鐘桂棉，張宇澤，陳忠，楊萬群，黃飚

腦轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是最常見的顱內(nèi)惡性腫瘤[1-2]。單發(fā)且無原發(fā)腫瘤病史時，兩者的影像表現(xiàn)類似，鑒別診斷較困難，然而兩者在臨床處理上存在較大差異，因此準(zhǔn)確鑒別具有重要的臨床意義。既往研究結(jié)果顯示利用各種MR功能成像技術(shù)有助于兩者的鑒別，如MRS、DWI、DTI、DKI和PWI等，以及近年來逐漸應(yīng)用的機(jī)器學(xué)習(xí)等人工智能技術(shù)[3-12]。但這些MRI技術(shù)要求影像醫(yī)師對圖像和數(shù)據(jù)進(jìn)行大量的后處理工作，非常耗時，而且對于大量基層醫(yī)院而言，這些MR技術(shù)在臨床工作中的應(yīng)用無疑是有困難的。如利用常規(guī)MRI序列就能準(zhǔn)確鑒別單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，將會更具有臨床實(shí)用價值。

T2WI上腦轉(zhuǎn)移瘤的瘤周高信號系單純血管源性水腫所致，腫瘤實(shí)性成分邊緣與水腫帶之間可見比水腫帶信號更高的區(qū)域，有文獻(xiàn)稱其為“池征”；而膠質(zhì)母細(xì)胞瘤較少出現(xiàn)池征，原因可能是T2WI上腫瘤周圍的高信號區(qū)系腫瘤浸潤和水腫兩種因素所致[13-15]。本研究回顧性分析了顱內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的常規(guī)MR圖像，探討池征對兩者的鑒別診斷價值。

圖1 患者，男，65歲，有肺癌病史數(shù)月，腦內(nèi)病變經(jīng)病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移性腺癌。a)頭顱MR T2WI示右額葉腫塊，實(shí)性成分呈等信號，其邊緣與周圍高信號水腫帶之間，可見比水腫帶更高信號的池征(箭)；b)圖a的彩色示意圖，B所在的紅色區(qū)域?yàn)槟[瘤實(shí)性成分，A所在的藍(lán)色區(qū)域?yàn)榱鲋芩[帶，C所在的黃色區(qū)域?yàn)椤俺卣鳌眳^(qū)域。 圖2患者，男，59歲，有肺癌病史4年余，腦內(nèi)病變經(jīng)病理證實(shí)為單發(fā)轉(zhuǎn)移性腺癌。a)頭顱增強(qiáng)MRI示左枕葉有一橢圓形腫塊呈明顯不均勻強(qiáng)化(箭)；b)T2WI示腫瘤周圍可見池征(箭)。 圖3患者，女，70歲，頭暈、頭痛一月余，腦內(nèi)病變經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(IDH野生型，WHO Ⅳ級)。a)頭顱增強(qiáng)MR圖像，顯示左枕顳葉有一類圓形腫塊呈明顯不均勻強(qiáng)化(箭)；b)T2WI示病灶周圍見高信號水腫帶，未見池征。 圖4患者，女，62歲，頭暈、頭痛數(shù)月，腦內(nèi)病變經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移性腺癌(來源于肺或胰膽管可能性大)，隨后胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)左下肺占位。頭顱MR T2WI示右枕葉單發(fā)腫塊，周邊可見池征，表現(xiàn)為薄環(huán)形高信號帶(箭)。a)橫軸面圖像；b)矢狀面圖像。

材料與方法

1.研究對象

將2016年1月-2022年3月廣東省人民醫(yī)院26例單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤和50例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者納入本研究。所有膠質(zhì)母細(xì)胞瘤經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，腦轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)(22例)或隨訪明確診斷(4例)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單發(fā)病灶位于后顱窩或胼胝體；②MRI圖像有明顯偽影，影響進(jìn)一步分析。

本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

2.MRI檢查方法

掃描序列和參數(shù)：SE-T1WI、T2WI和FLAIR序列，層厚5.0 mm，層間距1.0 mm；對比增強(qiáng)矢狀面3D-T1WI，層厚1.0 mm，層間距1.0 mm；對比增強(qiáng)橫軸面和冠狀面SE T1WI，層厚5.0 mm，層間距1.0 mm。使用高壓注射器自肘靜脈快速注射對比劑Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg，注射流率2.0 mL/s。

