陳秀芝，何江江

(上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心/上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所，上海 200040)

健康及其公平性深受政府政策和衛(wèi)生部門以外行動(dòng)(或不作為)的深刻影響，衛(wèi)生政策的制定和跨部門行動(dòng)需要采取適應(yīng)性強(qiáng)、動(dòng)態(tài)化的治理，因此聯(lián)合國和世界衛(wèi)生組織呼吁各國通過全政府(Whole-of-government，WoG)行動(dòng)來改善健康結(jié)果。2003年以來，全政府和全社會(huì)(Whole-of-society，WoS)治理被廣泛應(yīng)用于傳染病和慢性非傳染性疾病防控等衛(wèi)生健康領(lǐng)域。2020年，WHO總干事譚塞德宣布新冠肺炎病毒大流行時(shí)說，這不只是一場公共衛(wèi)生危機(jī)，而且是一場將涉及每個(gè)部門的危機(jī)，因此每個(gè)部門和個(gè)人都必須參與戰(zhàn)斗。各國通過全政府、全社會(huì)治理構(gòu)建綜合應(yīng)對策略來預(yù)防感染、挽救生命和減輕負(fù)面影響[1]。全政府、全社會(huì)治理是公共管理領(lǐng)域的概念，近年來在傳染病防控、慢性病管理等領(lǐng)域獲得越來越普遍的認(rèn)同和廣泛應(yīng)用，其有效性也獲得了實(shí)踐證實(shí)。本文系統(tǒng)闡述全政府治理和全社會(huì)治理的概念及內(nèi)涵，從不同維度對國內(nèi)外的應(yīng)用案例進(jìn)行梳理分析，厘清其有實(shí)效的應(yīng)用領(lǐng)域及應(yīng)用中可能面臨的挑戰(zhàn)，為我國開展區(qū)域衛(wèi)生健康治理及傳染病防控提供參考依據(jù)。

在PubMed、Web of science等數(shù)據(jù)庫，以“whole-of-government”和“whole-of-society”為主題詞進(jìn)行檢索，根據(jù)內(nèi)容相關(guān)性進(jìn)行篩選，共納入分析25篇英文文獻(xiàn)全文和8篇英文文獻(xiàn)摘要，通過CNKI、萬方、維普等中文數(shù)據(jù)庫，以“全政府方法/途徑”和“全社會(huì)方法/途徑”為主題詞進(jìn)行檢索，未檢索到闡述相關(guān)概念或內(nèi)涵的中文文獻(xiàn)，但我國的衛(wèi)生健康治理實(shí)踐是蘊(yùn)含“全政府”、“全社會(huì)”理念的。另外，在世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國、世界銀行等國際組織官方網(wǎng)站，檢索與主題詞相關(guān)的信息和資料，明確相關(guān)概念及其內(nèi)涵。

1 全政府治理和全社會(huì)治理的概念及比較

1.1 全政府治理的由來與概念

1997年，英國布萊爾政府首次提出聯(lián)合政府(Joined-up Government)的概念，目的是更好地解決跨公共部門組織、行政級(jí)別和政策領(lǐng)域邊界的棘手問題[2]，這一概念與全政府概念有重疊之處。2004年，澳大利亞管理咨詢委員會(huì)發(fā)布的《關(guān)聯(lián)政府報(bào)告》對全政府治理做出界定，即劃定跨部門工作的公共服務(wù)機(jī)構(gòu)邊界，以實(shí)現(xiàn)共同的目標(biāo)和政府對特定問題的綜合應(yīng)對方式，可以采取正式的或非正式方式，主要用于政策制定、計(jì)劃管理和服務(wù)提供。

