丁子軒,丁子恒,丁臘春,王 譯

(江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院信息中心，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

疾病診斷相關(guān)分組(DRG或DRGs)是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者所提供的住院醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行分類分組[1]，源于美國(guó)，共進(jìn)行了4代研制，分組從492個(gè)發(fā)展到1 350個(gè)，構(gòu)成了美國(guó)DRG發(fā)展主線，并對(duì)世界各國(guó)的DRG發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。我國(guó)于1988年開展DRG相關(guān)研究，由不同的牽頭部門組織實(shí)施過4個(gè)主流分組版本[2]。2019年6月，國(guó)家醫(yī)保局在這4個(gè)版本工作的基礎(chǔ)上確定以北京、上海等30個(gè)城市為代表開展CHS-DRG[3](國(guó)家醫(yī)療保障疾病相關(guān)診斷分組)試點(diǎn)工作，預(yù)示國(guó)家全面進(jìn)入醫(yī)保DRG收付費(fèi)結(jié)算時(shí)代[4]。

在DRG收付費(fèi)模式下，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間競(jìng)爭(zhēng)更加激烈，醫(yī)院需要進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量、精細(xì)化發(fā)展等[5]。為應(yīng)對(duì)這些壓力與挑戰(zhàn)，基于信息化支持的DRG多部門協(xié)同運(yùn)營(yíng)管理已成為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理新的著重點(diǎn)，本文重點(diǎn)就這方面內(nèi)容進(jìn)行了探討，以此來提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理水平，提高診療水平，減輕患者負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)保資金。

1 DRG多部門協(xié)同閉環(huán)管理

DRG按疾病分組結(jié)算，涉及到醫(yī)院多個(gè)部門，是一個(gè)系統(tǒng)工程，不是醫(yī)保辦一個(gè)部門能夠完全解決的事情[6]。從患者住院到出院，涉及到臨床診斷、檢驗(yàn)檢查、手術(shù)治療、用藥護(hù)理、臨床管理、病案管理、信息上報(bào)、績(jī)效與核算等醫(yī)院運(yùn)營(yíng)全過程[7]，是一個(gè)以病種分組付費(fèi)結(jié)算的多部門協(xié)同閉環(huán)管理模式。本院從實(shí)際出發(fā)，按照DRG醫(yī)保支付流程涉及的所有部門進(jìn)行匯總與分析，制定出DRG協(xié)同閉環(huán)管理流程，如圖1所示。建立院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)營(yíng)管理決策層、DRG管理部門運(yùn)營(yíng)協(xié)同層、臨床DRG運(yùn)營(yíng)實(shí)施層的三層多部門協(xié)同管理總體架構(gòu)，形成DRG決策、管理、實(shí)施、分析、反饋、改進(jìn)的閉環(huán)協(xié)同管理模式。在DRG收付費(fèi)結(jié)算機(jī)制下建立以臨床科室、病案科與醫(yī)保辦為三大核心的DRG多部門協(xié)同管理層。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部及質(zhì)控科監(jiān)管臨床科室在診療過程中，嚴(yán)格執(zhí)行臨床規(guī)范執(zhí)行及保證文書質(zhì)量與時(shí)效；病案科負(fù)責(zé)診斷編碼的準(zhǔn)確與適配，同時(shí)兼顧臨床科研與DRG結(jié)算的不同要求；醫(yī)保辦負(fù)責(zé)及時(shí)反饋DRG結(jié)算情況、解釋政策、組織專題會(huì)議，提交建議報(bào)告與績(jī)效考核意見。

圖1 DRG多部門協(xié)同運(yùn)營(yíng)閉環(huán)管理

1.1事前管理 醫(yī)保DRG結(jié)算系統(tǒng)框架全國(guó)統(tǒng)一，但在DRG分組上各地可有不同，用點(diǎn)數(shù)法還是單價(jià)法，由各地自行選擇，點(diǎn)數(shù)、點(diǎn)值、調(diào)整系數(shù)由各地根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況確定，具有明顯的地域差異特點(diǎn)[8]。醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)匯集到病案首頁(yè)，再將病案首頁(yè)數(shù)據(jù)上傳到醫(yī)保結(jié)算中心DRG結(jié)算系統(tǒng)，進(jìn)行DRG分組與結(jié)算[9]。為此，醫(yī)院專門成立“DRG收付費(fèi)結(jié)算工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，總體負(fù)責(zé)院內(nèi)DRG運(yùn)營(yíng)政策與醫(yī)院發(fā)展、學(xué)科發(fā)展、新項(xiàng)目新技術(shù)開展的總體規(guī)劃，同時(shí)醫(yī)院成立專職機(jī)構(gòu)“醫(yī)保辦”總體協(xié)調(diào)DRG收付費(fèi)的具體運(yùn)營(yíng)與管理。

