鄒鏡宜 何惠蘭 區(qū)海云

(肇慶市第一人民醫(yī)院骨科,廣東 肇慶 526000)

創(chuàng)傷性下肢骨折(traumatic lower extremity fractures,TLEF)多為交通事故或高處墜落等高能量暴力所致,排除因病理、疲勞、腫瘤骨轉(zhuǎn)移等所致骨折,按部位則包括脛腓骨骨折、股骨骨折、髕骨骨折和足部骨折等,其中脛腓骨骨折發(fā)生率較高,約占全身骨折的13.7%[1-2]。TLEF后人體血管內(nèi)皮受損,靜脈血流滯緩,處于高血凝狀態(tài),且骨折的肢體大多需要制動,加之手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷,易出現(xiàn)圍術(shù)期肌間血栓[3]。肌間血栓是下肢骨折常見的并發(fā)癥之一,隸屬于靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE),多發(fā)于比目魚肌與腓腸肌肌間的深靜脈叢,多由肢體運動不足引起靜脈血液淤滯所導(dǎo)致,疼痛、腫脹是其主要臨床癥狀[4]。當(dāng)肌間血栓形成后,多數(shù)會自行消融或局限在發(fā)生部位,但有一部分會擴散至整個肢體的深靜脈主干,延伸發(fā)展成為深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)[5]。有研究 表明[6],肌間血栓約占DVT的23%-41%,而脛腓骨骨折患者DVT發(fā)生率高達43.6%。DVT形成后若診斷和治療不及時,除了少數(shù)能夠自行消融或局限于發(fā)生部位外,大部分可以進展為下肢深靜脈血栓形成后遺癥(post thrombotic syndrome,PTS),甚至可能會出現(xiàn)肺栓塞(pulmonary embolism,PE),危及患者生命[7]。盡管美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)和矯形外科醫(yī)師學(xué)會(AAOS)均發(fā)布了多條關(guān)于TLEF患者預(yù)防發(fā)生DVT指南,但在無任何DVT預(yù)防的前提下,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)DVT的發(fā)生率分別高達50%-75%和88%[1]。目前,人們普遍認(rèn)為,TLEF與DVT的高風(fēng)險密切有關(guān),但卻很少有關(guān)于脛腓骨骨肌間血栓發(fā)生率的詳細研究,且關(guān)于其引發(fā)肌間血栓的因素分析也較少。因此,本文選取我院2017年6月-2019年6月收治的創(chuàng)傷性下肢脛腓骨骨折患者225例,分析創(chuàng)傷性下肢脛腓骨骨折合并肌間血栓獨立危險因素,并探討其護理對策,以期為將來預(yù)防和治療肌間血栓提供一定的臨床研究基礎(chǔ),報告如下。

臨床資料

1 一般資料:回顧性選取我院2017年6月-2019年6月收治的創(chuàng)傷性下肢脛腓骨骨折患者225例的臨床資料,其中男性139例,女性86例;年齡20-78歲,平均為(62.24±7.38)歲;傷因:墜落傷17例,交通傷128例,機械傷42例,其他原因損傷38例;受傷至手術(shù)時間6-72小時,平均為(22.42±3.54)小時;根據(jù)AO/OTA系統(tǒng)分型:復(fù)雜骨折74例,楔形骨折127例,簡單骨折24例;未應(yīng)用抗凝治療患者178例,術(shù)前有47例患者采用低分子量肝素抗凝治療,低分子量肝素使用從入院后開始,皮下注射4000 U,1次/d。采用Autar量表進行VTE風(fēng)險評估或下肢靜脈彩超檢查將患者分為肌間血栓組42例和無肌間血栓組183例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①均是創(chuàng)傷性下肢脛腓骨骨折患者;②臨床資料完整、齊全;③采用Autar量表進行VTE風(fēng)險評估或下肢靜脈彩超檢查;④均在骨折后24小時內(nèi)入院;⑤既往無血栓栓塞史;⑥ASA分級〈III級。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①凝血功能障礙;②病理性骨折、開放性骨折;③入院前有肌間血栓史;④治療藥物過敏;⑤有精神疾病或智力低下;⑥以往患有心腦血管疾病及合并嚴(yán)重肝腎疾病和惡性腫瘤;⑦伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥;⑧依從性不良者。

