王建靈，李 健，李 奎，羅傳毅，梁 超，何 江

(宜賓市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 宜賓 644000)

右心室起搏(RVP)是心動過緩和心臟傳導(dǎo)功能障礙患者的常規(guī)推薦術(shù)式[1]。然而，長期RVP可引起各種不良事件，并且增加心房顫動、心肌病、心力衰竭甚至死亡等風(fēng)險(xiǎn)[2]。生理性起搏的優(yōu)勢在于可實(shí)現(xiàn)電活動和機(jī)械收縮的同步[3]。雖然希氏束起搏(HBP)最具有生理性，但該起博技術(shù)有起搏閾值高、電極脫位率高和植入成功率低等局限性。HUANG等[4]首次通過室間隔深部起搏直接奪獲左束支(LBB),克服了HBP局限性。左束支區(qū)域起搏(LBBaP)將3830電極定位在室間隔部位，漸進(jìn)式旋入電極直至左側(cè)室間隔心內(nèi)膜下的左束分支區(qū)域。該術(shù)式操作簡單、成功率高、并發(fā)癥少，較低的起搏輸出便可糾正左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)，實(shí)現(xiàn)生理性起搏。本文主要探討了LBBaP的短期有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2022年1月本院住院行起博器植入術(shù)患者31例，所有患者均符合指南規(guī)定的起搏適應(yīng)證Ⅰ或Ⅱa類推薦。

1.2方法

1.2.1心室電極植入 LBBaP是通過電極旋入室間隔直至左側(cè)室間隔內(nèi)膜下奪獲左束支區(qū)域?qū)崿F(xiàn)的[5]。術(shù)中使用希浦系統(tǒng)起博專用電極(型號：3830，69 cm,美國美敦力公司)配合固定彎鞘(C315 HIS)，鞘管跨過三尖瓣到右心室間隔面。術(shù)中經(jīng)C315鞘行右心室造影，明確三尖瓣最高點(diǎn)，確定希氏束區(qū)域(圖1A)，經(jīng)鞘管送入3830電極至希氏束區(qū)域，向心尖方向前移1～2 cm，在該區(qū)域周圍進(jìn)行單極起博，起博QRS波形成“W”圖形。先將起博電極旋轉(zhuǎn)2圈固定在右心室間隔面，然后將C315鞘沿起博電極跟進(jìn)至室間隔面并由助手保持鞘管逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)張力。以漸進(jìn)式旋入起博電極6～7圈，旋入過程中連續(xù)監(jiān)測電極阻抗及V1導(dǎo)聯(lián)QRS圖形。通常在電極旋入室間隔的過程中阻抗會升高，V1導(dǎo)聯(lián)起搏QRS形態(tài)由QS逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橛沂鲗?dǎo)阻滯(RBBB)圖形。左前斜(LAO)30°透視，通過鞘管注射約10 mL造影劑以顯示電極在室間隔內(nèi)的深度(圖1B)，術(shù)后LAO 45°和右前斜(RAO)30°透視并保存影像數(shù)據(jù)(圖1C、D)。3830電極尖端螺旋和環(huán)形電極之間的距離為10.8 mm，以此估測電極旋入室間隔的深度。電極旋入到位后，通過牽拉、撤鞘等動作驗(yàn)證電極是否穩(wěn)定。X線下確認(rèn)電極固定良好后，測試電極參數(shù)，撤掉C315鞘，再次測試電極參數(shù)。電極植入后V1導(dǎo)聯(lián)起搏QRS波形呈右束支阻滯圖形且QRS時(shí)限小于或等于130 ms，單極起搏閾值(≤1.0 V/0.42 ms)、阻抗(300～1 000 Ω)和感知閾值(≥5.0 mV)均達(dá)標(biāo)，且陽極環(huán)起搏可奪獲心室，達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)則認(rèn)為LBBaP成功。

A.右心室造影顯示右心室輪廓；B.經(jīng)C315鞘管造影確定電極深度；C.RAO 30°；D.LAO 45°。

1.2.2數(shù)據(jù)收集和隨訪 記錄患者基線特征、電生理參數(shù)(QRS時(shí)限、V5導(dǎo)聯(lián)達(dá)峰時(shí)間等)。記錄手術(shù)時(shí)間、總X線透視時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用，以及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)水平等。術(shù)后隨訪記錄起搏參數(shù)(閾值、阻抗、感知)及并發(fā)癥發(fā)生情況，平均隨訪時(shí)間為6個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1患者基線特征及手術(shù)情況 31例患者中，23例LBBaP成功，成功率為74.2%。手術(shù)時(shí)間為(194.0±42.0)min，透視時(shí)間為(80.0±43.0)min，放射劑量為(849.0±650.0)mGy，手術(shù)總費(fèi)用為(62 017.0±13 246.0)元。患者術(shù)前及術(shù)后LVEF水平分別為(54.1±10.0)、(53.1±4.5)mm，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.51)?；颊咝g(shù)前及術(shù)后LVEDD水平分別為(50.5±7.6)%、(50.6±5.7)%，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.91)。31例患者基線特征如表1所示。

表1 患者基線特征(n=31)

2.2電生理參數(shù) 31例患者中，15例術(shù)中記錄到左束支電位；8例盡管起搏電極已經(jīng)達(dá)到左側(cè)室間隔心內(nèi)膜下，但起搏QRS波無RBBB形態(tài)。RBBB、LBBB患者術(shù)后QRS時(shí)限較術(shù)前明顯縮短(P<0.05)，非束支傳導(dǎo)阻滯患者術(shù)后QRS時(shí)限較術(shù)前無明顯變化(P>0.05)。見表2。

表2 電生理參數(shù)