醫(yī)保辦在醫(yī)院DRG總體規(guī)劃與具體實(shí)施方案指導(dǎo)下，進(jìn)行院內(nèi)DRG運(yùn)營(yíng)培訓(xùn)、統(tǒng)計(jì)分析與臨床指導(dǎo)工作，及時(shí)組織重點(diǎn)科室進(jìn)行高低倍率病例、科室結(jié)算差異等典型事件進(jìn)行對(duì)比分析，指導(dǎo)科室拿出應(yīng)對(duì)措施并制定解決方案。同時(shí)配合財(cái)經(jīng)部結(jié)合DRG制定績(jī)效考核分配方案，指導(dǎo)信息中心進(jìn)行相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)[10]。對(duì)DRG高低倍率、單議病例及典型科室運(yùn)營(yíng)的三類典型事件進(jìn)行重點(diǎn)管理，建立PDCA閉環(huán)管理機(jī)制，不斷提升DRG典型事件管理效果、抓住DRG運(yùn)營(yíng)的難點(diǎn)、重點(diǎn)與特征點(diǎn)，從事前就進(jìn)行有效的管控。

1.2事中管理 由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部牽頭負(fù)責(zé)DRG臨床的具體實(shí)施，并制定DRG科室實(shí)施方案及考核方案，實(shí)現(xiàn)臨床診療過程精細(xì)化的實(shí)時(shí)閉環(huán)管理。

醫(yī)務(wù)部指導(dǎo)質(zhì)控科進(jìn)行病歷/病案質(zhì)量管理工作，每天通過信息系統(tǒng)對(duì)所有病歷進(jìn)行質(zhì)控初篩，每周形成病歷質(zhì)控報(bào)告反饋臨床科室，每月進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)比分析工作，對(duì)每一份病歷均實(shí)現(xiàn)全程有效管理。護(hù)理部負(fù)責(zé)合理收費(fèi)與規(guī)范收費(fèi)，通過合理控費(fèi)系統(tǒng)對(duì)串換、分解、無指征、無醫(yī)囑、無報(bào)告、重復(fù)、超標(biāo)準(zhǔn)等不合理收費(fèi)行為進(jìn)行每天定時(shí)提醒，每周進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與報(bào)告反饋，每月進(jìn)行合理收費(fèi)規(guī)范化評(píng)比總結(jié)工作，實(shí)現(xiàn)每位患者收費(fèi)的全程合理性審核。病案室負(fù)責(zé)出院病歷/病案的歸檔時(shí)效與質(zhì)量審核，通過臨床輔助診斷與決策系統(tǒng)審核診斷編碼的合理性，如診斷與檢驗(yàn)檢查報(bào)告結(jié)論對(duì)應(yīng)一致性等，防止出現(xiàn)編碼高套入組、編碼不準(zhǔn)及編碼入低組等現(xiàn)象，有效降低DRG結(jié)算差異率，在提高醫(yī)院DRG結(jié)算合規(guī)性的同時(shí)，減少因編碼選擇問題(如低分組等)而出現(xiàn)虧損結(jié)算的現(xiàn)象。信息中心在對(duì)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、電子病歷、病案系統(tǒng)做DRG配套改造的同時(shí)，建立獨(dú)立的病歷/病案質(zhì)控系統(tǒng)、合理控費(fèi)、特藥管理等臨床管理系統(tǒng)，輔助臨床科室開展病歷/病案質(zhì)量控制、特殊藥品管理與費(fèi)用合理性控制等工作，實(shí)現(xiàn)各系統(tǒng)編碼統(tǒng)一、系統(tǒng)互聯(lián)。

