宋宗輝，劉躍輝，周義錄，萬 杰，文 洋

（四川省自貢市第一人民醫(yī)院，四川 自貢 643100）

合理用藥是保證患者安全、經(jīng)濟(jì)、有效地使用藥物的基礎(chǔ)，是保障醫(yī)保資金可持續(xù)使用的前提，是三級公立醫(yī)院考核的重點(diǎn)，同時也是醫(yī)院精細(xì)化管理改革的必然要求。為提高合理用藥水平，規(guī)范醫(yī)師處方，某院對全院門急診處方進(jìn)行了月度點(diǎn)評。R語言是一種實(shí)用開源編程語言［1］，主要用于統(tǒng)計(jì)分析、繪圖、數(shù)據(jù)挖掘。詞云是R語言應(yīng)用較廣泛的軟件包［2］，通過像素累加形成關(guān)鍵詞渲染，可對出現(xiàn)頻率較高的關(guān)鍵詞進(jìn)行視覺突出［3］，以減少冗余表格。本研究中通過R語言詞云軟件包分析某院2020年門急診處方點(diǎn)評結(jié)果，了解其不合理用藥情況，并通過建立藥物詞云預(yù)警不合理用藥情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）收集某院2020 年1 月至12月門急診處方41萬張，包括處方時間、醫(yī)師、科別、患者SN 號、診斷、藥品品種數(shù)、抗菌藥物、注射劑、基本藥物（簡稱基藥）品種等信息。

1.2 方法

點(diǎn)評藥師依據(jù)《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）2019 版》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，以及藥品說明書、相關(guān)指南、專家共識等進(jìn)行處方點(diǎn)評，每月點(diǎn)評5 000 張，共6 萬張點(diǎn)評處方。同時，記錄患者的基本信息、是否大處方、是否合理、存在問題代碼（根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》第十七至十九條擬訂）、處方藥品、不合理用藥原因備注等信息。

以平均用藥品種數(shù)、基藥使用率、抗菌藥物使用率、注射劑使用率、醫(yī)師抽樣率、總體合格率等指標(biāo)對某院整體合理用藥情況進(jìn)行評價，另單獨(dú)分析不合理處方代碼、不合理用藥科室分布情況，以及用藥與臨床診斷不相符藥品的使用情況。如不合理處方代碼為“診斷書寫不全、適應(yīng)證不適宜、遴選藥品不適宜、無適應(yīng)證用藥”等的處方藥品，統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)頻數(shù)大于2 的藥品名稱，并繪制相應(yīng)不合理用藥詞云。對通用名較長且頻數(shù)較高的藥品名稱進(jìn)行縮寫校正，如將蒲地藍(lán)消炎口服液縮寫為蒲地藍(lán)，維生素AD 滴劑縮寫為商品名伊可新，否則通用名過長且頻數(shù)較高的藥品名稱易在統(tǒng)計(jì)過程中被詞云軟件包算法限制而致屏蔽。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 合理用藥指標(biāo)

6 萬張點(diǎn)評處方中，樣本抽取率為14.63%；處方平均用藥品種數(shù)為（2.05 ± 0.04）種；基藥使用率為66.66%，抗菌藥物使用率為14.37%，注射劑使用率為16.21%；醫(yī)師抽樣率為34.58%；處方總體合格率為95.56%。月度用藥評價相關(guān)指標(biāo)變化見圖1。

圖1 2020年月度合理用藥評價相關(guān)指標(biāo)Fig.1 Relevant indicators for monthly evalution of rational drug use in 2020

2.2 不合理處方代碼

共有2 532張不合理用藥處方，不合理率為4.22%；其中，不合理處方排名前5 的名稱（代碼）分別為臨床診斷書寫不全（1-10）、無適應(yīng)證用藥（3-1）、重復(fù)給藥（2-7）、用法用量不適宜（2-5）、未按抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方（1-14）。詳見表1。

表1 不合理處方代碼及占比（n=2 532）Tab.1 Codes and proportions of irrational prescriptions（n=2 532）

2.3 不合理處方臨床科室分布

2 532 張不合理處方中，排名前4 的科室分別為兒科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（RICU）、急診科、中西醫(yī)結(jié)合科。詳見表2。

表2 不合理處方臨床科室分布（張）Tab.2 Distribution of clinical departments with irrational prescriptions（sheet）

2.4 不合理用藥詞云繪制

典型科室：分別統(tǒng)計(jì)某院兒科、RICU、急診科、中西醫(yī)結(jié)合科4個典型科室不合理用藥相關(guān)藥品的頻數(shù)，繪制不合理用藥詞云。其中，兒科以蒲地藍(lán)消炎口服液、小兒柴桂退熱顆粒、頭孢克肟顆粒出現(xiàn)頻數(shù)最多，RICU以地氯雷他定干混懸劑、鹽酸西替利嗪片、頭孢丙烯片出現(xiàn)頻數(shù)最多，急診科以銀黃含片、注射用頭孢唑肟、阿奇霉素腸溶膠囊出現(xiàn)頻數(shù)最多，中西醫(yī)結(jié)合科以阿托伐他汀鈣片、枸櫞酸莫沙必利片、瑞舒伐他汀鈣片出現(xiàn)頻數(shù)最多。詳見圖2。

圖2 典型科室不合理用藥詞云Fig.2 Wordclouds of irrational drug use of typical departments

全院：統(tǒng)計(jì)某院用藥與臨床診斷不相符相關(guān)藥品的頻數(shù)，按降序繪制不合理用藥詞云，結(jié)果以阿托伐他汀鈣片、蘭索拉唑腸溶片、蒲地藍(lán)消炎口服液、枸櫞酸莫沙必利片出現(xiàn)頻數(shù)最多，表明需進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師處方診斷。詳見圖3。

