王 友，王遠(yuǎn)勤（通信作者）

（泗洪醫(yī)院超聲科 江蘇 宿遷 223900）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎性反應(yīng)為主要表現(xiàn)的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙疾病，其主要病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨破壞和關(guān)節(jié)腫痛等[1]。此種疾病不僅可導(dǎo)致患者殘疾，還可顯著增加其發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)查顯示[2]，RA在我國(guó)的發(fā)生率約為0.4%～0.7%，其中女性患病率高于男性，且在中青年人群中較為多見。X線平片是臨床診斷和評(píng)估RA的基礎(chǔ)影像學(xué)手段，具有檢查速度快和價(jià)格低廉等顯著特點(diǎn)，可有效反映RA病變的嚴(yán)重情況[3]。但值得注意的是，X線片的分辨率較低，無(wú)法有效觀察軟骨、肌腱、滑膜、血管翳和骨髓水腫等情況，其準(zhǔn)確率僅為15%～30%，當(dāng)X線片觀察到病變時(shí)，通常病情已發(fā)展至中晚期，使患者錯(cuò)過治療的最佳時(shí)間，且預(yù)后不佳[4]。由此可見，仍需一種更為有效的檢查手段輔助臨床早期診斷RA患者。隨著影像學(xué)的快速發(fā)展，肌骨超聲技術(shù)在骨骼、肌肉及關(guān)節(jié)病變等疾病的檢測(cè)當(dāng)中展現(xiàn)出了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于RA早期關(guān)節(jié)病變檢測(cè)之中[5]。既往的研究多針對(duì)腕關(guān)節(jié)病變展開，針對(duì)RA早期指關(guān)節(jié)病變的研究報(bào)道仍較少?；诖耍狙芯恳糟艉獒t(yī)院2020年3月—2022年3月收治的60例RA患者作為研究對(duì)象展開探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2022年3月泗洪醫(yī)院收治的60 例RA患者作為研究對(duì)象，所有患者均進(jìn)行X線片和肌骨超聲檢查。60例患者中男22例，女38例；年齡22～73歲，平均年齡（53.12±13.57）歲；病程1～10年，平均病程（4.66±2.38）年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①性別不限，均明確診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)頒布的《2018中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》[6]；②診斷疾病類型包括關(guān)節(jié)腔積液病變、關(guān)節(jié)滑膜增厚病變、關(guān)節(jié)骨侵蝕病變中任意一項(xiàng)；③患者臨床資料完整，均知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①罹患強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎、牛皮癬性關(guān)節(jié)炎及紅斑狼瘡性關(guān)節(jié)炎等患者；②由其他原因所致的關(guān)節(jié)炎病變；③臨床資料不全者；④存在意識(shí)障礙者。

1.2 方法

肌骨超聲檢查：患者取半臥位或坐位，充分暴露RA相關(guān)病變關(guān)節(jié)后，應(yīng)用全數(shù)字化彩色多普勒超聲儀（型號(hào)GE Voluson E8、GE Logiq E20）進(jìn)行檢測(cè)。選擇骨骼肌肉低速血流檢測(cè)模式對(duì)其關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面、外側(cè)面、關(guān)節(jié)骨緣及關(guān)節(jié)內(nèi)囊進(jìn)行逐一縱橫掃查觀察滑膜病變情況、關(guān)節(jié)各組織結(jié)構(gòu)形態(tài)和內(nèi)部回聲，并測(cè)量關(guān)節(jié)滑膜厚度，觀察關(guān)節(jié)囊沉淀物情況。截取肌骨超聲原始檢測(cè)數(shù)據(jù)并傳輸至相應(yīng)的圖像工作站進(jìn)行處理。所有檢測(cè)操作參照《中國(guó)肌骨超聲檢查指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。以Sukudlarek為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)超聲檢測(cè)血流信號(hào)進(jìn)行分級(jí)：超聲檢查正常，無(wú)血流信號(hào)為0級(jí)；僅見單一點(diǎn)狀散在血流信號(hào)為Ⅰ級(jí)；血流信號(hào)成樹枝狀/線條狀，但血流信號(hào)區(qū)域少于1/2為Ⅱ級(jí)；血流信號(hào)×融合成片狀，區(qū)域超過≥1/2為Ⅲ級(jí)。