全政府治理是多層次的(從地方到全球)政府行為，其核心是跨部門合作，需要建立互信的、共同的道德規(guī)范、有凝聚力的文化和新技能。全政府治理強(qiáng)調(diào)對政府倡導(dǎo)的整體社會(huì)目標(biāo)進(jìn)行更好的協(xié)調(diào)和整合[3]。政府內(nèi)各部門之間，通過正式和非正式的方式開展交流、合作、協(xié)調(diào)和協(xié)作，構(gòu)成整合的連續(xù)體，以達(dá)成共同目標(biāo)[4](見圖1)。

1.2 全社會(huì)治理

2005年，WHO修訂《流感大流行防控指南》(1999年)，指南著重強(qiáng)調(diào)了全社會(huì)治理在流行病防控中的應(yīng)用。2009年，WHO明確提出全社會(huì)治理的內(nèi)涵，即充分發(fā)揮社會(huì)各階層的作用，包括政府、醫(yī)療和公共衛(wèi)生部門、各類非衛(wèi)生健康部門、民間社會(huì)組織、家庭及個(gè)人[5]。2011年，WHO制定大流感應(yīng)對框架，提出全社會(huì)治理的模型[6](見圖2)，包括3個(gè)中心實(shí)體，即政府、社會(huì)和企業(yè)，提供衛(wèi)生、交通、食品、能源、法律法規(guī)、國防、信息、食品、資金九項(xiàng)基本服務(wù)，做好準(zhǔn)備、響應(yīng)和恢復(fù)三個(gè)環(huán)節(jié)的管理。Arora等將該模型用于對印度的癌癥、糖尿病、心血管疾病和中風(fēng)預(yù)防和控制計(jì)劃(NPCDCS)的投入、過程和行為的監(jiān)督評價(jià)，評估結(jié)果在一定程度上證明了該框架的合理性[7]。

圖1 政府內(nèi)部整合的連續(xù)體

圖2 世界衛(wèi)生組織的全社會(huì)治理模型

全社會(huì)治理是一種合作性治理的形式，它通過規(guī)范價(jià)值和建立信任來增強(qiáng)多方參與者的協(xié)調(diào)性，是與私營部門、民間團(tuán)體、社區(qū)和個(gè)人等政府以外的部門協(xié)商并建立合作關(guān)系，增強(qiáng)社區(qū)抵御健康、安全和福祉威脅的能力[4]。

Dubé 等[8]將全社會(huì)治理的實(shí)施步驟分為3步：第一步，確定幾個(gè)初始行動(dòng)領(lǐng)域作為改變的撬動(dòng)點(diǎn)；第二步，圍繞每個(gè)撬動(dòng)點(diǎn)，建立一個(gè)由政府、企業(yè)和民間團(tuán)體的關(guān)鍵利益相關(guān)者組成的戰(zhàn)略網(wǎng)絡(luò)；第三步，將根據(jù)撬動(dòng)點(diǎn)創(chuàng)建的所有網(wǎng)絡(luò)整合到一個(gè)由共享信息、研究和能力建設(shè)平臺(tái)支撐的全社會(huì)契約中。

1.3 全政府治理和全會(huì)社治理的比較

全政府治理和全社會(huì)治理有融合之處，也有各自的側(cè)重點(diǎn)(見表1)。

表1 全政府治理和全社會(huì)治理的側(cè)重點(diǎn)

2 全政府和全社會(huì)治理實(shí)踐

實(shí)踐中，全政府治理和全社會(huì)治理是互相融合的。為取得更好成效，全政府治理中會(huì)利用全社會(huì)治理的要素——如公民和社區(qū)參與。在預(yù)防大流行病時(shí)，“全政府”一詞可與“全社會(huì)”互換[9]。在衛(wèi)生健康領(lǐng)域，全政府和全社會(huì)治理主要用于慢性非傳染性疾病防控及管理、傳染病防控(甲型HINI流感、埃博拉、新冠肺炎等)、體重管理、傷害預(yù)防、營養(yǎng)、健康不公平問題和健康生活方式培養(yǎng)等方面。