圖3 全院不合理用藥詞云Fig.3 Wordclouds of irrational drug use of the whole hospital

3 討論

3.1 不合理處方分析

兒科：某處方同時開具蒲地藍(lán)消炎口服液和小兒柴桂退熱顆粒屬重復(fù)用藥，藥師點(diǎn)評認(rèn)為，蒲地藍(lán)與柴桂退熱顆粒均含中藥黃芩，同為清熱解毒類中成藥，不建議聯(lián)用，屬重復(fù)用藥。另有處方診斷為“支氣管炎”開具“頭孢克肟顆?！?，依據(jù)《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019 年版）》［4］，急性支氣管炎不推薦首選第3 代頭孢菌素，如頭孢克肟或頭孢他啶。

RICU：有處方診斷為“咳嗽待診”“上呼吸道感染”“腰痛”“腹痛待診”“胸痛待診”等，在抗菌藥物指針不足的情況下開具了頭孢丙烯片，且該藥在某院常與左氧氟沙星配伍用于治療肺部感染，而左氧氟沙星的抗菌譜可覆蓋該藥，單用一種即可。另有處方將地氯雷他定干混懸劑與鹽酸西替利嗪片或依巴斯汀片配伍使用，藥師點(diǎn)評三者同屬一類藥物，屬重復(fù)用藥。但《抗組胺藥在皮膚科應(yīng)用專家共識》中提到“考慮我國國情，直接聯(lián)用2～4種抗組胺藥可能更合適”［5］，故藥師在處方點(diǎn)評過程中尚需不斷學(xué)習(xí)、更新知識儲備。

急診科：根據(jù)點(diǎn)評備注，有銀黃含片使用方法為口服，藥師點(diǎn)評認(rèn)為該藥劑型與給藥途徑不符，該藥用法應(yīng)為含化。經(jīng)與處方醫(yī)師溝通發(fā)現(xiàn)，錯誤原因?yàn)樵撫t(yī)師年紀(jì)較大而不能適應(yīng)電子處方開具系統(tǒng)的細(xì)節(jié)修正。另有處方診斷為“化膿性扁桃體炎”而使用“頭孢唑肟”，該疾病的常見病原體為溶血性鏈球菌，應(yīng)首選青霉素，次選第1代和第2代頭孢菌素，頭孢唑肟屬第3代頭孢菌素，對陽性球菌作用較差。此外，尚有處方將阿奇霉素用于治療尿路感染，但該藥用于治療尿路感染的效果較差。

中西醫(yī)結(jié)合科：根據(jù)點(diǎn)評，阿托伐他汀鈣片、枸櫞酸莫沙必利片、瑞舒伐他汀鈣片三者屬用藥與臨床診斷不相符的處方藥品，應(yīng)與相關(guān)處方醫(yī)師進(jìn)行溝通。

3.2 R 語言應(yīng)用分析

近年來，R 語言在藥學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，如潘俊杰等［6］、樊雪鳴等［7］將R 語言應(yīng)用于用藥規(guī)律的探索。田剛［8］在藥品品種需求，楊奕等［9］在藥物咨詢，洪東升等［10］、王帥等［11］在藥品不良反應(yīng)識別和基層用藥等的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方面進(jìn)行了應(yīng)用與研究，表明R語言在醫(yī)院大數(shù)據(jù)時代越來越受歡迎。本研究中將R語言詞云軟件包應(yīng)用于典型科室的不合理用藥信息統(tǒng)計(jì)，高效地展示了各科室的不合理用藥情況。將其應(yīng)用于全院“用藥與臨床診斷不相符”的藥品詞云，能更直觀地反映醫(yī)院潛在的不規(guī)范處方現(xiàn)象。鑒于R語言詞云軟件包具有操作簡便、代碼簡潔、統(tǒng)計(jì)效果直觀、視覺沖擊力強(qiáng)的優(yōu)勢，建議將R語言用于醫(yī)院藥事質(zhì)量管理。

3.3 不合理用藥分析

由圖1 可知，某院處方在平均用藥品種數(shù)、基藥使用率、抗菌藥物使用率、注射劑使用率方面做得較好，但醫(yī)師處方抽樣率僅為34.58%，應(yīng)進(jìn)一步提升，以更全面地了解某院合理用藥情況。另外，不合理處方主要集中在與診斷相關(guān)的臨床診斷不全、遴選藥品不適宜、無適應(yīng)證用藥等方面，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注兒科、RICU、急診科、中西醫(yī)結(jié)合科的處方開具質(zhì)量，并對阿托伐他汀鈣片、蘭索拉唑腸溶片、蒲地藍(lán)消炎口服液、枸櫞酸莫沙必利片、小兒柴桂退熱顆粒、頭孢克肟顆粒、地氯雷他定干混懸劑等藥品進(jìn)行使用預(yù)警，以防濫用。

3.4 改進(jìn)

某院處方開具總體合理，但仍有不規(guī)范處方，需進(jìn)一步加強(qiáng)處方點(diǎn)評，多部門通力協(xié)作［12］，提高醫(yī)師開具合理處方的意識。另外，點(diǎn)評藥師在工作之余仍需完善專業(yè)知識儲備，關(guān)注臨床最新指南［13］，在點(diǎn)評時加大證據(jù)力度，體現(xiàn)藥學(xué)專業(yè)素養(yǎng)。此外，醫(yī)院需著手完善藥學(xué)信息化建設(shè)，引進(jìn)處方前置審核系統(tǒng)［14］，為跟進(jìn)相關(guān)醫(yī)保政策［15-16］和持續(xù)改進(jìn)合理用藥奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。