X射線片檢查：應(yīng)用GE Definium 6000數(shù)字化X射線攝影系統(tǒng)對(duì)RA關(guān)節(jié)進(jìn)行觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

比較肌骨超聲和X線片對(duì)RA關(guān)節(jié)病變的檢出率，并在此基礎(chǔ)上分析不同活動(dòng)度RA患者的超聲成像評(píng)分差異，探究肌骨超聲對(duì)RA各類型病變的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較應(yīng)用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用z檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肌骨超聲與X線片對(duì)指關(guān)節(jié)病變檢出率對(duì)比

肌骨超聲對(duì)關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)積液病變及關(guān)節(jié)骨侵蝕病變檢出率分別為90.00%、91.67%、75.00%，均高于X線片檢查的11.67%、0.00%、55.00%，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 肌骨超聲與X線片對(duì)指關(guān)節(jié)病變檢出率比較[n（%）]

2.2 不同活動(dòng)度RA病例肌骨超聲半定量評(píng)分對(duì)比

隨著活動(dòng)度的升高，RA患者的滑膜增生、滑膜內(nèi)血流信號(hào)、骨侵蝕及骨節(jié)積液肌骨超聲半定量評(píng)分均逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同活動(dòng)度RA病例肌骨超聲半定量評(píng)分比較（，分）

表2 不同活動(dòng)度RA病例肌骨超聲半定量評(píng)分比較（，分）

分組 例數(shù) 滑膜增生 滑膜內(nèi)血流信號(hào)關(guān)節(jié)無(wú)障礙組 6 1.12±0.56 1.61±0.52關(guān)節(jié)輕度障礙組 13 3.73±0.41 3.66±0.43關(guān)節(jié)中度障礙組 22 7.42±0.72 7.97±0.71關(guān)節(jié)重度障礙組 19 9.96±0.91 11.88±1.43 F 326.778 281.313 P 0.000 0.000分組 例數(shù) 骨侵蝕 關(guān)節(jié)積液關(guān)節(jié)無(wú)障礙組 6 1.52±0.51 1.04±0.41關(guān)節(jié)輕度障礙組 13 3.06±0.55 2.24±0.62關(guān)節(jié)中度障礙組 22 6.47±0.62 6.53±0.66關(guān)節(jié)重度障礙組 19 8.34±0.81 8.08±1.04 F 255.721 223.110 P 0.000 0.000

2.3 緩解期和活動(dòng)期RA患者的關(guān)節(jié)血流分級(jí)情況對(duì)比

60例RA患者中，42例處于緩解期，18例處于活動(dòng)期?；顒?dòng)期組RA患者的關(guān)節(jié)血流分級(jí)水平顯著高于緩解期組患者（P＜0.05），見表3。

表3 緩解期和活動(dòng)期RA患者的關(guān)節(jié)血流分級(jí)情況比較[n（%）]

2.4 肌骨超聲對(duì)RA患者指關(guān)節(jié)病變的診斷價(jià)值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，肌骨超聲診斷滑膜增生病變、關(guān)節(jié)積液病變及關(guān)節(jié)骨侵蝕病變的AUC分別為0.848（95%CI：0.733 ～ 0.963）、0.896（95%CI：0.809～0.983）和0.773（95%CI：0.584～0.882）。診斷價(jià)值：關(guān)節(jié)積液病變＞滑膜增生病變＞關(guān)節(jié)骨侵蝕病變。見圖1。

圖1 肌骨超聲診斷RA患者指關(guān)節(jié)病變的ROC曲線

3 討論

RA的發(fā)生與遺傳、感染、內(nèi)分泌及自身免疫反應(yīng)等多種因素相關(guān)，其中感染和自身免疫反應(yīng)可對(duì)RA的發(fā)生發(fā)展過程產(chǎn)生直接的影響，而其他因素則會(huì)顯著增加患者的易感性。血管炎和滑膜炎是RA的主要病理表現(xiàn)，可根據(jù)滑膜炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度將其發(fā)病過程分為易感階段、早期炎性階段和進(jìn)展階段。若未能及時(shí)對(duì)滑膜炎癥情況加以控制，隨著病情的遷延，則會(huì)進(jìn)一步侵犯軟骨，引發(fā)一系列全身反應(yīng)，如關(guān)節(jié)疼痛腫脹、晨僵、骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)畸形等，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致患者喪失生活自理能力[7]。