最后，建立獨(dú)立的DRG院內(nèi)智能分析與提醒系統(tǒng)，讓臨床醫(yī)生在診療過程中選擇診斷時(shí)，就能找到分組參考與選擇建議，讓臨床醫(yī)生在診療過程中就進(jìn)行有效管控，實(shí)現(xiàn)DRG運(yùn)營(yíng)的事中過程管理[11]。

1.3事后管理 醫(yī)保局每月定時(shí)反饋結(jié)算結(jié)果，醫(yī)保辦對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析、反饋與確認(rèn)、并報(bào)醫(yī)院院部、財(cái)經(jīng)部、醫(yī)務(wù)部、病案質(zhì)控科等相關(guān)職能科室。

醫(yī)保辦對(duì)高倍率進(jìn)行檢查、審核與申訴，并將最終結(jié)算結(jié)果與科室情況報(bào)送財(cái)經(jīng)部進(jìn)行醫(yī)保資金結(jié)算與科室績(jī)效考核，將高倍率病組反饋給醫(yī)務(wù)部，不合理收費(fèi)反饋?zhàn)o(hù)理部，編碼不準(zhǔn)的反饋病案科，并按季度形成總結(jié)報(bào)告，提交院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行專題討論，研究與制定應(yīng)對(duì)方案與優(yōu)化績(jī)效考核方案。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部針對(duì)高低倍率及不合理收費(fèi)典型病例組織專題討論，形成專題報(bào)告，制定具體解決措施。針對(duì)高位率嚴(yán)重的科室(如神經(jīng)科等)進(jìn)行臨床路徑優(yōu)化與落實(shí)，調(diào)整臨床路徑中不合理的環(huán)節(jié)與藥品使用，在不降低療效的原則下，盡可能采用國(guó)產(chǎn)藥品，既減輕患者負(fù)擔(dān)又減少醫(yī)保資金占用。護(hù)理部針對(duì)不合理收費(fèi)中常見問題進(jìn)行跟蹤管理，如：“特級(jí)護(hù)理”又收“新生兒護(hù)理”等的重復(fù)收費(fèi)，通過合理控費(fèi)信息系統(tǒng)每天自動(dòng)審核提醒，并在出院前進(jìn)行復(fù)核，盡量減少不合理收費(fèi)現(xiàn)象的出現(xiàn)。病案科、質(zhì)控科對(duì)病歷/病案質(zhì)量、編碼準(zhǔn)確性進(jìn)行及時(shí)統(tǒng)計(jì)分析與總結(jié)，并對(duì)臨床出現(xiàn)的問題進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，提高臨床病歷/病案質(zhì)量、編碼準(zhǔn)確性與歸檔時(shí)效性。

院部領(lǐng)導(dǎo)決策層定期召開專題會(huì)議進(jìn)行DRG工作總結(jié)，制定與優(yōu)化DRG考核、績(jī)效分配、?？瓢l(fā)展、新技術(shù)新項(xiàng)目開展等工作的總體協(xié)調(diào)與統(tǒng)一，同時(shí)提升人財(cái)物等資源保障系統(tǒng)支持效率，保障臨床的高效率、高質(zhì)量運(yùn)行。

2 DRG多部門協(xié)同閉環(huán)管理全程信息化

針對(duì)醫(yī)保DRG收付費(fèi)方式的精細(xì)化及實(shí)時(shí)性要求，多部門協(xié)同管理成效更加倚重信息化的支持，DRG相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)對(duì)醫(yī)院DRG運(yùn)營(yíng)效果有著舉足輕重的作用。因此需要建立醫(yī)保局DRG系統(tǒng)、臨床DRG系統(tǒng)、DRG核心系統(tǒng)、DRG支持系統(tǒng)、考核與決策系統(tǒng)、診療業(yè)務(wù)系統(tǒng)等DRG體系化信息系統(tǒng)[12]。

