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        腹腔鏡、十二指腸鏡聯(lián)合術(shù)中超聲經(jīng)膽囊管順行插管治療膽囊結(jié)石合并細(xì)徑膽總管結(jié)石34例

        2022-12-19 06:52:38孫華朋李曉云王宏博廖曉鋒
        臨床外科雜志 2022年11期
        關(guān)鍵詞:導(dǎo)絲膽總管乳頭

        孫華朋 李曉云 王宏博 廖曉鋒

        膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石多采用腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡等微創(chuàng)治療[1]。但在細(xì)直徑膽總管(直徑≤0.8 cm)結(jié)石治療方式的選擇上存在爭(zhēng)議,目前多采用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC),該方案依賴(lài)X線監(jiān)視,同時(shí)存在一定失敗率,易誘發(fā)ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)[2]。腹腔鏡超聲(LUS)可實(shí)時(shí)顯示肝內(nèi)外膽道情況。我們對(duì)34例膽囊結(jié)石合并細(xì)徑膽總管結(jié)石病人行腹腔鏡膽囊切除、經(jīng)膽囊管順行導(dǎo)絲插管聯(lián)合十二指腸鏡、術(shù)中超聲一期治療,取得了較好的效果?,F(xiàn)報(bào)道如下。

        對(duì)象與方法

        一、對(duì)象

        2019年6月~2020年8月收治膽囊結(jié)石合并細(xì)徑膽總管結(jié)石病人108例,男54例,女54例;年齡24~89歲,平均年齡55歲。86例有黃疸及肝功能異常。研究組34例,采用腹腔鏡下經(jīng)膽囊管順行乳頭插管法,對(duì)照組74例,采用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)。兩組病人術(shù)前一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前檢查明確膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石,膽總管結(jié)石1~3枚,直徑≤ 0.8 cm;(2)膽總管直徑<0.8 cm,無(wú)膽道狹窄;(3)年齡≥18歲且≤85歲。 排除標(biāo)準(zhǔn):無(wú)膽道梗阻急性胰腺炎發(fā)作期;有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無(wú)法耐受內(nèi)鏡和腹腔鏡手術(shù);內(nèi)鏡無(wú)法達(dá)到主乳頭,無(wú)法成功插管;妊娠或者哺乳期婦女;精神疾病。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批,病人及家屬術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

        表1 兩組病人一般資料比較

        二、方法

        1.手術(shù)方法:對(duì)照組:常規(guī)ERCP操作,取盡膽總管結(jié)石,排除膽道梗阻,放置鼻膽管。24~48小時(shí)行LC。研究組:(1)采用三孔法,臍下1.0 cm作為觀察孔,劍突下0.5 cm操作孔,右側(cè)腹直肌外側(cè)近臍平面1.2 cm為腹腔鏡超聲操作孔;(2)探查腹腔,術(shù)中超聲檢查膽道情況;(3)保留膽囊管,常規(guī)切除膽囊;(4)于空腸起始部阻斷夾阻斷,避免術(shù)中腸道充氣;(5)縱行切開(kāi)膽囊管,經(jīng)膽囊管插入4~6 F尿管至膽總管,導(dǎo)絲經(jīng)尿管順行插管至十二指腸乳頭;(6)十二指腸鏡經(jīng)口進(jìn)鏡至十二指腸乳頭部,取石網(wǎng)籃套住導(dǎo)絲,經(jīng)鏡操作孔逆行拉出導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲插入切開(kāi)刀,乳頭小切開(kāi),6~10 mm球囊擴(kuò)張;(7)在超聲監(jiān)視下逆行網(wǎng)籃或者球囊取石;(8)取石完畢后,置入鼻膽管,拔出導(dǎo)絲;(9)合成夾夾閉膽囊管,再次超聲檢查膽道,手術(shù)野徹底止血,根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置腹腔引流管,放氣,縫合各穿刺孔。

        2.觀察指標(biāo):(1)手術(shù)情況:乳頭插管情況、手術(shù)時(shí)間;(2)術(shù)后6小時(shí)情況:術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽紅素(T-Bil)、血淀粉酶、脂肪酶;術(shù)后胰腺炎、結(jié)石殘留、十二指腸穿孔等并發(fā)癥情況。

        3.隨訪:術(shù)后采用電話(huà)或門(mén)診進(jìn)行隨訪,行超聲、CT或磁共振胰膽管造影(MRCP)等檢查了解病人膽道結(jié)石復(fù)發(fā)情況。隨訪時(shí)間截至2020年10月。

        三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        結(jié)果

        1.手術(shù)情況:兩組病人均完成LC。研究組均順利經(jīng)膽囊管置入導(dǎo)絲至十二指腸乳頭。對(duì)照組中4例因憩室旁或憩室內(nèi)乳頭插管失敗,改為研究組方法治療成功。兩組病人均成功取石。研究組和對(duì)照組手術(shù)時(shí)間分別為(84±22)分鐘和(114±26)分鐘,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        2.術(shù)后情況:兩組術(shù)后6小時(shí)ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、T-Bil、結(jié)石殘留、十二指腸穿孔比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組插管時(shí)間、插管成功率、術(shù)后胰腺炎、術(shù)后血淀粉酶、脂肪酶均值低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。對(duì)照組中3例因憩室旁或憩室內(nèi)乳頭插管失敗,改為研究組治療方案治療成功。研究組0例;對(duì)照組8例病人出現(xiàn)輕癥胰腺炎,予以保守治療后治愈,無(wú)重癥胰腺炎發(fā)生。研究組1例,對(duì)照組3例結(jié)石殘留,再次ERCP取盡。對(duì)照組有1例因憩室內(nèi)乳頭,導(dǎo)致十二指腸小穿孔,保守治療無(wú)效,于術(shù)后第5天手術(shù)治療后康復(fù)出院,無(wú)死亡病人。