2.1 全球?qū)用娴膶?shí)踐

為協(xié)同應(yīng)對艾滋病這一全球性挑戰(zhàn)，成立了聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署，許多民間社會(huì)組織也參與其中。如抗擊艾滋病、結(jié)核病和瘧疾全球基金，以及疫苗和免疫全球聯(lián)盟等機(jī)構(gòu)制定了多方利益相關(guān)者治理規(guī)劃。在2009年的大流感(H1N1)中，許多國家采取行動(dòng)，每個(gè)國家的許多機(jī)構(gòu)都參與其中，世界衛(wèi)生組織的多個(gè)部門都發(fā)揮了重要作用，制藥業(yè)開始生產(chǎn)疫苗，全球許多人采取預(yù)防措施或?qū)で笾委煟蟊娒襟w和其他行動(dòng)者(如學(xué)校和雇主)開展宣傳活動(dòng)。WHO主導(dǎo)的SOLIDARITY試驗(yàn)是一項(xiàng)全球性協(xié)調(diào)研究工作，匯聚全球?qū)I(yè)知識(shí)尋求治療新型冠狀病毒的潛在方法；聯(lián)合國兒童基金會(huì)、世界衛(wèi)生組織和防疫創(chuàng)新聯(lián)盟(CEPI)共同籌集資金，提供包括衛(wèi)生工作者的防護(hù)設(shè)備在內(nèi)的多項(xiàng)援助；開展教育、健康和安全等方面的協(xié)作[10]。

2.2 國際組織的實(shí)踐

2003年重癥急性呼吸綜合征(SARS)爆發(fā)以來，WHO積極倡導(dǎo)采取全政府和全社會(huì)治理防控突發(fā)傳染病。2012年，WHO開始實(shí)施“健康2020”策略，要求各國通過全政府和全社會(huì)治理增進(jìn)人群健康和福祉。世界衛(wèi)生組織歐洲區(qū)域委員會(huì)一致通過“健康2020”戰(zhàn)略框架，將實(shí)施全政府和全社會(huì)治理作為核心內(nèi)容之一[11]。2013年，太平洋地區(qū)衛(wèi)生部長會(huì)議確定太平洋非傳染性疾病行動(dòng)監(jiān)測聯(lián)盟框架(the Pacific Monitoring Alliance for NCD Action，MANA)，承諾制定一項(xiàng)成本效益高、協(xié)調(diào)一致的“全政府”戰(zhàn)略，旨在確定非傳染性疾病防控的優(yōu)先領(lǐng)域和具有重大影響的政策行動(dòng)，并制定區(qū)域合作框架，形成區(qū)域和國家非傳染性疾病問責(zé)機(jī)制，進(jìn)行監(jiān)測、審查并提出補(bǔ)救行動(dòng)，以確保實(shí)現(xiàn)非傳染性疾病防控目標(biāo)和指標(biāo)[12]。

2020年7月，衛(wèi)生政策和系統(tǒng)研究聯(lián)盟、健康人口部(WHO/HQ)和WHO東地中海區(qū)域辦事處召開的聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)研討會(huì)，討論并審議了采取全政府治理應(yīng)對新冠肺炎的國家案例，總結(jié)全政府治理過程中新的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并分析為實(shí)現(xiàn)2030可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)復(fù)制全政府治理的可能性，以及如何將全政府治理的范例轉(zhuǎn)化為最佳實(shí)踐，并在各國實(shí)現(xiàn)制度化[13]。

2.3 國家或地區(qū)的實(shí)踐

2003年，SARS爆發(fā)以來，全球多個(gè)國家或地區(qū)積極運(yùn)用全政府、全社會(huì)治理開展傳染性疾病防控、慢性病管理等，范圍覆蓋歐洲、美洲、亞洲、大洋洲等。