2 方法:資料收集。參考既往文獻關(guān)于合并肌間血栓的危險因素[8-9],并結(jié)合普外科專家意見、醫(yī)院系統(tǒng)信息、隨訪信息等收集資料,其中包含:(1)一般資料。性別、年齡、體質(zhì)量、是否長期抽煙、是否長期喝酒、是否合并其他骨折、是否術(shù)后長期臥床、是否鍛煉;(2)基礎(chǔ)疾病。是否合并糖尿病、是否合并高血壓、是否合并高血脂、是否合并心臟病、是否合并下肢水腫;(3)實驗室檢查。血小板、血漿D-二聚體、凝血指標(biāo):凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT);(4)手術(shù)情況。ASA分級、手術(shù)時間、術(shù)中出血量。標(biāo)本采集與檢測。在空腹?fàn)顟B(tài)下分別抽取所有研究對象肘部靜脈血5 ml置入EDTA試管等待檢驗;應(yīng)用離心機行3000 r·min-1離心處理15分鐘后,取血漿,保存于低溫箱中,采用全自動生化分析儀(奧林巴斯AU640型)、全自動血液分析儀(Sysmex XS-800i型)和全自動凝血分析儀(日本SysmexCA7000型)測量相關(guān)血液指標(biāo)。

3 觀察指標(biāo):入院后所有的患者均進行常規(guī)物理預(yù)防和護理,最常用的措施是采用踝泵運動和抬高患肢,按照不同骨折類型或部位使用關(guān)節(jié)恢復(fù)機器(CPM)。手術(shù)前后以及出院前對患者進行雙下肢靜脈超聲檢查,觀察患者是否出現(xiàn)肌間血栓,一旦小腿肌肉出現(xiàn)疼痛或腫脹時也應(yīng)立刻進行彩超檢查,多普勒超聲診斷肌間血栓的標(biāo)準(zhǔn)是彩色血流信號繞行或者沒有血流信號,血管內(nèi)回聲有所增加并且管腔不能被探頭壓扁。所有患者在手術(shù)24小時內(nèi)和出院前皆進行抽血檢查和凝血測定,若出現(xiàn)肌間血栓則采取常規(guī)治療。出院時囑咐患者出院后繼續(xù)口服利伐沙班,10 mg/d,直至術(shù)后35天。

4 相關(guān)定義:(1)長期吸煙[10]:吸煙≥10支/d,且持續(xù)時間≥2年;(2)長期飲酒[11]:攝入酒精量〉45g/d,且連續(xù)時間≥2年;(3)糖尿病:檢測空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L;或糖耐量試驗(OGTT)中服糖后2小時血糖(2hPG)≥11.1mmol/L;或隨機血糖≥11.1mmol/L;(4)高血壓:收縮壓≥140 mmHg,舒張壓≥90 mmHg;(5)高血脂:①甘油三酯(TG)≥1.7mmol/L;②總膽固醇(TC)≥5.2mmol/L;③低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥3.4mmol/L;④高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)〈1.0 mmol/L,在空腹?fàn)顟B(tài)下檢查靜脈血漿時符合以上任意一項指標(biāo)或以上均可診斷為血脂異常;(6)凝血指標(biāo):參照FIB、TT、PT和APTT檢查結(jié)果,若有≥1項異常時,可認(rèn)為凝血功能異常。

5 統(tǒng)計學(xué)處理:研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對2組下肢骨折患者進行分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以(n,%)表示,組間比較采用x2檢驗。以P〈0.05為標(biāo)準(zhǔn)進行單因素分析篩選危險因素,將危險因素采用多因素Logistic回歸分析,對影響下肢肌間血栓發(fā)生的相關(guān)危險因素進行分析,P〈0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

