俞瑩，孔令春，董慧琳，陳瑛，仇菲

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是目前臨床醫(yī)生必經(jīng)的學(xué)習(xí)過程，各科系統(tǒng)詳實(shí)的培訓(xùn)是實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化、高水平醫(yī)療的保證。如何更有效、扎實(shí)地掌握臨床診療常規(guī)，直接影響到培訓(xùn)的成果。隨著自媒體時代的到來，多元化的教學(xué)方式改變了原來的被動教學(xué)模式，“微課”以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（problembased learning，PBL）[1]、翻轉(zhuǎn)課堂等教學(xué)方式旨在激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，促進(jìn)知識的理解和掌握。再加之疫情的影響，線上教學(xué)一度代替線下教學(xué)成為主要教學(xué)形式[2]。因此，如何運(yùn)用各種新穎的教學(xué)方法，在1個月的有限輪轉(zhuǎn)時間內(nèi)，加深對常見眼病的診療規(guī)范掌握，是對于老師的挑戰(zhàn)和高要求。本文旨在探索“微課”應(yīng)用的翻轉(zhuǎn)課堂模式在中醫(yī)眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用和效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年3 月—2021 年6 月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院眼科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生共102 人，皆為初級職稱，按批次隨機(jī)分為2 組。觀察組共54 人，其中男性27 人，女性27 人；平均年齡（25.04±0.51）歲；碩士48人，博士2人，本科4人。對照組共48 人，其中男性23 人，女性25 人；平均年齡（24.93±0.48）歲；碩士43人，博士1人，本科4人。2組基本情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 教學(xué)方法

對照組進(jìn)行常規(guī)規(guī)范化培訓(xùn)小講課；觀察組先觀看相關(guān)知識點(diǎn)的“微課”視頻，后以小組為單位討論，選出1位代表進(jìn)行講解，并結(jié)合臨床所見所學(xué)嘗試舉出實(shí)例，如有疑問提出，由老師答疑。如無法進(jìn)行線下集中授課討論，則以線上形式開展?！拔⒄n”視頻內(nèi)容為《中醫(yī)眼科學(xué)》中有代表性的疾病，成組對比講解，包括針眼與胞生痰核、綠風(fēng)內(nèi)障和青風(fēng)內(nèi)障、視瞻昏渺和視直如曲等。

1.3 評價方法

采用2份問卷進(jìn)行評價，采用無記名答卷。

結(jié)果評價問卷分為2部分，（1）眼科專業(yè)知識問卷：其中13 道題為中醫(yī)眼科臨床專業(yè)測試題，每題有5 個選項(xiàng)，1～4 題檢測內(nèi)容為針眼與胞生痰核，5～10 題檢測內(nèi)容為綠風(fēng)內(nèi)障和青風(fēng)內(nèi)障，11～13 題檢測內(nèi)容為視瞻昏渺和視直如曲，每部分將組內(nèi)每題的答對人數(shù)相加，比較2 組間的差異。（2）相關(guān)專業(yè)知識掌握程度的自我評價問卷：①針眼和霰粒腫的診斷和治療；②青光眼的疾病認(rèn)識；③綠風(fēng)內(nèi)障的診斷處理能力；④黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)和功能的認(rèn)識；⑤視瞻昏渺和視直如曲的診斷治療能力。每題有5個程度選項(xiàng)，包括完全掌握、基本掌握、部分掌握、少量掌握、未能掌握，記錄每組中完全掌握和基本掌握的總?cè)藬?shù)，比較2組間的差異。

過程評價問卷：對觀察組學(xué)員進(jìn)行“微課”導(dǎo)入的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的主觀評價，共8道題，從0～10分進(jìn)行打分，分?jǐn)?shù)越高，表示認(rèn)可度越高，統(tǒng)計每個選項(xiàng)占觀察組總?cè)藬?shù)的比例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時，認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專業(yè)測試題的回答情況

與對照組比較，觀察組第5～10題的答對題數(shù)升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.12，P=0.013）；第1～4題與第11～13 題的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 2組規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生專業(yè)測試題的回答情況比較［例（%）］

2.2 知識掌握程度的自我評價情況

該部分的問卷首先進(jìn)行了效度和信度檢測，α信度值為0.950，可信度較高。使用檢驗(yàn)統(tǒng)計量（Kaiser-Meyer-Olkin，KMO）和Bartlett 檢驗(yàn)進(jìn)行效度驗(yàn)證，KMO 值為0.867，研究數(shù)據(jù)效度較好。與對照組比較，觀察組在第3題“綠風(fēng)內(nèi)障的診斷處理能力”和第4題“黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)和功能的認(rèn)識”2方面完全掌握和基本掌握的總?cè)藬?shù)升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2綠風(fēng)內(nèi)障=6.481，P=0.011；χ2黃斑=4.782，P=0.029）；其余方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。