2009年，新加坡應(yīng)對甲型HINI流感采取全政府治理，提前制定了一個(gè)為期6周的計(jì)劃，為應(yīng)對疾病大流行做準(zhǔn)備，新建立的政府機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)、商業(yè)界和公眾協(xié)調(diào)合作機(jī)制，發(fā)揮了極其重要的作用[14]。我國臺(tái)灣地區(qū)和英國政府在應(yīng)對甲型H1N1流感時(shí)，采取了多項(xiàng)跨主體聯(lián)合行動(dòng)，包括關(guān)閉學(xué)校開展公共宣傳教育，加強(qiáng)邊境管制，實(shí)施大規(guī)模接種疫苗計(jì)劃，并將退休醫(yī)務(wù)人員、志愿者和積極分子動(dòng)員起來為防控做準(zhǔn)備等[10]。2014年，日本采取全政府響應(yīng)應(yīng)對埃博拉疫情，成立總理主導(dǎo)的部長級(jí)應(yīng)急會(huì)議[15]。

2003年SARS疫情后，我國衛(wèi)生健康政策向全民健康覆蓋轉(zhuǎn)變。新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動(dòng)后，我國的公共衛(wèi)生治理開始注重跨區(qū)域協(xié)同機(jī)制的建設(shè)，2009年有效應(yīng)對了H1NI流感。黨的十九大以后開始實(shí)施“健康中國”戰(zhàn)略，秉持“大衛(wèi)生、大健康”理念，明確“共建共享”基本路徑，全方位、全周期保障人民健康。2020年新冠肺炎疫情爆發(fā)，我國建立國務(wù)院應(yīng)對新型冠狀病毒感染的肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制，作為中央人民政府層面的多部委協(xié)調(diào)工作機(jī)制平臺(tái)。31個(gè)省(市、自治區(qū))迅速啟動(dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)，在全國范圍內(nèi)建立疫情防控體系，采取全社會(huì)、全政府措施積極應(yīng)對。Yan Ning等總結(jié)了應(yīng)對新冠肺炎疫情的中國模式，圍繞目標(biāo)和價(jià)值建立5項(xiàng)應(yīng)對機(jī)制，即全政府響應(yīng)和問責(zé)機(jī)制，建立多部門合作平臺(tái)，迅速提升傳染病急救能力，全社會(huì)行動(dòng)和全民參與疫情防控[16](見圖3)。進(jìn)入疫情常態(tài)化防控階段后，我國采取分散化網(wǎng)格化方式開展疫情防控，街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、居(村)委會(huì)、社區(qū)、單位等承擔(dān)了大量防控責(zé)任，實(shí)現(xiàn)責(zé)任到人、落實(shí)到戶。

澳大利亞首都特區(qū)政府針對本地居民設(shè)定肥胖“零增長”目標(biāo)，根據(jù)《邁向零增長：健康體重行動(dòng)計(jì)劃》，啟動(dòng)全政府健康體重倡議，呼吁衛(wèi)生部門、工作場所、學(xué)校、城市規(guī)劃、食品環(huán)境等多方主體參與行動(dòng)[17]。英國布萊爾政府采取全政府治理應(yīng)對健康不公平問題，將個(gè)人健康因素與社會(huì)因素綜合考慮在內(nèi)。澳大利亞霍華德政府也采取全政府治理來應(yīng)對健康不公平問題，側(cè)重于改變風(fēng)險(xiǎn)因素和改善服務(wù)供給[18]。另外，澳大利亞發(fā)布《國家傷害預(yù)防和安全促進(jìn)計(jì)劃》(2004-2014年)，要求全政府做出承諾來減少傷害[19]。

