童 凱，尹 宏，謝 楊

1.南京市中醫(yī)院骨傷科,南京 210001； 2.上海長海醫(yī)院骨科，上海 200433

股骨轉(zhuǎn)子下骨折是臨床上常見的股骨近端骨折類型，與其他股骨近端骨折相比，股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域形變力高，固有高度不穩(wěn)定，其固定失敗率和二次手術(shù)發(fā)生率較高，骨不連、相關(guān)復(fù)位不良等并發(fā)癥發(fā)生風險較高[1]。手術(shù)是實現(xiàn)骨折解剖復(fù)位和下肢完全負重、穩(wěn)定的主要方法，其中髓內(nèi)釘固定是標準的治療方法。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)具有良好的固定穩(wěn)定性和生物力學效應(yīng)，在股骨轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)固定治療中更具有優(yōu)勢[2]。PFNA內(nèi)固定治療通常在仰臥位或者側(cè)臥位下完成，仰臥位PFNA是治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的傳統(tǒng)方法，其軸向牽引力大，便于糾正肢體短縮，但需配合牽引床完成，費時耗力，且不利于術(shù)中調(diào)整復(fù)位骨折端，對于肥胖患者來講，仰臥位PFNA操作十分費力，往往需延長手術(shù)切口，同時置入內(nèi)固定裝置也相對困難，而年老體弱患者則往往難以耐受較大的牽引力，導(dǎo)致術(shù)中難以實現(xiàn)解剖復(fù)位[3-5]。而側(cè)臥位則無需牽引，可彌補仰臥位操作的不足[3]。關(guān)于兩種體位孰優(yōu)孰劣臨床上還存在一定爭議，且在股骨轉(zhuǎn)子下骨折的報道十分少見。本研究通過回顧性分析2018年2月—2021年2月南京市中醫(yī)院骨傷科收治的126例單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者的臨床資料，探討兩種體位下PFNA治療單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者的臨床療效，以期為臨床治療方式的選擇提供理論依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下骨折，經(jīng)X線片及CT檢查確診；(2)同側(cè)肢體無其他骨折；(3)年齡>18歲。排除標準：(1)病理性骨折、惡性腫瘤；(2)腦梗死、肌力異常；(3)不耐受手術(shù)治療；(4)不配合隨訪。本組患者126例，根據(jù)術(shù)中體位不同分為仰臥位組(60例)和側(cè)臥位組(66例)，兩組年齡、性別、Seinsheimer分型等比較均衡性良好(P>0.05)，見表1。本研究獲得南京市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(NJZY20171211068)。

表1 兩組基線資料比較

2 方法

術(shù)前患者均持續(xù)牽引下手法復(fù)位，患肢脛骨粗隆骨持續(xù)牽引。均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，外側(cè)入路有限切開復(fù)位。仰臥位組：患側(cè)下肢固定在骨科專用牽引床支架上，健側(cè)髖關(guān)節(jié)處于外展和外旋位置固定，牽引床牽拉患肢，適當內(nèi)收和旋轉(zhuǎn)將骨折端復(fù)位后固定。以骨折端為中心作一4～6cm的縱行切口，逐層分離深筋膜暴露大轉(zhuǎn)子頂點，于大轉(zhuǎn)子頂點稍偏內(nèi)側(cè)為進針點，暴露骨折端，復(fù)位后復(fù)位鉗臨時固定，經(jīng)轉(zhuǎn)子頂端進針，C型臂X線機透視確認針頭位于髓腔內(nèi)，在導(dǎo)針引導(dǎo)下擴髓，選擇合適長度和直徑的PFNA插入髓腔，恢復(fù)外展位，在瞄準架引導(dǎo)下將螺旋葉片置于股骨頸中下1/3處，擴展外側(cè)皮質(zhì)，將螺旋刀片扭緊鎖定刀片，遠端交鎖釘固定，安裝尾帽。X線透視確認骨折端無移位，生理鹽水沖洗，徹底止血后縫合切口。側(cè)臥位組：健側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲，患側(cè)朝上，患肢與床平行，暴露骨折端，一助手沿股骨長軸持續(xù)牽引，另一助手牽引患側(cè)腋窩對抗，復(fù)位骨折端，其他操作同仰臥位組。兩組患者術(shù)后1周均采用低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后第2天開始進行床上被動康復(fù)鍛煉，術(shù)后8周在支具輔助下部分負重下床鍛煉，骨折完全愈合后開始完全負重訓練。術(shù)后每2～3個月評估骨折愈合情況。