6 結(jié)果

6.1 225例創(chuàng)傷性下肢脛腓骨骨折合并肌間血栓發(fā)生情況:采用Autar量表進行VTE風(fēng)險評估或下肢靜脈彩超檢查,其中有42例創(chuàng)傷性下肢脛腓骨骨折患者發(fā)生肌間血栓,發(fā)生率為18.67%。

6.2 2組創(chuàng)傷性下肢脛腓骨骨折患者出現(xiàn)肌間血栓危險因素對比:2組患者一般資料對比,結(jié)果顯示,不同性別、體質(zhì)量、是否長期吸煙、是否長期喝酒、是否合并其他骨折、骨折分型、傷因、是否下肢水腫、是否高血壓、是否高血脂、手術(shù)時間、血小板、血漿D-二聚體、凝血指標(biāo)、ASA分級、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等因素差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P〉0.05),而年齡、是否糖尿病、是否心臟病、是否長期臥床以及是否鍛煉等因素差異(P〈0.05),具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組創(chuàng)傷性下肢脛腓骨骨折患者出現(xiàn)肌間血栓危險因素對比

表1 2組創(chuàng)傷性下肢脛腓骨骨折患者出現(xiàn)肌間血栓危險因素對比

項目 肌間血栓組(n=42) 無肌間血栓組(n=183) x2/t P值性別男27 112 0.138 0.711女15 71年齡(歲)≥60 27 78 6.441 0.011〈60 15 105體質(zhì)量(kg) 125.07±10.35 128.42±11.74 1.703 0.090長期吸煙是25 105 0.065 0.799否17 78長期喝酒是32 130 0.450 0.502否10 53合并其他骨折是11 35 1.048 0.306否31 148復(fù)雜 15 59骨折分型 楔形 22 105 0.351 0.839簡單 5 19墜落 4 13傷因交通 17 111 6.087 0.107機械 10 32其他 11 27下肢水腫是24 83 1.903 0.168否18 100糖尿病是26 68 8.600 0.003否16 115心臟病是28 72 10.328 0.001否14 111

續(xù)表

6.3 創(chuàng)傷性下肢脛腓骨骨折合并肌間血栓的多因素Logistic回歸分析:將單因素分析篩選(P〈0.05)的因素(年齡、是否糖尿病、是否心臟病、是否長期臥床、是否鍛煉)為自變量,以創(chuàng)傷性下肢脛腓骨骨折是否合并肌間血栓為因變量(賦值:合并=1,未合并=0),進行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡≥60歲、糖尿病、心臟病、高血壓、長期臥床、未鍛煉是創(chuàng)傷性下肢脛腓骨骨折合并肌間血栓的獨立危險因素(P〈0.05)。見表2、表3。

