宋應翠，胡 蕾

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 南京 210008)

隨著人口老齡化及心臟疾病多樣化，心臟起搏器植入患者比例逐年增高[1]。心臟起搏器術(shù)后由于局部肢體制動、傷口疼痛、擔心并發(fā)癥等因素影響，患者的運動自我效能低下，肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙發(fā)生率也有所增加。研究顯示，心臟起搏器術(shù)后肩部制動所導致的肩部不適發(fā)生率達33%～62%，并伴不同程度的肩關(guān)節(jié)功能障礙，以術(shù)后3個月最為嚴重[2-3]?？焖倏祻屯饪?ERAS)理念由丹麥的Kehlet教授于1997年提出，其理念為圍手術(shù)期進行早期有效的康復鍛煉可促進患者術(shù)后康復，降低相關(guān)并發(fā)癥[4]。目前，ERAS理念已經(jīng)成功地應用于需要進行擇期手術(shù)的疾病(如乳腺癌、結(jié)腸癌)及專科領(lǐng)域(如婦科、泌尿科、骨科、整容科)，并且正在向更多的?？祁I(lǐng)域發(fā)展[5]。本研究在ERAS理念下制訂康復鍛煉計劃，對起搏器植入術(shù)患者進行干預，經(jīng)臨床觀察，取得了令人滿意的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1-12月本院心血管內(nèi)科收治的首次行雙腔起搏器植入患者132例，術(shù)中并發(fā)氣胸2例，術(shù)后3個月自動退出2例，最終實際納入128例，根據(jù)住院病區(qū)分為干預組(65例)和對照組(63例)。納入標準:(1)符合歐洲心臟病學會聯(lián)合歐洲心臟節(jié)律協(xié)會制定和發(fā)布的《心臟起搏和心臟再同步治療指南(2013版)》[6]，為首次植入雙腔起搏器；(2)經(jīng)左側(cè)腋靜脈途徑植入起搏器；(3)年齡18～79歲；(4)美國紐約心臟病協(xié)會心功能分級大于Ⅳ級；(5)意識清楚，自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標準:(1)凝血功能異?；驀乐刎氀?；(2)伴隨嚴重器質(zhì)性疾??；(3)肢體活動障礙。排除標準：(1)術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；(2)依從性差，中途退出。本研究通過院倫理委員會批準。2組年齡、性別、文化程度、基礎(chǔ)疾病、合并癥及心功能等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

續(xù)表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1成立康復鍛煉指導小組 小組由主任醫(yī)師、起搏器專家、康復師、起搏器程控技師、護士長、起搏器亞?？谱o士組成，護士長任組長。該小組查閱相關(guān)文獻[7-11]并討論后制訂起搏器植入術(shù)患者圍手術(shù)期快速康復鍛煉計劃；對臨床護士進行心臟傳導系統(tǒng)理論知識、起搏器工作原理、手術(shù)方法及術(shù)后康復技能等方面培訓，并實施分層考核，考核合格者方能對患者實施康復干預；制作康復鍛煉指導宣傳手冊及視頻；由專人負責本研究的調(diào)查資料收集與整理。

1.2.2對照組護理方法 采用常規(guī)護理方法，主要包括入院介紹，全面評估患者生命體征、心理、睡眠、康復鍛煉認知及依從性情況，并給予相應干預。戒煙戒酒，給予手術(shù)方式、飲食、術(shù)后肢體活動等圍手術(shù)期宣教，發(fā)放健康教育宣傳資料；患者術(shù)畢需平臥位6 h后可坐起并翻身(禁右側(cè))，次日可下床活動；指導患者術(shù)側(cè)肢體3個月內(nèi)禁止大范圍的外展、上舉及提重物，避免劇烈咳嗽、用力排便，住院1周拆線后給予出院指導；定期電話隨訪、健康宣教，督促術(shù)后1、3個月進行門診隨訪。

