丁曉晶，王勇軍，姜云虎，馬金嬌，趙健，黃坤，王龍

南開大學附屬北辰醫(yī)院康復科，天津市300400

0 引言

超過80%腦卒中患者有輕度及以上偏癱，約70%偏癱患者遺留上肢損害[1]。腦卒中偏癱患者上肢損害重于下肢，恢復也較下肢困難[2]。等速肌力訓練可提高腦卒中患者肌肉功能和肢體運動功能[3-5]，應用于上肢訓練的研究也逐步增多[1-2,6-10]。以往研究多通過等速肌力、肢體運動功能量表、肌張力量表和疼痛指數(shù)等常用指標評估，缺乏肌肉量的客觀數(shù)據(jù)研究。

人體成分分析儀采用生物電阻抗分析技術(bio‐electrical impedance analysis,BIA)，是一種簡便易行、成本較低且非侵入性的方法，臨床廣泛用于身體組成，尤其是肌肉量的評價。本研究采用人體成分分析儀測量腦卒中偏癱患者上肢肌肉量和水腫等情況，觀察等速肌力訓練的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月至2022 年4 月在南開大學附屬北辰醫(yī)院康復科住院治療的腦卒中偏癱患者30例，符合2007版“中國腦血管病防治指南”關于腦梗死和腦出血的診斷標準，并經(jīng)過頭顱CT或MRI檢查確診。

納入標準：①年齡≤75 歲；②首次發(fā)病，生命體征平穩(wěn)，病程≤60 d；③偏癱上肢Brunnstrom 分期≥Ⅲ期；④改良Ashworth 量表(modified Ashworth Scale,MAS)分級[11]≤Ⅱ級；⑤患側肩、肘關節(jié)能主動屈伸，配合治療師完成測評和治療；⑥患者或家屬簽署知情同意書。

排除標準：①嚴重影響患側上肢感覺、運動功能的疾病，如肩關節(jié)半脫位、疼痛、關節(jié)攣縮、上肢外傷等；②嚴重認知功能障礙；③嚴重心、肺、腦、腎疾??；④嚴重抑郁焦慮、精神疾病史；⑤惡性腫瘤。

隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和等速組，每組15 例。兩組性別、年齡、病程、Brunnstrom 分期和MAS分級無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經(jīng)南開大學附屬北辰醫(yī)院倫理委員會批準(No.2020.04.17.02)，患者同意參加本研究，并由患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均采用常規(guī)治療，等速組給予肩、肘關節(jié)等速肌力訓練，對照組在等速組訓練時間內(nèi)，繼續(xù)予上肢力量和功能訓練。

1.2.1 常規(guī)治療

所有患者均予常規(guī)藥物治療、營養(yǎng)支持治療、運動療法、作業(yè)療法、言語吞咽治療，輔以物理因子、針灸、中醫(yī)中藥等綜合康復治療，由本科治療師團隊完成。每天累計6 h，每周5 d，共4周。

1.2.2 等速肌力訓練

等速組增加肩、肘關節(jié)等速肌力訓練。采用IsoMed2000 型等速測試與訓練系統(tǒng)(德國D &R FER‐STL公司)，由同一名康復治療師進行評估和訓練。采用等速向心訓練模式，先進行肩關節(jié)屈伸訓練20 min，休息5 min 后，再進行肘關節(jié)屈伸訓練20 min。分別以120°/s、90°/s、60°/s 的角速度各訓練2～3 組，每組10 個，組間休息1 min。訓練量以引起肌肉適度疲勞，但第2 天不感到疲勞為宜。每天40 min，每周5 d，共4周。