2.3起搏參數(shù) 術(shù)中起搏閾值、感知及阻抗分別為(0.7±0.12)V/0.4 ms、(13.1±4.7)mV和(602.0±124.0)Ω。在6個(gè)月的隨訪中，起搏閾值、感知及阻抗參數(shù)均穩(wěn)定。見圖2。

圖2 患者心室電極起搏閾值、感知和阻抗

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況 5例患者術(shù)中發(fā)生室間隔穿孔，但均未引起嚴(yán)重后果。術(shù)中確認(rèn)室間隔穿孔后立即重新定位并植入電極。1例LBBB患者術(shù)中損傷右束支導(dǎo)致三度房室傳導(dǎo)阻滯。術(shù)中未發(fā)生血管穿刺損傷、冠狀動脈損傷。隨訪期間未發(fā)生電極脫位、囊袋血腫、囊袋感染。

3 討 論

目前，HBP起搏被認(rèn)為是最符合生理的起搏方式。然而，對大多數(shù)術(shù)者來說，進(jìn)行HBP術(shù)式較為困難，需要一個(gè)較長的學(xué)習(xí)曲線，容易出現(xiàn)HBP失敗。與經(jīng)典的間隔部位起搏相比，HBP起搏閾值較高，電池壽命縮短，可能出現(xiàn)心室和心房感知異常等。LBBaP能糾正大部分LBBB，減少心臟收縮不同步，縮短QRSd[6]。LBBaP術(shù)式操作相對簡單，起搏參數(shù)良好，不容易發(fā)生電極脫位。因此，LBBaP有較好的有效性和安全性。

本研究結(jié)果顯示，LBBaP成功率為74.2%，且未發(fā)生血管穿刺損傷、冠狀動脈損傷、電極脫位、囊袋血腫、囊袋感染等并發(fā)癥。提示LBBaP是可行的、安全的。有研究表明，右心室心尖部高起搏比例可導(dǎo)致左心室電和機(jī)械收縮不同步，可能對特定的亞組患者有害[7]。對于對心臟再同步化治療無反應(yīng)、靶血管位置不理想或經(jīng)濟(jì)條件不好的心力衰竭患者，LBBaP有望成為傳統(tǒng)心臟再同步化治療的替代方案[8-10]。有研究顯示，在3個(gè)月隨訪期內(nèi)，LBBaP參數(shù)保持穩(wěn)定[11]。本研究結(jié)果顯示，在6個(gè)月隨訪期內(nèi)，各項(xiàng)起搏參數(shù)均比較穩(wěn)定，但更長期的隨訪參數(shù)仍未知，仍需要進(jìn)一步隨訪觀察。LBBaP過程中記錄到左束支電位是LBBP起搏最有力證據(jù)[12]。左束支電位的振幅可能受許多因素的影響，如波前的方向、傳導(dǎo)速度、束支的距離及遠(yuǎn)場或近場的信號等[9]。本研究結(jié)果顯示，31例患者中，僅15例術(shù)中記錄到左束支電位，部分未能記錄到左束支電位的患者QRS時(shí)限、V5導(dǎo)聯(lián)達(dá)峰時(shí)間較短。提示左束支電位的存在并不是LBBaP成功的先決條件，與GUO等[13]的研究相似。

本研究結(jié)果顯示，31例患者中，5例患者術(shù)中發(fā)生室間隔穿孔。對于室間隔穿孔，作者有以下幾點(diǎn)體會：(1)老年低體重女性患者心肌組織可能比較疏松，因此容易發(fā)生穿孔；(2)術(shù)中旋入電極需要緩慢而勻速，必要時(shí)及時(shí)造影確認(rèn)電極旋入深度；(3)電極旋入過程中要連續(xù)監(jiān)測電極阻抗和起搏形態(tài)變化，其對于避免穿孔至關(guān)重要；(4)如果發(fā)生穿孔，應(yīng)該重新定位并植入電極；(5)術(shù)中不必過分追求記錄理想的左束支電位，因?yàn)榉磸?fù)電極旋入操作可能會增加穿孔的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。右束分支是直徑為1～2 mm的細(xì)長傳導(dǎo)束，經(jīng)室間隔在右室間隔心內(nèi)膜下方1～1.5 mm到達(dá)右心室的前外側(cè)乳頭肌。因?yàn)樵谀げ渴议g隔希氏束遠(yuǎn)端和右束支之間沒有明確的解剖學(xué)分界線，右束支近段較為纖細(xì)，因此在希氏束遠(yuǎn)端附近操作電極很容易損傷右束支，但電極植入過程中右束支損傷通常是短暫的。然而，對于LBBB患者，建議在行LBBaP前放置臨時(shí)起搏電極以備用。本研究結(jié)果顯示，1例患者術(shù)中發(fā)生永久性右束支損傷。為避免在LBBaP期間起搏電極損傷右束支，SUN等[14]建議避免在出現(xiàn)一過性右束支損傷的部位反復(fù)操作或植入電極。LBBaP的QRS波較窄，理論上提示心室同步激動。本研究缺乏與雙心室起搏或HBP的直接比較，因此LBBaP的心室同步激動的結(jié)果解釋仍需要謹(jǐn)慎。目前，大型的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)對于確認(rèn)LBBaP的心臟同步作用是非常必要的。深入室間隔的起搏電極長期參數(shù)仍未知，拔除LBBaP電極的相關(guān)潛在風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚，需要進(jìn)一步研究[15]。

綜上所述，LBBaP對于有起搏器指征的患者是可行且安全的。該起博技術(shù)具有較高的成功率和穩(wěn)定的電極參數(shù)，短期并發(fā)癥較少。