1.2.3干預組護理方法 在對照組基礎(chǔ)上實施基于ERAS理念的康復鍛煉，干預時間為3個月。(1)術(shù)前干預：評估患者對心臟康復的認知及依從性并進行宣教；評估其心功能及日常生活活動能力，結(jié)合患者實際情況，制訂個性化康復鍛煉計劃；采用示范、圖片、音視頻等方式，指導患者進行康復鍛煉內(nèi)容的練習。見表2。(2)術(shù)后干預：術(shù)后排除并發(fā)癥，在心電監(jiān)護下進行局部肢體康復鍛煉及臥位呼吸訓練。術(shù)后第1～3天，患者應在心電監(jiān)護下進行康復鍛煉；康復鍛煉的內(nèi)容與動作幅度逐步提升，并根據(jù)患者疼痛及耐受程度選擇運動次數(shù)及持續(xù)時間；忌術(shù)肢快速上抬、外展和甩臂，忌急速轉(zhuǎn)身等動作；鍛煉過程中，密切監(jiān)測患者心率、心律變化，關(guān)注患者切口出血及疼痛癥狀，一旦出現(xiàn)心率加快超過20次/分、平均動脈壓增加超過15%、切口出血、血腫等患者不耐受情況立即停止；在康復鍛煉基礎(chǔ)上鼓勵患者術(shù)肢進行簡單的日常生活活動，活動內(nèi)容應循序漸進，根據(jù)患者實際情況調(diào)整。見表3。(3)居家延續(xù)性干預：居家康復鍛煉由患者自行完成，家屬監(jiān)護，護理人員定期電話隨訪督促；教會患者自我監(jiān)測，若鍛煉過程中出現(xiàn)頭暈、脈搏減慢等癥狀，立即停止鍛煉，休息后仍無法緩解，需到醫(yī)院就診；術(shù)后1、3個月進行門診隨訪。

表2 康復鍛煉方法

表3 康復鍛煉計劃

1.3觀察指標 (1)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率：與康復鍛煉相關(guān)的并發(fā)癥，如切口出血、皮下血腫、電極脫位[12]，排除藥物或其他原因引起的并發(fā)癥。(2)運動自我效能：采用中文版運動自我效能量表(SEE)[13]對患者術(shù)前及術(shù)后3個月分別進行評價，該量表由臺灣學者翻譯并修訂，可測量患者在各種情境下對從事運動的信心程度，共9個條目，不分維度。每個條目從沒什么信心(0分)到非常有信心(10分)，得分越高表示運動自我效能感越強。該量表適用于普通人群，尤其是老年患者，其信度和內(nèi)容效度分別為0.75和0.90。(3)肩關(guān)節(jié)功能：采用肩關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙指數(shù)(SPADI)[14]評價患者術(shù)后3個月存在的肩關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙情況。該問卷包括13個條目，每個條目0～10分，得分越高表示該條目越嚴重。經(jīng)驗證，該問卷內(nèi)部一致性為0.81～0.92,重測信度為0.90～0.93,具有較高的可靠性和內(nèi)部一致性。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組術(shù)后切口出血、皮下血腫及電極脫位發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.22組SEE評分比較 2組術(shù)前SEE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組術(shù)后SEE評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預組術(shù)后SEE評分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組SEE評分比較分)

2.32組術(shù)后SPADI評分比較 2組術(shù)前均無肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙。2組術(shù)后SPADI總分及各項評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組術(shù)后SPADI評分比較分)

