彭靖 王飛 王春 慕海峰

膽源性胰腺炎是由各種膽道疾病引起的急性胰腺炎。在西方國(guó)家，約30%～50%的急性胰腺炎是由膽囊結(jié)石所致的膽源性胰腺炎[1]。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)被認(rèn)為是治療輕癥膽源性胰腺炎和減少其復(fù)發(fā)的重要治療手段，但對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存爭(zhēng)議。以往輕癥膽源性胰腺炎病人的膽囊切除手術(shù)往往選擇在病人的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果完全緩解后擇期進(jìn)行，但越來(lái)越多的證據(jù)表明,對(duì)于輕癥膽源性胰腺炎病人盡早行膽囊切除手術(shù)縮短了病人的住院時(shí)間并不增加病人的圍手術(shù)期并發(fā)癥。本研究的主要目的是觀察不同時(shí)間窗行LC治療輕癥膽源性胰腺炎的臨床療效。

對(duì)象和方法

一、對(duì)象

2012年2月～2020年2月我院診斷為輕癥膽源性胰腺炎并行LC的病人80例，其中男性35例，女性45例。入院時(shí)腹部超聲或磁共振胰膽管造影(MRCP)均排除了膽總管結(jié)石，入院后根據(jù)病人實(shí)施手術(shù)時(shí)間分為早期手術(shù)組和后期手術(shù)組，每組各40例，病人腹痛癥狀部分緩解后行LC治療的為早期手術(shù)組，腹痛癥狀完全緩解后行LC治療的為后期手術(shù)組。兩組病人年齡、性別、基礎(chǔ)疾病及實(shí)驗(yàn)室檢查比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1 。按照亞特蘭大-2012分類標(biāo)準(zhǔn)，滿足下列標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為輕癥膽源性胰腺炎：(1)急性上腹部疼痛；(2)血清淀粉酶或脂肪酶超過(guò)正常范圍上限的3倍；(3)急性胰腺炎的特征性的CT表現(xiàn)，同時(shí)超聲或MRCP證實(shí)有膽囊結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：有Roux-en-Y或上腹部手術(shù)史；酒精、創(chuàng)傷和高脂血癥等其他非膽源性胰腺炎； APACHE Ⅱ評(píng)分≥8分或Ranson評(píng)分≥3分；合并器官功能障礙、局部或全身并發(fā)癥。

表1 早期手術(shù)組與后期手術(shù)組病人術(shù)前一般資料比較

二、方法

1.治療方法：均給予急性胰腺炎常規(guī)治療，包括禁食、抑酸、抑制胰酶分泌、抗生素預(yù)防感染、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等治療。每日早班查房時(shí)評(píng)估病人腹痛癥狀，早期手術(shù)組病人如腹痛癥狀部分緩解則當(dāng)日安排手術(shù)，后期手術(shù)組待病人腹痛癥狀完全緩解后行手術(shù)治療，所有病人在同一住院周期內(nèi)均行LC術(shù)。

2.觀察指標(biāo)：(1)疼痛緩解評(píng)定：用目測(cè)類比評(píng)分法(visual analogy scoring,VAS)對(duì)病人疼痛緩解程度進(jìn)行評(píng)定；(2)術(shù)中指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率；(3)療效指標(biāo)：包括術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率及住院費(fèi)用。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組術(shù)前發(fā)病時(shí)間比較：早期手術(shù)組病人術(shù)前發(fā)病平均時(shí)間為(3.73±0.78)天，后期手術(shù)組病人術(shù)前發(fā)病平均時(shí)間為(6.88±1.07)天，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。

2.兩組病人中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率及手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ；而早期手術(shù)組術(shù)中出血量較后期手術(shù)組增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組病人術(shù)中情況比較

3.兩組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較，早期組優(yōu)于后期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組病人術(shù)后情況比較