2.1基礎(chǔ)業(yè)務(wù)系統(tǒng) 在臨床應(yīng)用系統(tǒng)的基礎(chǔ)上對(duì)以下相關(guān)系統(tǒng)進(jìn)行適應(yīng)性改造，特別是醫(yī)保信息管理系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、臨床路徑系統(tǒng)等，根據(jù)CHS-DRG要求進(jìn)行醫(yī)保2.0與臨床2.0編碼切換與統(tǒng)一[13]。人力資源管理、成本績(jī)效等管理系統(tǒng)調(diào)整適應(yīng)DRG結(jié)算要求。特別是病案首頁(yè)作為DRG的數(shù)據(jù)來源，其質(zhì)量更是直接關(guān)系到入組率及病例入組準(zhǔn)確性[14]，需要重點(diǎn)關(guān)注。

2.2核心系統(tǒng) 作為江蘇省DRG及國(guó)家按病種分值付費(fèi)(DIP)雙試點(diǎn)城市，醫(yī)保局采用國(guó)內(nèi)知名DRG結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)DRG/DIP同平臺(tái)結(jié)算雙運(yùn)行。市區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)DRG/DIP雙算，縣級(jí)市醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行DIP結(jié)算。

醫(yī)院通過上線臨床DRG系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)生、科主任、聯(lián)絡(luò)員、醫(yī)保辦、運(yùn)營(yíng)科等一體化的院內(nèi)DRG實(shí)時(shí)管理系統(tǒng)。讓醫(yī)生在診療過程中就可以看到不同診斷的不同對(duì)應(yīng)分組及歷史費(fèi)用，直接從源頭進(jìn)行費(fèi)用把控；讓醫(yī)務(wù)、護(hù)理能直接看到各病區(qū)實(shí)時(shí)DRG運(yùn)行情況，以便進(jìn)行指導(dǎo)與管理；醫(yī)保辦及時(shí)統(tǒng)計(jì)分析臨床DRG運(yùn)行趨勢(shì)，及時(shí)反饋給各層的管理部門。

2.3支持系統(tǒng) 新建病歷/病案一體化質(zhì)控、臨床輔助診斷決策與智能編碼、合理控費(fèi)、特殊藥品管理、單病種管理等DRG相關(guān)一體化管理系統(tǒng)，并對(duì)臨床路徑、績(jī)效考核等聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)進(jìn)行DRG適應(yīng)性改造，實(shí)現(xiàn)DRG體系化的信息化系統(tǒng)全覆蓋。

3 成 效

DRG是近年來醫(yī)保支付的趨勢(shì)與方向，其主要紋指標(biāo)有：主要診斷分類(MDC)、主要診斷相關(guān)分組(ADRG)、高倍率病例、低倍率病例、人頭人次比、病例組合指數(shù)(CMI)及費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)等。選取2020年1-4月和2021年1-4月本院病案室歸檔的4 000份病例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病例入組率為100%，覆蓋23個(gè)MDC組、190個(gè)ADRG組和336個(gè)DRG病組。觀察組為2021年1-4月2 000份病例，對(duì)照組為2020年1-4月2 000份病例。2組患者均來源于神經(jīng)內(nèi)科、兒科、婦科及產(chǎn)科，一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。通過多部門協(xié)同運(yùn)營(yíng)信息化管理后，觀察組高倍率病例數(shù)量明顯低于對(duì)照組，正常病例和低倍率病例數(shù)量明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。通過多部門協(xié)同運(yùn)營(yíng)信息化管理后，觀察組DRG入組CMI值明顯高于對(duì)照組，費(fèi)用消耗指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。與此同時(shí)，院內(nèi)病案病歷質(zhì)控系統(tǒng)的上線，實(shí)現(xiàn)了規(guī)定時(shí)間內(nèi)病歷99.2%的按時(shí)歸檔率，特別是病案質(zhì)控系統(tǒng)確保了DRG病例入組率(100%)；輔助診斷與決策系統(tǒng)的上線，讓醫(yī)生從DRG入組的診斷選擇迷茫到自信的選擇，提升了病案編碼準(zhǔn)確率；合理控費(fèi)系統(tǒng)的上線，讓護(hù)士選擇收費(fèi)項(xiàng)目時(shí)有了依據(jù)，系統(tǒng)自動(dòng)匹配違規(guī)提醒，將2019年3.1%的違規(guī)率降低到1.1%；特殊藥品管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了特種藥品的全程信息化管理，如對(duì)神經(jīng)科“依達(dá)拉奉和丁苯肽”的用藥管理進(jìn)行了嚴(yán)格控制，大幅降低了病組的藥品費(fèi)用，一個(gè)療程就節(jié)約8 000多元，單1種藥品的控制就讓神經(jīng)科從90多萬元的結(jié)算虧損狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)算基本持平狀態(tài)。醫(yī)院通過內(nèi)部?jī)?yōu)化管理及信息化的全流程應(yīng)用，醫(yī)院收治患者的疾病復(fù)雜度快速提高，病歷/病案質(zhì)量、病案編碼準(zhǔn)確率明顯提升，收治成本逐步降低，但時(shí)間效率有所下降。人頭人次數(shù)大幅增加因2020年疫情因素影響，CMI值大幅提升得益于正式實(shí)施DRG結(jié)算。