圖3 抗擊新冠肺炎疫情的中國治理模式

3 思考

3.1 全政府和全社會(huì)治理是衛(wèi)生健康治理的新趨勢

全政府和全社會(huì)治理已經(jīng)成為國際社會(huì)共識(shí)[20]。國際和國內(nèi)的應(yīng)用實(shí)踐已表明，全政府和全社會(huì)治理在應(yīng)對傳染病流行、非傳染病防控等領(lǐng)域能發(fā)揮顯著作用。健康領(lǐng)域需要通過全政府和全社會(huì)治理，重新定義衛(wèi)生部門和其他部門的定位和作用。跨部門、全社會(huì)途徑對于增強(qiáng)國家、機(jī)構(gòu)和個(gè)人應(yīng)對流行病及社區(qū)應(yīng)對其他公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。Schwartz等以臺(tái)灣地區(qū)為例進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)全政府治理在流行病防控中是有效的，通過加強(qiáng)國家、政府和非政府機(jī)構(gòu)之間以及相鄰社區(qū)之間的合作，提升了政府應(yīng)對疾病大流行的能力，對疫情全面防控和基礎(chǔ)設(shè)施完善起到了強(qiáng)化作用[21]。

3.2 全政府和全社會(huì)治理是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生健康政策目標(biāo)的重要手段

研究者倡導(dǎo)通過全政府和全社會(huì)治理來實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)。Racioppi等對2015年以來聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)(SDGs2030)實(shí)施以來的目標(biāo)完成情況進(jìn)行系統(tǒng)分析，明確了取得的進(jìn)展、成效和差距。認(rèn)為要實(shí)現(xiàn)目標(biāo)應(yīng)提升公共衛(wèi)生人才隊(duì)伍的能力，公共衛(wèi)生人才應(yīng)該做好準(zhǔn)備并充分運(yùn)用科學(xué)證據(jù)，提升對全社會(huì)和全政府治理的認(rèn)識(shí)[13]。Castillo-Carandang等對東盟成員國的多學(xué)科專家組會(huì)議關(guān)于討論優(yōu)化非傳染性疾病管理的建議和文獻(xiàn)進(jìn)行分析后，結(jié)果顯示東盟地區(qū)在心血管疾病和精神疾病等非傳染性疾病管理中存在政策差距、臨床和公共衛(wèi)生實(shí)踐差距，提出通過全政府和全社會(huì)治理來解決衛(wèi)生服務(wù)的籌資、可及性、效率和質(zhì)量等問題，進(jìn)而縮小政策差距[22]。

有研究者提出，在兒童傷害預(yù)防[23]、體重管理[24]、慢性病管理[25]等領(lǐng)域應(yīng)采取全社會(huì)和全政府治理，將個(gè)人、社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和決策者都納入其中，教育、衛(wèi)生、內(nèi)政、司法、媒體、研究、社會(huì)/福利服務(wù)和公眾要凝聚共識(shí)和力量，開展跨部門行動(dòng)，化解不同層次的障礙。

3.3 全社會(huì)和全政府治理面臨的挑戰(zhàn)

實(shí)行全社會(huì)和全政府治理需要政府承擔(dān)不同的角色：作為總指揮(強(qiáng)制執(zhí)行相關(guān)法規(guī)，為消費(fèi)者和所有利益相關(guān)者劃定邊界和規(guī)則)；作為公共產(chǎn)品和服務(wù)的提供者；作為公共資源的管家；作為與其他司法管轄區(qū)、企業(yè)和民間社會(huì)組織合作的合作伙伴等[10]。全政府治理可作為衛(wèi)生健康治理的一個(gè)選擇，特別適合解決復(fù)雜的政策問題，但不是萬能的，不適用于所有情況或公共部門活動(dòng)，也不能解決所有問題。全政府治理和全社會(huì)治理必須適應(yīng)每個(gè)國家的國情。讓多個(gè)利益相關(guān)者參與不同的公共衛(wèi)生政策，通過全社會(huì)參與實(shí)現(xiàn)有效治理面臨挑戰(zhàn)[26]?，F(xiàn)代社會(huì)組織的特征是分工和專業(yè)化，橫向部門之間可能存在競爭并非合作關(guān)系，且橫向協(xié)作必然消耗時(shí)間和資源，投入成本需要權(quán)衡。