3.圖像分析

由兩位具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)影像學(xué)診斷醫(yī)師在不知曉患者信息及病理結(jié)果的情況下，對76例患者的常規(guī)MR圖像進(jìn)行閱片分析，重點(diǎn)觀察T2WI序列上病變是否出現(xiàn)“池征”。“池征”的定義：在T2WI上，呈等-稍高信號的腫瘤實(shí)性成分邊緣與高信號的周圍血管源性水腫帶之間，可見比水腫帶更高信號的區(qū)域[13-15](圖1)。當(dāng)2位醫(yī)師的診斷結(jié)果存在分歧時，通過協(xié)商達(dá)成一致意見。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料表述為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差。比較池征在顱內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤組與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤組之間出現(xiàn)率的差異采用χ2檢驗(yàn)，計算“池征”診斷顱內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的特異度、敏感度、陽性和陰性預(yù)測值，并采用ROC曲線分析“池征”對顱內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的診斷效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖5 池征鑒別單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤與膠質(zhì)母細(xì)胞的ROC曲線圖，預(yù)測單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的曲線下面積為0.765。

結(jié) 果

1.一般資料

26例單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤中，男15例，女11例；年齡40～75歲，中位年齡55歲；原發(fā)灶包括肺癌24例和乳腺癌2例。50例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中，男30例，女20例；年齡27～79歲，中位年齡53歲。

2.常規(guī)MRI表現(xiàn)

26例轉(zhuǎn)移瘤中，位于大腦半球23例，小腦3例；大小20 mm×18 mm～58 mm×78 mm；增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，周圍有不同程度水腫帶。50例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中，位于大腦半球48例，小腦2例；病灶大小10 mm×8 mm～58 mm×85 mm；增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，周圍有不同程度水腫帶。

3.“池征”分析

26例單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤中可見“池征”18例，表現(xiàn)為T2WI上在腫瘤實(shí)性成分邊緣與周圍血管源性水腫帶之間可見更高信號的區(qū)域(圖2)，其余8例未見池征；50例顱內(nèi)高級別膠質(zhì)瘤中9例可見池征，41例未見池征(圖3)；兩組之間池征出現(xiàn)率的差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=19.6，P<0.001)。部分單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的池征較薄，需要多方位觀察(圖4)。池征診斷顱內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的敏感度為0.692，特異度為0.820，陽性預(yù)測值為0.667，陰性預(yù)測值為0.837。池征診斷腦單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的 ROC曲線下面積為0.765(圖5)。存在池征的18例轉(zhuǎn)移瘤中，轉(zhuǎn)移性腺癌15例(83.3%)，鱗癌3例(16.7%)。

討 論

臨床上，鑒別顱內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤意義重大；但在缺乏原發(fā)腫瘤病史時，根據(jù)臨床及常規(guī)影像表現(xiàn)鑒別兩者無疑是困難的。本研究回顧性分析了池征對顱內(nèi)單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的鑒別診斷意義，結(jié)果顯示池征在兩類腫瘤之間出現(xiàn)率的差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，此征象鑒別兩者的效能較高。相對于其它功能MRI技術(shù)，利用池征鑒別兩類腫瘤具有更簡單和實(shí)用性高的優(yōu)勢。

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤通常侵犯周圍腦組織呈浸潤性生長模式，瘤周是腫瘤浸潤和水腫混合；而轉(zhuǎn)移瘤周圍是血管源性水腫，一般無腫瘤組織侵犯[3]?；谶@一病理基礎(chǔ)，既往學(xué)者試圖利用各種功能性MR技術(shù)對兩者進(jìn)行鑒別。MRS：轉(zhuǎn)移瘤因瘤周不含腫瘤組織，因此一般無Cho峰升高；而膠質(zhì)母細(xì)胞瘤瘤周區(qū)域?；煊心[瘤組織，通常表現(xiàn)為Cho峰升高、NAA峰下降[4]。DWI：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤瘤周水分子擴(kuò)散會受到腫瘤細(xì)胞的阻礙，擴(kuò)散受限程度較轉(zhuǎn)移瘤更明顯，ADC值較轉(zhuǎn)移瘤明顯降低[5-6]。有學(xué)者研究認(rèn)為，MRS聯(lián)合多b值DWI對這兩種腫瘤的鑒別診斷效能更優(yōu)[7]。PWI：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤瘤周區(qū)因存在較多新生腫瘤血管及血管通透性異常，表現(xiàn)為高灌注，rCBV值較轉(zhuǎn)移瘤高[8]。DTI：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤瘤周區(qū)域的白質(zhì)纖維束以破壞為主，而轉(zhuǎn)移瘤瘤周區(qū)的白質(zhì)纖維束以受壓移位為主，故膠質(zhì)母細(xì)胞瘤瘤周區(qū)的FA、平均擴(kuò)散系數(shù)、軸向擴(kuò)散系數(shù)、徑向擴(kuò)散系數(shù)值均較轉(zhuǎn)移瘤低[9]。DKI：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤瘤周區(qū)因存在腫瘤浸潤，細(xì)胞異型性大及細(xì)胞密度高等因素，導(dǎo)致瘤周區(qū)組織結(jié)構(gòu)更趨于復(fù)雜，故平均擴(kuò)散峰度值較轉(zhuǎn)移瘤高[10]。近年來還有學(xué)者利用多模態(tài)MRI、MRI紋理特征和機(jī)器學(xué)習(xí)等新技術(shù)/方法對兩者進(jìn)行鑒別，雖然也顯示出一定的價值，但仍存在診斷模型不穩(wěn)定、研究結(jié)果差異較大等問題[11-12]。