表1 2組DRG入組病例情況比較[n(%)]

表2 2組DRG入組病例相關(guān)指標(biāo)

4 討 論

從醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行情況可以看出，醫(yī)院需要建立臨床科室、管理部門與決策部門的三層協(xié)同運(yùn)營(yíng)管理，并需要建立以醫(yī)保辦為核心的扁平式管理架構(gòu)[15]。(1)建立醫(yī)保辦科室。新支付方式下，醫(yī)保辦已成為每個(gè)醫(yī)院的必備科室，醫(yī)保辦的功能設(shè)置也直接關(guān)系到醫(yī)保運(yùn)營(yíng)管理模式，因此需根據(jù)醫(yī)院自身特點(diǎn)、人員素質(zhì)、信息系統(tǒng)等情況來綜合考慮其是否包含醫(yī)保結(jié)算管理、物價(jià)管理、臨床質(zhì)量管理與臨床績(jī)效分配等功能。醫(yī)保辦人員組成也需要根據(jù)其功能定位確定是以經(jīng)濟(jì)管理為主、臨床管理為主，還是以臨床醫(yī)護(hù)、經(jīng)濟(jì)管理、病案質(zhì)控、數(shù)據(jù)分析的綜合管理為主要。(2)全程信息化。建立病歷/病案質(zhì)控、合理控費(fèi)、臨床輔助診斷與決策等系統(tǒng)并嵌入臨床全過程，推進(jìn)臨床路徑與單病種管理的有效落地，最終實(shí)現(xiàn)單病種、臨床路徑、特藥管理與DRG深度融合的一體化管理。(3)建立績(jī)效考核機(jī)制。原有績(jī)效考核體系需要調(diào)整，建立起DRG運(yùn)營(yíng)、醫(yī)院規(guī)劃、科室規(guī)劃與科研發(fā)展等綜合權(quán)重與系數(shù)設(shè)置，充分體現(xiàn)DRG影響因素。(4)按醫(yī)保局的統(tǒng)一部署。本院先期開展DRG醫(yī)保支付體系,DIP醫(yī)保支付模式正由其他醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)運(yùn)行中，由醫(yī)保局管理部門對(duì)兩指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。由于本院是一所婦幼?？漆t(yī)院，醫(yī)院流程及管理方法有婦幼醫(yī)院特點(diǎn)。因此，運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)及DRG指標(biāo)也有一定的局限性，

依托全程信息化運(yùn)營(yíng)管理，實(shí)現(xiàn)患者從入院、住院、治療、康復(fù)到出院的全程信息化DRG專項(xiàng)管理，讓醫(yī)生、護(hù)士在診斷診治過程中嚴(yán)格執(zhí)行DRG管理規(guī)定，讓病案科實(shí)現(xiàn)高效、準(zhǔn)確的病案編碼與歸檔上傳，讓醫(yī)保辦能從信息系統(tǒng)中獲取數(shù)據(jù)并指導(dǎo)醫(yī)院各部門協(xié)調(diào)工作，實(shí)現(xiàn)DRG多部門協(xié)同運(yùn)營(yíng)管理，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理逐步趨于精細(xì)化、向著高質(zhì)量方向不斷發(fā)展。DRG信息化系統(tǒng)已成為臨床業(yè)務(wù)及經(jīng)營(yíng)管理不可或缺的重要工具[16]。下一步，我們?cè)贒RG運(yùn)營(yíng)過程中需要進(jìn)一步完善信息系統(tǒng)功能，讓其他適應(yīng)不斷提高的DRG管理新要求。