3 觀察指標

術(shù)后門診復(fù)查結(jié)合電話隨訪12個月，觀察兩組以下指標的變化和(或)差異。(1)圍術(shù)期指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間。(2)髖關(guān)節(jié)功能：分別于術(shù)前，術(shù)后1、2、3、6、12個月采用Harris評分[6]、改良Merle D’Aubigne-Postel評分[7]評估髖關(guān)節(jié)功能。Harris評分從疼痛、功能、畸形及活動度評價，評分結(jié)果分為：優(yōu)(90～100分)、良(80～89分)、可(70～79分)、差(<70分)。改良Merle D’Aubigne-Postel評分從疼痛、步行功能及運動幅度評分，滿分0～18分，18分為優(yōu)，15～17分為良，13～14分為可，<13分為差，得分越高髖關(guān)節(jié)功能越好。(3)疼痛程度：采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[8]評估患者的疼痛程度，疼痛程度分為0～10個等級，等級越高，疼痛越明顯。(4)髖關(guān)節(jié)活動度：采用關(guān)節(jié)專用量角器測量患者的髖關(guān)節(jié)屈伸活動度。(5)并發(fā)癥：記錄兩組患者術(shù)后切口感染、深靜脈血栓、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、股骨頸縮短、螺釘突出、骨折延遲愈合或不愈合等癥狀的發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析。 研究資料中的計量數(shù)據(jù)，均通過正態(tài)性檢驗，兩組間的比較為成組t檢驗或校正t’檢驗(統(tǒng)計量為t)，重復(fù)觀測資料行重復(fù)測量方差分析(統(tǒng)計量為F)+兩兩組間比較采用LSD-t檢驗(統(tǒng)計量為LSD-t)+兩兩時間比較差值t檢驗(統(tǒng)計量為t)。計數(shù)資料以例數(shù)及率描述，兩組比較采用卡方檢驗或校正卡方檢驗(統(tǒng)計量為χ2)。統(tǒng)計檢驗水準α=0.05，均為雙側(cè)檢驗。重復(fù)測量分析及分割檢驗的多次比較按Bonferroni校正法進行檢驗水準調(diào)整，α’=0.05/n，n為多次比較的次數(shù)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 兩組圍術(shù)期指標比較

側(cè)臥位組手術(shù)時間[(68.1±10.4)minvs.(75.3±13.6)min]、術(shù)后住院時間[(6.4±2.1)dvs.(8.3±2.2)d]短于仰臥位組(P<0.05)，術(shù)中出血量[(222.4±56.3)mLvs.(246.2±65.2)mL]、術(shù)中透視次數(shù)[(18.3±4.0)次vs.(21.1±5.3)次]少于仰臥位組(P<0.05)，兩組間骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。 兩組術(shù)后Harris評分、改良Merle D’Aubigne-Postel評分均逐漸增高(P<0.05)，但兩組間不同時間點Harris評分、改良Merle D’Aubigne-Postel評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動度均逐漸增高(P<0.05)，但組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術(shù)后VAS均逐漸降低(P<0.05)，但兩組間不同時間點VAS比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。兩組均未出現(xiàn)螺釘突出、骨折延遲愈合或不愈合、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻或股骨頸縮短，仰臥位組出現(xiàn)2例切口感染、1例深靜脈血栓，側(cè)臥位組出現(xiàn)1例切口感染、1例深靜脈血栓。切口感染給予局部抗生素應(yīng)用后好轉(zhuǎn)，深靜脈血栓形成給予下腔靜脈濾器、利伐沙班等抗血栓藥物治療后痊愈。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(5.00%vs.3.03%)比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.208，P=0.648)。典型病例見圖1、2。

表2 兩組圍術(shù)期指標差異比較

表3 兩組術(shù)后Harris評分、改良Merle D’Aubigne-Postel評分比較分)

表4 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動度、VAS比較

圖1 患者男性，41歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下骨折，行仰臥位PFNA髓內(nèi)固定術(shù)。a.術(shù)前X線片；b、c.行仰臥位PFNA髓內(nèi)固定術(shù)；d.術(shù)后3d X線片示復(fù)位和內(nèi)固定良好；e.術(shù)后6個月X線片示內(nèi)固定良好

圖2 患者女性，37歲左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下骨折。a.術(shù)前X線片；b、c.行側(cè)臥位PFNA髓內(nèi)固定術(shù)；d.術(shù)后3d X線片示復(fù)位和內(nèi)固定良好；e.術(shù)后6個月X線片示內(nèi)固定良好

討 論

股骨轉(zhuǎn)子下骨折是一種應(yīng)力性骨折，發(fā)生于小轉(zhuǎn)子與股骨干上小轉(zhuǎn)子下方3cm之間，由過度生理重復(fù)應(yīng)力超過骨重塑能力引起，低能量損傷多發(fā)生于老年人跌倒時，高能量損傷則常見于年輕人[9-10]。 股骨轉(zhuǎn)子下骨折通常需要手術(shù)復(fù)位和內(nèi)固定，以盡量減少骨折畸形愈合、骨不連和髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生，髓外鋼板螺釘系統(tǒng)固定，力臂比髓內(nèi)固定長，抗旋轉(zhuǎn)能力弱[11]，而PFNA髓內(nèi)固定可均勻傳導(dǎo)應(yīng)力，降低內(nèi)部植入物的應(yīng)力，從而提高骨折術(shù)后穩(wěn)定性，降低術(shù)后骨折不愈合發(fā)生率[12-13]。傳統(tǒng)仰臥位下實施牽引可能導(dǎo)致骨折移位。股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)是應(yīng)力傳導(dǎo)最集中的區(qū)域，其內(nèi)側(cè)和后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨承受高壓應(yīng)力，外側(cè)皮質(zhì)骨承受高拉應(yīng)力，在仰臥位牽引時骨折近端附著的髂腰肌可引起髖關(guān)節(jié)屈曲外旋，臀中肌則引起近端骨折塊外展，導(dǎo)致雙側(cè)機械力不對稱發(fā)生位移[14-15]。