表2 創(chuàng)傷性下肢脛腓骨骨折合并肌間血栓的Logistic回歸分析

表2 多因素Logistic回歸分析的變量賦值表

討 論

當(dāng)前國內(nèi)外許多專家或者已發(fā)表的文獻針對肌間血栓是否采用抗凝治療及最佳抗凝時間等方面存在較大爭議,而第9版《ACCP臨床實踐指南》也沒有給出具體治療肌間血栓措施。在臨床上肌間血栓很常見,容易造成漏診或忽視,在治療上普遍參考《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》和由美國胸科醫(yī)師學(xué)會制定的《預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的循證醫(yī)學(xué)指南》。有研究顯示,深靜脈血栓栓子的始發(fā)位置是小腿肌間靜脈叢,該部位錯綜復(fù)雜,與腓靜脈、頸靜脈等相連,盡管概率極低,但也有引發(fā)肺栓塞的可能[12]。本人認(rèn)為骨科醫(yī)生應(yīng)對患者出現(xiàn)肌間血栓時給予高度關(guān)注,并且制定合適的診療措施,希望本次研究通過篩選肌間血栓的危險因素,能夠?qū)强漆t(yī)師在臨床治療上有所幫助。馮泉[13]等回顧性分析402例下肢骨折患者中發(fā)生深靜脈血栓僅為13.9%(56/402),其中有2例患者發(fā)生肺栓塞,2例患者合并小腿肌間靜脈血栓。有研究報道[14],由肌間血栓或者聯(lián)合其他靜脈血栓引起的深靜脈血栓高達45%-80%,倘若血栓始發(fā)與小腿,引發(fā)深靜脈血栓能夠到達51%-68%。本文回顧性分析225例創(chuàng)傷性下肢脛腓骨骨折患者的臨床資料,肌間血栓的發(fā)生率為18.67%(42/225),與畢巖[15]等研究相比,肌間血栓發(fā)生率偏低,(1)因為本研究患者例數(shù)相對較多,(2)畢巖等僅研究股骨干骨折的肌間血栓發(fā)生率。本文經(jīng)過篩選單因素進行Logistic回歸分析找出了年齡、糖尿病、心臟病、長期臥床以及未鍛煉可能是引起肌間血栓的危險因素。許多研究已證實年齡越高易患肌間血栓概率越大,因為(1)老年人行動遲緩,體內(nèi)血流速度緩慢,當(dāng)發(fā)生下肢骨折時,愈合過程較長;(2)老年人通?；加懈哐獕骸⑻悄虿『托呐K病等疾病,易造成血小板功能異常;(3)老年人體內(nèi)器官衰老程度較快,血管內(nèi)膜受損嚴(yán)重[16];糖尿病會阻礙血液流通,損傷血管內(nèi)皮,降低纖溶功能和增加凝血功能障礙等,是誘發(fā)肌間血栓的另一個獨立危險因素,會提高發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險[17];眾所周知,人體供血功能主要依靠心臟,當(dāng)患者合并心臟病時體內(nèi)血液供給出現(xiàn)異常,血液回流速度緩慢,易發(fā)生血栓[18];本研究認(rèn)為長期臥床會引起肌肉泵功能下降,引發(fā)局部血流瘀滯,造成一定程度的血管內(nèi)皮損傷,并且因凝血因子聚集而致使過度激活凝血系統(tǒng),加快血栓形成,倘若經(jīng)常進行鍛煉會減輕這些癥狀,降低誘發(fā)肌間血栓的風(fēng)險[19]。針對這些危險因素可實施包括心理護理、飲食護理、健康教育以及康復(fù)訓(xùn)練在內(nèi)的綜合護理干預(yù),通過心理護理讓患者能夠保持心情舒暢,祛除對疾病的恐懼,提升其治愈信心;飲食護理可以讓患者在飲食方面保持均衡,充分?jǐn)z取體內(nèi)所需營養(yǎng),降低血液粘稠度,從而對肌間血栓有所預(yù)防;通過對患者及其家屬進行健康教育可以提高對疾病的掌握程度,增加治療依從性;通過對患者進行康復(fù)訓(xùn)練可有效幫助患者恢復(fù)肢體功能,有助于骨折面快速恢復(fù)。本次研究不足的地方有:(1)診斷方法是采用高頻彩色多普勒超聲檢查,與靜脈造影相比較,具有簡單、準(zhǔn)確性高以及費用低等特點,但是否作為診斷肌間血栓的標(biāo)準(zhǔn)還有待商議;(2)研究時間跨度短,樣本量少;(3)影響創(chuàng)傷性下肢脛腓骨骨折合并肌間血栓的變量納入不全面,可能會遺漏有價值的指標(biāo)。

綜上所述,創(chuàng)傷性下肢脛腓骨骨折患者發(fā)生肌間血栓概率較高,臨床醫(yī)生和護士應(yīng)對其予以重視,結(jié)合危險因素制定相應(yīng)的治療方案和護理方法,降低肌間血栓形成的風(fēng)險,提高術(shù)后治愈效果,在臨床治療中具有重要意義。