X射線片是臨床診斷RA的首選方法，可有效觀察到早期關(guān)節(jié)腫脹、骨膜增生及骨質(zhì)破壞等病理改變，但此種檢查方式的陽(yáng)性率不高，對(duì)骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞等病理改變的檢查效果并不理想，尤其是RA患者的關(guān)節(jié)積液和滑膜炎病變顯示效果不佳。而超聲檢測(cè)則是一種較X射線片圖像分辨率更高的檢測(cè)手段，且可根據(jù)患者的不同受檢部分，選擇對(duì)應(yīng)的探頭頻率，展開全方位檢查，對(duì)RA患者早期骨侵蝕病變、關(guān)節(jié)滑膜炎、滑膜增厚及關(guān)節(jié)積液等檢出效率較高[8-9]。此外，超聲技術(shù)在具有較高診斷準(zhǔn)確率的同時(shí)還具備無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、操作簡(jiǎn)便等顯著特點(diǎn)，為RA患者的早期診斷提供了更好的選擇。謝盛妹等[10]人以100例確診類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象展開探討，結(jié)果顯示，肌骨超聲在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值較高，可通過檢測(cè)患者滑膜厚度及血流信號(hào)來(lái)綜合觀察患者炎性病變情況。桂冬冬等[11]研究顯示，緩解期與活動(dòng)期RA患者的超聲特征和血流特征存在顯著差異，可輔助臨床更好地評(píng)估RA患者的病情。胡華等[12]也得出了類似的結(jié)論，即肌骨超聲可有效提高類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)早期病變的檢出率，監(jiān)測(cè)滑膜血流信號(hào)分級(jí)可有效評(píng)估RA的病情嚴(yán)重程度。

本研究結(jié)果顯示，肌骨超聲對(duì)關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)積液病變及關(guān)節(jié)骨侵蝕病變檢出率分別為90.00%、91.67%、75.00%，高于X線片檢查的11.67%、0.00%、55.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示與X線片檢查相比，肌骨超聲對(duì)關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)骨侵蝕及滑膜增生等病變的檢出效果更好，與學(xué)者楊娟[13]的研究結(jié)論相符；此外，本研究發(fā)現(xiàn)，隨著RA疾病活動(dòng)度的升高，RA患者的滑膜增生、滑膜內(nèi)血流信號(hào)、骨侵蝕及骨節(jié)積液肌骨超聲半定量評(píng)分均逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且活動(dòng)期組RA患的關(guān)節(jié)血流分級(jí)水平顯著高于緩解期組患者（P＜0.05）。提示肌骨超聲對(duì)RA患者的病情評(píng)估也具有一定的臨床價(jià)值。與劉藝燕等[14]研究結(jié)論一致。進(jìn)一步采用ROC曲線分析肌骨超聲對(duì)RA病變的診斷效能，結(jié)果顯示，肌骨超聲診斷滑膜增生病變、關(guān)節(jié)積液病變及關(guān)節(jié)骨侵蝕病變的AUC分別為0.848、0.896和0.773，對(duì)關(guān)節(jié)腔積液的診斷效能最高。

綜上所述，肌骨超聲檢測(cè)技術(shù)在早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎指關(guān)節(jié)病變患者中的應(yīng)用價(jià)值較高，可更為準(zhǔn)確地分辨指關(guān)節(jié)病變類型，為臨床盡早制定診療方案提供參考，且超聲檢查操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，患者接受度較好，值得推廣應(yīng)用。本研究仍存在不足之處，一方面僅納入本院收治患者，另一方面樣本量較小，未能明確肌骨超聲對(duì)RA患者病情評(píng)估的具體價(jià)值，結(jié)論的準(zhǔn)確性仍需前瞻性、多中心、大樣本量研究進(jìn)行驗(yàn)證。