1.3 人體成分檢測

采用InBody S10人體成分分析儀(韓國INBODY)，于訓練前、訓練2 周、訓練4 周時，對所有患者進行人體成分測量，均由熟練掌握設備操作的同一治療師進行。采集以下數(shù)據(jù)：①瘦體質(zhì)量主要成分是肌肉，數(shù)值越大，肌肉含量越高；②上臂肌肉圍度；③患側上肢肌肉量；④浮腫指數(shù)，也稱細胞外水分比率，反映肢體腫脹情況，>0.40 提示肢體浮腫，浮腫指數(shù)越大，水腫情況越明顯；⑤骨骼肌指數(shù)(skeletal musclemass index,SMI)，根據(jù)2019 亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia,AWGS)專家共識，采用BIA 方法時，低SMI 的標準為男性≤7.0 kg/m2，女性為≤5.7 kg/m2[12-13]，數(shù)值越小，肌少癥程度越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)多組均數(shù)比較采用單因素方差分析；等級資料采用兩獨立樣本非參數(shù)檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

組內(nèi)比較，訓練后，對照組除浮腫指數(shù)下降(P<0.05)，其余指標均無顯著性變化(P>0.05)；等速組浮腫指數(shù)顯著下降(P<0.001)，患側上肢肌肉量和SMI提高(P<0.05)。見表2～表6。

組間比較，訓練前兩組各項指標均無顯著性差異(P>0.05)。訓練后，等速組浮腫指數(shù)2 周和4 周時較對照組降低(P<0.05)，患側上肢肌肉量4 周時較對照組提高(P<0.05)。見表2～表6。

表2 治療前后兩組瘦體質(zhì)量比較 單位：kg

表3 治療前后兩組上臂肌肉圍度比較 單位：cm

表4 治療前后兩組患側上肢肌肉量比較 單位：kg

表5 治療前后兩組浮腫指數(shù)比較

表6 治療前后兩組SMI比較 單位：kg/m2

3 討論

腦卒中偏癱患者上肢功能恢復不理想，上肢肌力下降和廢用性肌萎縮是重要原因。以往認為，對偏癱上肢進行肌力訓練可能加重痙攣，加重異常模式，從而忽略或不強調(diào)上肢肌力訓練。等速肌力訓練采用患者主動運動，人機互動趣味強，速度恒定，順應性阻力和肌肉重復訓練，可快速提高偏癱上肢的肌力和功能，不會引起明顯肌肉痙攣或加重關節(jié)疼痛[1-2,6-10]。與本研究結果一致。

人體成分分析儀使用多頻BIA 分析人體成分，簡便易行、成本較低、非侵入性、數(shù)據(jù)客觀準確[14]，臨床廣泛應用于健康評估[15-16]、肥胖癥[17]、糖尿病和代謝綜合征[18-19]、骨質(zhì)疏松[20]、老年肌少癥[13]、心血管疾病[21]、淋巴水腫[22]等多種疾病研究。

瘦體質(zhì)量反映去除脂肪的體質(zhì)量，主要成分是肌肉；上臂肌肉圍度和患側上肢肌肉量可反映上肢廢用性肌萎縮情況；浮腫指數(shù)反映機體浮腫或淋巴水腫情況；SMI 綜合反應患者四肢肌肉量情況，是肌少癥診斷的必備條件之一[13,18,23]。本研究顯示，病程60 d 內(nèi)，約有76.7% (23/30)患者存在肢體浮腫(浮腫指數(shù)>0.40)，所有患者SMI符合肌少癥標準。常規(guī)康復治療對偏癱上肢水腫的效果較好，但對上肢肌肉量的改善不理想。增加等速肌力訓練后，浮腫下降更快、更明顯，治療4 周時，浮腫人數(shù)為0；且患側上肢肌肉量、SMI 均較訓練前增加，患側上肢肌肉量多于對照組，提示對廢用性肌萎縮可能有效。

值得注意的是，訓練4 周時，所有患者SMI 仍處于肌少癥水平，提示腦卒中偏癱患者存在長期慢性營養(yǎng)不良和肌力下降，可能需要更長時間干預。本研究樣本量較少、訓練時間不夠長。后續(xù)應增大樣本量、適當延長訓練時間和隨訪時間，以提供更多肌肉量變化的客觀數(shù)據(jù)。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。