表2 知識掌握程度的自我評價情況比較［例（%）］

2.3 過程評價

該部分問卷的α 信度值為0.789，可信度較高。使用KMO 和Bartlett 檢驗(yàn)進(jìn)行效度驗(yàn)證，KMO 值為0.853，研究數(shù)據(jù)效度較好。觀察組的同學(xué)中75.93%的同學(xué)贊同這樣的教學(xué)方式有利于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高自主學(xué)習(xí)能力。但在學(xué)習(xí)時間這一項(xiàng)上，仍有16.67%的學(xué)生認(rèn)為過多的占用了時間（表3）。

表3 觀察組對于“微課”的過程評價情況［例（%）］

3 討論

突如其來的疫情促使傳統(tǒng)的線下教學(xué)不得不向線上教學(xué)轉(zhuǎn)變。如何更好地利用現(xiàn)代自媒體手段，服務(wù)于臨床教學(xué)，是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇。翻轉(zhuǎn)課堂是課內(nèi)與課外關(guān)系、師生角色互換的變革，使教師由知識傳授者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的引導(dǎo)者和推動者，學(xué)生由知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的主動建構(gòu)者[3]?！拔⒄n”是指以“微視頻”作為載體，綜合使用圖片、表格及文本等多種資源，圍繞某個知識點(diǎn)或教學(xué)環(huán)節(jié)開展的簡短、完整的教學(xué)活動[4]。將兩者相結(jié)合，促進(jìn)課堂知識的內(nèi)化，是教學(xué)的目標(biāo)。

本研究結(jié)果評價中測試題結(jié)果可見，觀察組對于中醫(yī)眼科學(xué)中的難點(diǎn)問題—“五風(fēng)內(nèi)障”的掌握程度高于對照組，并且與相關(guān)知識的掌握程度自己評價相一致，體現(xiàn)在對于綠風(fēng)內(nèi)障的診斷處理能力高于對照組。同時，在眼底病基礎(chǔ)知識黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)和功能的掌握上也優(yōu)于對照組，但這一結(jié)果未在知識檢測部分得以驗(yàn)證，因?yàn)榇藘?nèi)容檢測問卷涉及的視瞻昏渺和視直如曲的測試題較少，未能有效檢測出差異。而在眼表內(nèi)容針眼和胞生痰核中，2 組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由上述結(jié)果可見，基于“微課”的課堂知識學(xué)員可以得以進(jìn)一步掌握，尤其在教學(xué)難點(diǎn)中，這一優(yōu)勢更為明顯。

問卷調(diào)查方法在改進(jìn)教學(xué)方面起到了很大的幫助，使得教學(xué)方法更有針對性[5]。在過程評價的問卷中，超過半數(shù)以上的同學(xué)認(rèn)為“微課”有利于知識的掌握和聯(lián)想應(yīng)用（評分＞6 分），87.8%學(xué)生認(rèn)為提高了自主學(xué)習(xí)的能力，初步形成以學(xué)生為主體的教學(xué)模式。同時，在團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的提升和提高學(xué)習(xí)興趣方面，也獲得了半數(shù)以上學(xué)生的肯定。但仍有16.67%的學(xué)員生認(rèn)為這一學(xué)習(xí)形式占用了較多的時間。課堂的固定時間轉(zhuǎn)變?yōu)檎n前的業(yè)余時間的自主學(xué)習(xí)，這一結(jié)果并不出人意料，推測是因?yàn)殡S著個體自主學(xué)習(xí)方法的提升，?？浦R體系的構(gòu)建逐漸完善，這一學(xué)習(xí)效率也會相應(yīng)提升，所花的時間也就少了；但同時也對“微課”及課前材料的準(zhǔn)備提出了更高的要求，需要精簡學(xué)習(xí)材料，重點(diǎn)突出，難點(diǎn)把握，這樣才能達(dá)到事半功倍的效果；問卷中學(xué)生對于課件改進(jìn)的要求也恰恰反映了這一點(diǎn)。

本次教學(xué)嘗試中首先選取了3 組眼病，分別代表了外障、瞳神、眼底疾病，具有代表性，也更能體現(xiàn)翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)的應(yīng)用價值，但這一教學(xué)方法仍具有普適性。基于“微課”的翻轉(zhuǎn)課堂在住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中可靈活應(yīng)用于小講課，今后，可以嘗試這一教學(xué)模式持續(xù)、深入開展，但仍需要注意以下3 點(diǎn)：（1）提升“微課”的制作質(zhì)量，或利用已有的教育平臺資源，提高教學(xué)效果；（2）平時要加強(qiáng)對學(xué)員臨床實(shí)踐及科學(xué)思維的培養(yǎng)，貫穿對科研、教學(xué)方法的學(xué)習(xí)及運(yùn)用；（3）根據(jù)學(xué)生的不同專業(yè)，不同情況，把分層教學(xué)融入翻轉(zhuǎn)課堂，如不同層次的團(tuán)隊(duì)協(xié)作與展示，確保規(guī)培的高質(zhì)量。