側(cè)臥位手術(shù)方式可避免仰臥位操作的不足。Sonmez等[16]在不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中采用側(cè)臥位，發(fā)現(xiàn)其可節(jié)省牽引床操作時間，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中透視次數(shù)。李達等[17]采用側(cè)臥位PFNA治療老年股骨粗隆間骨折，發(fā)現(xiàn)可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)操作難度。本研究側(cè)臥位組手術(shù)用時和術(shù)后住院時間較仰臥位組明顯縮短，術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)減少，表明側(cè)臥位PFNA具有出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢。Pahlavanhosseini等[18]也指出仰臥位處理髖部骨折會導(dǎo)致手術(shù)時間延長和 X 射線劑量增加。分析原因為：(1)側(cè)臥位沒有腹壁阻擋，手術(shù)視野開闊，便于置入導(dǎo)針及主釘，可伸屈收展患肢便于調(diào)整復(fù)位，因此可縮短手術(shù)時間。仰臥位往往需要內(nèi)收患肢和向健側(cè)移動軀干，內(nèi)收過程中易導(dǎo)致已復(fù)位骨折端再移位，增加手術(shù)時間。(2)手術(shù)時間縮短可進一步減少因麻醉和手術(shù)時間過長引起出血量增加，減少手術(shù)創(chuàng)傷。(3)側(cè)臥位狀態(tài)下髂腰肌處于放松狀態(tài)，并通過患肢自身重量牽引骨折遠端維持骨折復(fù)位，還可通過利用髖關(guān)節(jié)不同屈伸角度進行骨折復(fù)位，而仰臥位需提前復(fù)位，一旦復(fù)位丟失需重新復(fù)位[19]。(4)術(shù)中正側(cè)臥位透視方便，仰臥位正位透視則受會陰部阻擋影響成像質(zhì)量，導(dǎo)致透視次數(shù)增多。(5)側(cè)臥位牽拉皮瓣易止血，出血少，利于術(shù)后恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時間。

本研究通過隨訪發(fā)現(xiàn)側(cè)臥位組Harris評分、改良Merle D’Aubigne-Postel評分、VAS與仰臥位組比較差異無統(tǒng)計學意義。Dogan等[20]也指出側(cè)臥位PFNA復(fù)位質(zhì)量和術(shù)后美國特種外科醫(yī)院評分與仰臥位PFNA無顯著差異性。側(cè)臥位手術(shù)方式僅是一種手術(shù)體位，對復(fù)位效果、固定質(zhì)量、骨折愈合以及中遠期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無明顯影響。但是在某種程度上側(cè)臥位可避免骨折端移位，利于骨折復(fù)位和愈合，起到一定積極作用，且側(cè)臥位容易獲得髖關(guān)節(jié)矢狀位圖像，更有助于術(shù)中判斷骨折端復(fù)位效果。側(cè)臥位PFNA在手術(shù)室沒有牽引臺的前提下也可完成不穩(wěn)定型粗隆間骨折患者PFNA內(nèi)固定手術(shù)，可在缺乏牽引臺的基層醫(yī)院推廣，具有更高的臨床價值。側(cè)臥位PFNA也存在一定弊端。首先，該術(shù)式不適用于骨盆骨折、不穩(wěn)定型脊柱骨折、下肢骨折以及對側(cè)肋骨骨折患者，另合并肺損傷患者在全麻下側(cè)臥位可導(dǎo)致肺殘氣量減少，影響通氣功能；其次，側(cè)臥位缺乏持續(xù)的軸向牽引力，可能出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失，不適合復(fù)位困難的轉(zhuǎn)子下骨折患者；第三，側(cè)臥位易發(fā)生旋轉(zhuǎn)錯位，在側(cè)臥位固定股骨近端骨折時，應(yīng)非常小心并注意旋轉(zhuǎn)[21]。

綜上，側(cè)臥位、仰臥位PFNA均可改善單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者髖關(guān)節(jié)功能和活動度，與仰臥位比較，側(cè)臥位PFNA 內(nèi)固定手術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、X線透視次數(shù)少、住院時間短的優(yōu)點，在臨床具有較高應(yīng)用價值。

作者貢獻聲明：童凱：設(shè)計研究方案、實施研究過程、論文撰寫；尹宏：提出研究思路、分析試驗數(shù)據(jù)、論文審核；謝楊：實施研究、資料搜集整理、統(tǒng)計學分析