以上這些功能性MRI技術(shù)對顱內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤之間的鑒別固然均具有一定的價值，但不同研究結(jié)果之間差異性還較大，各種技術(shù)的價值和意義，不同學(xué)者之間尚有不同意見，總體而言這些成像技術(shù)鑒別診斷的效能為中等，最重要的是這些技術(shù)的臨床實(shí)用性仍然很有爭議。所以如果能在常規(guī)MRI序列上鑒別單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤和原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，將會更加簡便和實(shí)用，故本研究中嘗試評估常規(guī)MRI序列中池征對兩者之間的鑒別價值。

所謂池征，就是在T2WI序列上，腫瘤實(shí)性成分周圍可見高信號邊緣，后者緊鄰實(shí)性腫塊并位于腫瘤周圍血管源性水腫的深處，局部信號較周圍水腫帶更高，這個高信號邊緣似乎沿著病變的實(shí)性部分積聚，因此被稱為池征。池征的信號特征在T1WI上是可變的，但相對于灰質(zhì)信號，通常呈等或低信號，而FLAIR序列上腫瘤邊緣與周圍的血管源性水腫信號類似，不易區(qū)分，尤其是為一個薄池時，“池征”比較容易漏診，故“池征”在T2WI序列上顯示比較清晰、易于觀察。

關(guān)于“池征”的成分，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是轉(zhuǎn)移性腺癌的分泌物，當(dāng)分泌物的量較大時，可以完全包圍腫瘤，但如果分泌物量很少，則僅在腫塊的某一側(cè)匯集或者顯示不明顯[13-14]。腦轉(zhuǎn)移瘤一般呈局部性生長，與瘤周水腫的腦組織分界較清，其周圍T2WI高信號是單純血管源性水腫，故轉(zhuǎn)移性腺癌的分泌物能積聚在腫瘤實(shí)性成分與水腫帶之間(“池子里”)，容易見到池征。而膠質(zhì)母細(xì)胞瘤呈彌漫性浸潤生長，無明確分界，周圍T2WI高信號區(qū)，實(shí)質(zhì)是存在腫瘤細(xì)胞浸潤，因此絕大多數(shù)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤不會出現(xiàn)池征。本研究中26例轉(zhuǎn)移瘤中可見“池征”者18例，其中轉(zhuǎn)移性腺癌15例(83.3%)、鱗癌3例(16.7%)，與文獻(xiàn)報道的“池征”成分大多是繼發(fā)轉(zhuǎn)移性腺癌的分泌物的特點(diǎn)相符。至于少部分膠質(zhì)母細(xì)胞瘤及轉(zhuǎn)移性鱗癌為何也會出現(xiàn)“池征”，結(jié)合相關(guān)病理分析，筆者認(rèn)為可能與腫瘤的液化壞死成分剛好位于“池征”所在位置有關(guān)。故存在“池征”的轉(zhuǎn)移瘤常提示原發(fā)灶是腺癌，來源于肺、胃腸道和乳腺等部位；另外，任何具有分泌特征的腫瘤，如神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，其腦內(nèi)轉(zhuǎn)移灶也可能出現(xiàn)“池征”。所以對于未知原發(fā)腫瘤部位的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，如果存在“池征”，可提示臨床對腺癌常見的發(fā)病部位進(jìn)行篩查。

有學(xué)者提出池征可能是一個時間相關(guān)的標(biāo)志物，隨著病程的進(jìn)展，其表現(xiàn)會越來越明顯[13-15]。這與本研究結(jié)果相符。回顧性分析本組病例，部分患者首次頭顱增強(qiáng)MR圖像上病變周圍“池征”顯示不明顯，隨后復(fù)查時則可見較明顯的“池征”，筆者認(rèn)為其還可能與腫瘤的大小相關(guān)。

本研究的局限性：①本研究系回顧性分析，不是前瞻性研究，納入的病例數(shù)相對較少；②本組病例未能對池征成分進(jìn)行病理對照分析。

總之，“池征”是顱內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤在常規(guī)MR T2WI序列上比較有特異性的征象，常提示病變?yōu)檗D(zhuǎn)移性腺癌，對與顱內(nèi)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤鑒別及臨床排查原發(fā)腫瘤具有重要意義，相對于各種功能性MRI檢查技術(shù)，具有簡便、實(shí)用和臨床應(yīng)用價值高等優(yōu)點(diǎn)。