        術(shù)后無(wú)胰腺炎癥狀者48小時(shí)后鼻膽管造影,無(wú)結(jié)石殘留拔除鼻膽管;有胰腺炎病人在癥狀緩解后,鼻膽管造影,無(wú)結(jié)石殘留拔除鼻膽管。所有病人均順利拔除鼻膽管。兩組病人術(shù)后腹腔引流管引流液為10~60 ml/d,于術(shù)后1~3天拔除腹腔引流管。

        表2 兩組術(shù)后情況比較

        3.隨訪情況:108例病人均獲得隨訪,隨訪時(shí)間為2~14個(gè)月,中位隨訪時(shí)間為7個(gè)月。病人恢復(fù)滿(mǎn)意,無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)癥狀。

        討論

        目前,膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石有如下治療方式:LC+腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)、LC+腹腔鏡下經(jīng)膽囊管途徑行膽總管探查取石術(shù)(LTCBDE)、ERCP+LC、三鏡聯(lián)合治療等。上述治療方案各有優(yōu)缺點(diǎn)。特別在膽總管直徑≤0.6 cm的膽總管結(jié)石在治療方案的選擇上仍有爭(zhēng)議[3]。該疾病目前多采用ERCP+LC,但其存在一定失敗率,易誘發(fā)PEP。

        目前,LUS逐步運(yùn)用于術(shù)中膽道檢查,張?chǎng)┑萚4]研究表明,LUS結(jié)合腹腔鏡可以清楚顯示肝外膽管全段,可準(zhǔn)確定位微小病灶,確定其數(shù)目、位置、大小,有助于發(fā)現(xiàn)、確診或排除肝內(nèi)外膽管結(jié)石或腫瘤。經(jīng)過(guò)實(shí)踐,我們掌握了LUS全程顯示膽道技術(shù),并運(yùn)用于實(shí)時(shí)監(jiān)視十二指腸鏡下取石。

        我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),經(jīng)膽囊管順行插入導(dǎo)絲至十二指腸乳頭,由ERCP逆行插管變?yōu)轫樞胁骞?,所有病例均一次性順行插管成功,避免反?fù)插管或進(jìn)入胰管。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST),避免了切開(kāi)時(shí)偏移,使EST、取石更精確簡(jiǎn)便。該操作在LUS實(shí)時(shí)監(jiān)控下進(jìn)行,避免造影劑的使用及結(jié)石的遺漏。在一定程度上避免了ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

        本研究結(jié)果顯示,研究組發(fā)生PEP較對(duì)照組減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其可能原因?yàn)椋貉芯拷M采用順行插管所有病人均一次性插管成功,避免常規(guī)反復(fù)插管導(dǎo)致乳頭水腫;同時(shí)無(wú)進(jìn)入胰管風(fēng)險(xiǎn),全程不使用造影劑,減少對(duì)胰管及胰腺腺泡的損傷,從而減少PEP的發(fā)生。研究組0例,對(duì)照組8例出現(xiàn)輕癥胰腺炎癥狀,予以對(duì)癥治療后治愈,無(wú)重癥胰腺炎發(fā)生。但本研究發(fā)現(xiàn)研究組仍有高淀粉酶血癥發(fā)生,考慮為術(shù)中高頻電刀使用,電流刺激引起十二指腸乳頭水腫及柱狀球囊擴(kuò)張對(duì)胰管機(jī)械性壓迫所致。對(duì)照組中3例因憩室旁或憩室內(nèi)乳頭ERCP治療失敗,改為研究組方法治療成功。

        ERCP術(shù)中十二指腸腔穿孔為嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率為0.08%~0.6%,穿孔的危險(xiǎn)因素很多,與操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。我們采用順行插管,所有病人均一次性插管成功,避免因困難插管增加操作時(shí)間及乳頭預(yù)切開(kāi),同時(shí)在導(dǎo)絲指引下行小切口柱狀球囊擴(kuò)張,避免切開(kāi)方向偏離,因此減少十二指腸穿孔發(fā)生率。本研究34例均未發(fā)生穿孔,而對(duì)照組有1例因憩室內(nèi)乳頭,操作困難導(dǎo)致十二指腸小穿孔,手術(shù)治療后康復(fù)出院。

        本方法有以下優(yōu)點(diǎn):(1)一步治療膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石,避免分次治療;(2)從ERCP逆行插管變?yōu)榻?jīng)膽囊管順行插管,降低了插管難度;(3)減少了ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率;(4)保留了膽總管的完整性;(5)不再依賴(lài)射線監(jiān)測(cè),避免了病人和術(shù)者過(guò)度暴露在射線下;(6)減少住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

        本方法存在以下缺點(diǎn):(1)需要較高超聲技術(shù);(2)十二指腸鏡操作時(shí),無(wú)法行超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)膽總管十二指腸后段;(3)大結(jié)石、多發(fā)結(jié)石治療相對(duì)困難;(4)存在殘留結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)。鑒于現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn),我們將該技術(shù)適應(yīng)證限制在膽總管1~2枚結(jié)石、膽總管結(jié)石直徑小于0.8 cm、ERCP治療失敗的病人。

        綜上,腹腔鏡膽囊切除、經(jīng)膽囊管順行導(dǎo)絲插管聯(lián)合十二指腸鏡、術(shù)中超聲一期治療膽囊結(jié)石合并細(xì)徑膽總管結(jié)石安全可行。該方法可縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)后胰腺炎發(fā)生。但由于本研究病例數(shù)過(guò)小,需要多中心、更多樣本實(shí)踐。

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