3 討 論

3.1基于ERAS理念的康復鍛煉是安全可行的 心臟起搏器植入術(shù)患者術(shù)側(cè)肢體制動的原因在于預防因術(shù)側(cè)上肢過度活動而導致手術(shù)切口出血、愈合不良及起搏器電極導線移位等并發(fā)癥。隨著起搏器植入技術(shù)的發(fā)展，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率已顯著降低，但是臨床實踐中，大多數(shù)患者術(shù)后仍不敢輕易活動。造成此現(xiàn)象的原因有很多，其中最主要的原因是起搏器植入術(shù)患者沒有統(tǒng)一、明確的術(shù)后功能鍛煉指導標準，以及大多數(shù)患者術(shù)后缺乏功能鍛煉相關(guān)知識，不敢鍛煉、不會鍛煉，或推遲功能鍛煉時間[7]。本研究中，康復鍛煉指導小組由相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医M成，通過查閱大量文獻，并結(jié)合臨床經(jīng)驗與患者實際情況，制訂個性化、簡單易行的康復鍛煉計劃并實施。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后切口出血、皮下血腫及電極脫位發(fā)生率無顯著差異。提示基于ERAS理念的康復鍛煉在永久起搏器植入術(shù)患者中是安全可行的。

3.2基于ERAS理念的康復鍛煉能提高起搏器植入術(shù)患者運動自我效能 隨著心臟康復學科的快速發(fā)展，起搏器植入術(shù)后的康復模式也多種多樣。多學科協(xié)助模式、肩關(guān)節(jié)被動運動、術(shù)后康復操等方法，都是從術(shù)后開始干預，患者由于康復鍛煉知識缺乏、手術(shù)切口疼痛、擔心電極脫位等原因，不能自主有效地進行康復鍛煉。ERAS理念認為圍手術(shù)期進行早期有效的康復訓練可促進患者術(shù)后康復，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥?；颊咝g(shù)前良好的身體、心理狀態(tài)是成功實施ERAS的關(guān)鍵因素之一[15]，傳統(tǒng)的術(shù)前準備在這些方面做得不夠。本研究基于ERAS理念為起搏器植入術(shù)患者制訂圍手術(shù)期康復鍛煉計劃，在術(shù)前評估患者康復鍛煉認知及依從性，多方式、個性化地對患者進行知識宣教，指導運動要點，練習動作方法，從意識層面提高患者對康復鍛煉的認知及依從性，從心理層面提高患者對術(shù)后康復鍛煉的自我效能，從行為層面提高患者康復鍛煉的主動性；術(shù)后依據(jù)康復鍛煉計劃指導患者循序漸進地進行術(shù)肢功能鍛煉及日常生活活動，并于出院后進行延續(xù)性干預。本研究結(jié)果顯示，對照組在給予常規(guī)護理后，運動自我效能水平與術(shù)前比較無顯著差異，而干預組經(jīng)過康復鍛煉干預后，運動自我效能水平顯著高于術(shù)前。

3.3基于ERAS理念的康復鍛煉可預防起搏器植入術(shù)患者術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)不適，促進肩關(guān)節(jié)功能恢復 傳統(tǒng)護理中，起搏器植入術(shù)后要求術(shù)側(cè)肢體3個月內(nèi)禁止大范圍的外展、上舉及提重物。肩部固定過久可繼發(fā)肩周組織萎縮、粘連及肩周炎。肩周炎的典型特征是自發(fā)的伴隨漸進性的盂肱關(guān)節(jié)主動和被動活動范圍受限的肩部疼痛。起搏器植入術(shù)后制動引發(fā)的肩部不適雖然并不危重，但肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙嚴重影響患者生活質(zhì)量[16]。本研究中，對照組患者術(shù)后臥床休息至少1 d，術(shù)后3個月內(nèi)避免術(shù)側(cè)手高舉過頭等動作，SPADI評分顯著高于干預組。本研究基于ERAS理念對干預組患者進行康復鍛煉干預，制定的康復鍛煉內(nèi)容包括局部功能及日常生活活動能力鍛煉，以循序漸進的方式提高患者運動耐力，幫助患者逐漸恢復肩關(guān)節(jié)功能，并可降低術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)不適發(fā)生率，促進肩關(guān)節(jié)功能恢復。

綜上所述，基于ERAS理念的康復鍛煉可提高起搏器植入術(shù)患者的運動自我效能，降低患者肩關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率，促進患者術(shù)肢肩關(guān)節(jié)功能恢復，值得臨床推廣應用。