=40） 81.61±6.05 77.50±8.64 t 2.821 2.155 P 0.006 0.034

2.2 超聲測(cè)量參數(shù)和CVP測(cè)量結(jié)果

頸部超聲測(cè)量顯示，全身麻醉誘導(dǎo)前后的IJV塌陷指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；校正IJV長(zhǎng)度顯著差異（P＜0.05），全身麻醉前后CVP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 超聲IJV塌陷指數(shù)、校正IJV長(zhǎng)度與CVP測(cè)量值（）

指標(biāo) IJV塌陷指數(shù) 校正IJV長(zhǎng)度 中心靜脈壓（CVP）麻醉誘導(dǎo)前（n=40） 31.35±1.33 6.45±0.53 7.45±1.33麻醉誘導(dǎo)后（n=40） 31.55±1.22 6.04±0.42 6.73±1.55 t 0.701 3.835 2.173 P 0.486 0.000 0.033

2.3 IJV超聲參數(shù)與CVP的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果表明，IJV塌陷指數(shù)與CVP沒(méi)有相關(guān)關(guān)系；校正IJV長(zhǎng)度與CVP的變化呈正相關(guān)，見(jiàn)表3。

表3 超聲IJV塌陷指數(shù)、校正IJV長(zhǎng)度與CVP的相關(guān)系數(shù)

3 討論

圍術(shù)期患者循環(huán)容量狀況的正確評(píng)估是保證患者安全，指導(dǎo)臨床輸液、輸血的重要依據(jù)。以往主要通過(guò)測(cè)量血壓、心率、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、每搏輸出量變異率及脈搏灌注變異指數(shù)等方法來(lái)評(píng)估患者的血容量狀況，這些方法有的準(zhǔn)確性較差，有的不能立即獲得，有的對(duì)患者有一定的創(chuàng)傷，且技術(shù)要求很高。所以，人們一直在試圖尋找簡(jiǎn)便、易測(cè)量、無(wú)創(chuàng)且準(zhǔn)確性高的評(píng)估循環(huán)血容量的方法。超聲技術(shù)近年來(lái)在圍術(shù)期獲得了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，人們也已開(kāi)展多項(xiàng)應(yīng)用床旁超聲來(lái)進(jìn)行圍術(shù)期循環(huán)容量評(píng)估的研究[6]。如研究表明，下腔靜脈塌陷指數(shù)能很好地預(yù)測(cè)全身麻醉誘導(dǎo)后的低血壓，且其與肺動(dòng)脈高壓患者的右室長(zhǎng)軸應(yīng)變密切相關(guān)[7]。但是，在手術(shù)中，由于手術(shù)部位及無(wú)菌操作的要求，下腔靜脈塌陷指數(shù)的測(cè)量變得極為困難，極大地限制了其在圍術(shù)期的應(yīng)用。

本研究結(jié)果表明，在全身麻醉誘導(dǎo)前后，患者的循環(huán)容量狀況發(fā)生顯著的變化，而床旁超聲測(cè)量的校正的IJV長(zhǎng)度與實(shí)際的CVP之間存在顯著的正相關(guān)，提示臨床上可以通過(guò)超聲測(cè)定校正的IJV長(zhǎng)度這種非創(chuàng)傷性的方法來(lái)估測(cè)CVP，為評(píng)估患者圍術(shù)期患者的血容量提供重要依據(jù)。與以往研究相比，本研究通過(guò)對(duì)IJV超聲參數(shù)與有創(chuàng)的CVP進(jìn)行對(duì)比，證實(shí)了校正的IJV長(zhǎng)度與較為可靠的有創(chuàng)CVP存在明顯的相關(guān)性，因此，本研究的結(jié)論的可靠性較高。本研究結(jié)果還表明，在全身麻醉誘導(dǎo)前后，IJV塌陷指數(shù)與CVP無(wú)明顯相關(guān)性，提示該指標(biāo)在圍術(shù)期評(píng)估患者血容量方面可能沒(méi)有參考價(jià)值。本研究結(jié)果也與Unluer EE等[5]在健康志愿者身上的研究結(jié)論類似。但是，先前也有研究表明，IJV塌陷指數(shù)，尤其是在頭部30°抬高時(shí)，可作為床邊評(píng)估危重患者CVP及容量狀態(tài)的一種方法。兩者結(jié)論不一致的原因，推測(cè)可能與不同類型患者容量差異有關(guān)[8]。本研究在麻醉后測(cè)量患者的頸內(nèi)靜脈超聲參數(shù)，能最大限度地排除患者體動(dòng)，呼吸運(yùn)動(dòng)的干擾，具有較高的準(zhǔn)確性。

本研究?jī)H測(cè)量了麻醉誘導(dǎo)前后的頸內(nèi)靜脈超聲參數(shù)，未能測(cè)量術(shù)中其他時(shí)點(diǎn)的IJV超聲參數(shù)變化及CVP值，因?yàn)橛醒芯勘砻?，術(shù)中胸膜腔內(nèi)壓和腹內(nèi)壓的變化會(huì)對(duì)頸內(nèi)靜脈超聲參數(shù)形成干擾，所以，該方法的術(shù)中應(yīng)用還有待于進(jìn)一步探討[9]。當(dāng)然，CVP在某些狀況下也不能準(zhǔn)確反映患者的循環(huán)容量狀況，加之本研究的樣本量還比較小，所以，其代表性可能存在一些不足。未來(lái)，期望應(yīng)用這些IJV超聲參數(shù)結(jié)合如經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室舒張末期容積、左室射血分?jǐn)?shù)、每搏量、心排血量、脈壓差變異度及脈搏灌注變異指數(shù)等開(kāi)展更深入的研究。另外，老年、小兒、圍術(shù)期出血及肺栓塞等特殊狀況下這些參數(shù)的應(yīng)用價(jià)值，也有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究提示，校正IJV長(zhǎng)度在評(píng)估圍術(shù)期患者誘導(dǎo)期間循環(huán)容量方面有一定的臨床價(jià)值，值得加以進(jìn)一步研究和推廣。