另外，全政府治理也會(huì)帶來意外風(fēng)險(xiǎn)或失控的后果，需要平衡好橫向、縱向問責(zé)和下級(jí)響應(yīng)。問責(zé)和風(fēng)險(xiǎn)管理是核心問題，一方面是如何讓多方主體采取聯(lián)合行動(dòng)、執(zhí)行共同標(biāo)準(zhǔn)和共享系統(tǒng)，另一方面是如何對各個(gè)機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行縱向問責(zé)。除非政府設(shè)置跨部門的預(yù)算、項(xiàng)目和目標(biāo)，改變問責(zé)制、主流文化和結(jié)構(gòu)安排，否則會(huì)制約重重。建立全政府治理體系，需要培養(yǎng)新技能、實(shí)現(xiàn)組織文化轉(zhuǎn)變、建立相互信任等，需要花費(fèi)較長的時(shí)間。通過全社會(huì)、全政府治理應(yīng)對疾病大流行，計(jì)劃應(yīng)具備彈性和包容性，并保持對家庭、各種能力、文化習(xí)俗以及性別和性別多樣性的敏感[27]。

3.4 對我國健康治理的啟示

新冠肺炎疫情是百年以來全球最嚴(yán)重的傳染病大流行。我國舉國同心協(xié)力，初期取得了抗擊新冠肺炎疫情斗爭重大戰(zhàn)略成果。從中央到地方，從國家、政府到社區(qū)、企業(yè)、家庭、個(gè)人，全民參與共同抗疫，實(shí)踐了全政府和全社會(huì)治理的理念，再次證明了全政府治理和全社會(huì)治理的有效性和正確性。衛(wèi)生健康事業(yè)是一個(gè)系統(tǒng)工程，不是一個(gè)部門或幾個(gè)部門的事，《健康中國行動(dòng)(2019-2030年)》要求社會(huì)整體聯(lián)動(dòng)、全民參與，實(shí)現(xiàn)促進(jìn)全民健康的目標(biāo)。未來，我國仍將面臨新發(fā)突發(fā)傳染病風(fēng)險(xiǎn)上升、慢性疾病持續(xù)存在、人口老齡化加深帶來的失能失智人口增加等嚴(yán)峻形勢，尤其生物安全領(lǐng)域重大突發(fā)事件等的發(fā)生不可避免，區(qū)域一體化發(fā)展戰(zhàn)略、人口跨區(qū)域流動(dòng)頻繁等必將增加衛(wèi)生健康治理的難度，應(yīng)提高對全政府和全社會(huì)治理的重視和應(yīng)用，凝聚跨區(qū)域和多部門協(xié)作治理共識(shí)，建立籌資、問責(zé)及風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，制定聯(lián)合行動(dòng)框架，在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對、慢性病防控、行業(yè)監(jiān)管、維護(hù)健康公平等領(lǐng)域合理運(yùn)用全政府和全社會(huì)治理，協(xié)同推進(jìn)衛(wèi)生健康治理體系和治理能力現(xiàn)代化。同時(shí)，要健全經(jīng)濟(jì)、社會(huì)保障、醫(yī)療服務(wù)、宣傳等方面的政策、制度和運(yùn)行機(jī)制，根據(jù)突發(fā)事件的演變、人群健康需求等因地制宜地調(diào)整優(yōu)化治理策略和舉措，有效應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件及其衍生的次生災(zāi)害，確保弱勢群體得到照料、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系正常運(yùn)轉(zhuǎn)、經(jīng)濟(jì)與勞動(dòng)力市場相對穩(wěn)定以及社會(huì)具有凝聚力?！叭巳讼碛薪】怠睆?qiáng)調(diào)健康是每個(gè)人的責(zé)任，要求全民、全社會(huì)參與，政府既要發(fā)揮主導(dǎo)作用，保障全民健康的公平性，又要靈活運(yùn)用市場經(jīng)濟(jì)的作用，提升健康服務(wù)和健康治理的效率。