討論

膽源性胰腺炎的治療以非手術(shù)治療為主，但非手術(shù)治療只是對(duì)癥治療，不能根除病因，在等待手術(shù)過(guò)程中有一定的復(fù)發(fā)率。腹腔鏡手術(shù)是膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但不同的手術(shù)時(shí)間會(huì)影響病人的手術(shù)方式、相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)后。Coutinho等[2]認(rèn)為，過(guò)早的手術(shù)干預(yù)可能導(dǎo)致病情尚未控制的病人因遭受手術(shù)二次打擊而加重病情，影響預(yù)后。Johnstone等[3]認(rèn)為,手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率的升高可能是外科醫(yī)生選擇延遲手術(shù)的原因。同時(shí)有學(xué)者認(rèn)為,急性期手術(shù)部位的水腫、粘連和滲出會(huì)增加手術(shù)難度，因此建議待病人癥狀穩(wěn)定后2～4周行手術(shù)治療[4]。Lyu等[5]Meta分析認(rèn)為，早期手術(shù)病人的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及術(shù)后并發(fā)癥與延遲手術(shù)相比沒(méi)有差異。Zhong等[6]研究認(rèn)為,輕癥膽源性胰腺炎早期行LC是安全可行的，但要嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證。目前，多數(shù)學(xué)者支持首次入院后早期行手術(shù)治療[7]。

Mueck等[8]的單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究提示，入院后24小時(shí)為輕癥膽源性胰腺炎病人行膽囊切除雖有可能增加Clavien-Dindo 1-3a級(jí)并發(fā)癥發(fā)生，但是能顯著的降低經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)手術(shù)率、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間；Dubina等[9]的一項(xiàng)單中心RCT研究結(jié)果也顯示，無(wú)論病人癥狀緩解與否，入院48小時(shí)內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)能明顯縮短病人的住院時(shí)間而不增加病人圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率；Riquelme等[10]的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，72小時(shí)內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除可減少膽結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥，且ERCP手術(shù)率及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并未增加。三項(xiàng)RCT研究均為我們提供了高級(jí)別的循證學(xué)證據(jù)，但對(duì)早期手術(shù)的時(shí)間認(rèn)定各不相同。da Costa等[11]認(rèn)為，輕癥胰腺炎48小時(shí)后仍有發(fā)展為重癥胰腺炎可能，不適宜48小時(shí)內(nèi)行LC。目前已經(jīng)證實(shí)，輕癥胰腺炎是一種一周性疾病，絕大多數(shù)病人癥狀在發(fā)病72小時(shí)左右達(dá)到頂峰，然后癥狀逐漸緩解，1周多能治愈。本研究顯示，兩組病人手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，輕癥膽源性胰腺炎病人在腹痛癥狀未完全緩解時(shí)行LC是安全可行的，且急性炎癥早期，特別是72小時(shí)內(nèi)，膽囊三角充血、水腫，沒(méi)有明顯的纖維化，行LC并沒(méi)有明顯增加手術(shù)難度。

解剖變異會(huì)增加手術(shù)難度或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，與手術(shù)時(shí)機(jī)無(wú)關(guān)[12]。膽囊三角粘連程度與膽囊壁厚度密切相關(guān)，也是造成中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的主要原因[13]。急性期Calot三角表現(xiàn)為充血、水腫，此時(shí)手術(shù)更容易分離，而亞急性或慢性炎癥的情況下，Calot三角纖維結(jié)締組織增生明顯，不易分離，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率增加[14]。臨床實(shí)踐表明，急性炎癥早期，膽囊三角充血、水腫，沒(méi)有明顯的纖維化，早期行腹腔鏡膽囊切除沒(méi)有增加手術(shù)難度，相反，對(duì)于延期或再入院手術(shù)，分離更困難。本研究顯示，相較于后期手術(shù)組病人，早期手術(shù)組病人膽囊壁水腫更加明顯，增加了術(shù)中出血量，而水腫的膽囊壁及術(shù)中出血導(dǎo)致膽囊三角解剖難度增加；后期手術(shù)組病人膽囊三角解剖難度增加更多的是來(lái)自于纖維結(jié)締組織取代先前的水腫組織而導(dǎo)致粘連增加，分離困難。雖然兩組病人膽囊三角解剖難度均有不同程度增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組病人中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率無(wú)顯著差異。

與后期手術(shù)組相比較，早期手術(shù)組病人術(shù)中出血量雖有所增加，但兩組病人的圍手術(shù)期并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率沒(méi)有明顯差異，且療效相當(dāng)，而早期手術(shù)組病人的住院時(shí)間更短，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更輕。