孫華朋 李曉云 王宏博 廖曉鋒

膽囊結石合并膽總管結石多采用腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡等微創(chuàng)治療[1]。但在細直徑膽總管(直徑≤0.8 cm)結石治療方式的選擇上存在爭議，目前多采用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)+腹腔鏡膽囊切除術(LC)，該方案依賴X線監(jiān)視，同時存在一定失敗率,易誘發(fā)ERCP術后胰腺炎(PEP)[2]。腹腔鏡超聲(LUS)可實時顯示肝內(nèi)外膽道情況。我們對34例膽囊結石合并細徑膽總管結石病人行腹腔鏡膽囊切除、經(jīng)膽囊管順行導絲插管聯(lián)合十二指腸鏡、術中超聲一期治療，取得了較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2019年6月～2020年8月收治膽囊結石合并細徑膽總管結石病人108例，男54例，女54例；年齡24～89歲，平均年齡55歲。86例有黃疸及肝功能異常。研究組34例，采用腹腔鏡下經(jīng)膽囊管順行乳頭插管法，對照組74例，采用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)+腹腔鏡膽囊切除術(LC)。兩組病人術前一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)術前檢查明確膽囊結石合并膽總管結石，膽總管結石1～3枚，直徑≤ 0.8 cm；(2)膽總管直徑<0.8 cm，無膽道狹窄；(3)年齡≥18歲且≤85歲。 排除標準：無膽道梗阻急性胰腺炎發(fā)作期；有嚴重基礎疾病無法耐受內(nèi)鏡和腹腔鏡手術；內(nèi)鏡無法達到主乳頭，無法成功插管；妊娠或者哺乳期婦女；精神疾病。本研究通過我院倫理委員會審批，病人及家屬術前均簽署手術知情同意書。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.手術方法：對照組：常規(guī)ERCP操作，取盡膽總管結石，排除膽道梗阻，放置鼻膽管。24～48小時行LC。研究組：(1)采用三孔法，臍下1.0 cm作為觀察孔，劍突下0.5 cm操作孔，右側腹直肌外側近臍平面1.2 cm為腹腔鏡超聲操作孔；(2)探查腹腔，術中超聲檢查膽道情況；(3)保留膽囊管，常規(guī)切除膽囊；(4)于空腸起始部阻斷夾阻斷，避免術中腸道充氣；(5)縱行切開膽囊管，經(jīng)膽囊管插入4～6 F尿管至膽總管，導絲經(jīng)尿管順行插管至十二指腸乳頭；(6)十二指腸鏡經(jīng)口進鏡至十二指腸乳頭部，取石網(wǎng)籃套住導絲，經(jīng)鏡操作孔逆行拉出導絲，沿導絲插入切開刀，乳頭小切開，6～10 mm球囊擴張；(7)在超聲監(jiān)視下逆行網(wǎng)籃或者球囊取石；(8)取石完畢后，置入鼻膽管，拔出導絲；(9)合成夾夾閉膽囊管，再次超聲檢查膽道，手術野徹底止血，根據(jù)術中情況決定是否放置腹腔引流管，放氣，縫合各穿刺孔。

2.觀察指標：(1)手術情況：乳頭插管情況、手術時間；(2)術后6小時情況：術后谷丙轉氨酶(ALT)、總膽紅素(T-Bil)、血淀粉酶、脂肪酶；術后胰腺炎、結石殘留、十二指腸穿孔等并發(fā)癥情況。

3.隨訪：術后采用電話或門診進行隨訪，行超聲、CT或磁共振胰膽管造影(MRCP)等檢查了解病人膽道結石復發(fā)情況。隨訪時間截至2020年10月。

三、統(tǒng)計學方法

結果

1.手術情況：兩組病人均完成LC。研究組均順利經(jīng)膽囊管置入導絲至十二指腸乳頭。對照組中4例因憩室旁或憩室內(nèi)乳頭插管失敗，改為研究組方法治療成功。兩組病人均成功取石。研究組和對照組手術時間分別為(84±22)分鐘和(114±26)分鐘，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.術后情況：兩組術后6小時ALT、谷草轉氨酶(AST)、T-Bil、結石殘留、十二指腸穿孔比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究組插管時間、插管成功率、術后胰腺炎、術后血淀粉酶、脂肪酶均值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。對照組中3例因憩室旁或憩室內(nèi)乳頭插管失敗，改為研究組治療方案治療成功。研究組0例；對照組8例病人出現(xiàn)輕癥胰腺炎，予以保守治療后治愈，無重癥胰腺炎發(fā)生。研究組1例，對照組3例結石殘留，再次ERCP取盡。對照組有1例因憩室內(nèi)乳頭，導致十二指腸小穿孔，保守治療無效，于術后第5天手術治療后康復出院，無死亡病人。

術后無胰腺炎癥狀者48小時后鼻膽管造影，無結石殘留拔除鼻膽管；有胰腺炎病人在癥狀緩解后，鼻膽管造影，無結石殘留拔除鼻膽管。所有病人均順利拔除鼻膽管。兩組病人術后腹腔引流管引流液為10～60 ml/d，于術后1～3天拔除腹腔引流管。

表2 兩組術后情況比較

3.隨訪情況：108例病人均獲得隨訪，隨訪時間為2～14個月，中位隨訪時間為7個月。病人恢復滿意，無結石復發(fā)癥狀。

討論

目前，膽囊結石合并膽總管結石有如下治療方式：LC+腹腔鏡膽總管探查術(LCBDE)、LC+腹腔鏡下經(jīng)膽囊管途徑行膽總管探查取石術(LTCBDE)、ERCP+LC、三鏡聯(lián)合治療等。上述治療方案各有優(yōu)缺點。特別在膽總管直徑≤0.6 cm的膽總管結石在治療方案的選擇上仍有爭議[3]。該疾病目前多采用ERCP+LC，但其存在一定失敗率，易誘發(fā)PEP。

目前，LUS逐步運用于術中膽道檢查，張雯雯等[4]研究表明，LUS結合腹腔鏡可以清楚顯示肝外膽管全段，可準確定位微小病灶，確定其數(shù)目、位置、大小，有助于發(fā)現(xiàn)、確診或排除肝內(nèi)外膽管結石或腫瘤。經(jīng)過實踐，我們掌握了LUS全程顯示膽道技術，并運用于實時監(jiān)視十二指腸鏡下取石。

我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)膽囊管順行插入導絲至十二指腸乳頭，由ERCP逆行插管變?yōu)轫樞胁骞?，所有病例均一次性順行插管成功，避免反復插管或進入胰管。在導絲引導下行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)，避免了切開時偏移，使EST、取石更精確簡便。該操作在LUS實時監(jiān)控下進行，避免造影劑的使用及結石的遺漏。在一定程度上避免了ERCP術后并發(fā)癥發(fā)生。

本研究結果顯示，研究組發(fā)生PEP較對照組減少，差異有統(tǒng)計學意義。其可能原因為：研究組采用順行插管所有病人均一次性插管成功，避免常規(guī)反復插管導致乳頭水腫；同時無進入胰管風險，全程不使用造影劑，減少對胰管及胰腺腺泡的損傷，從而減少PEP的發(fā)生。研究組0例，對照組8例出現(xiàn)輕癥胰腺炎癥狀，予以對癥治療后治愈，無重癥胰腺炎發(fā)生。但本研究發(fā)現(xiàn)研究組仍有高淀粉酶血癥發(fā)生，考慮為術中高頻電刀使用，電流刺激引起十二指腸乳頭水腫及柱狀球囊擴張對胰管機械性壓迫所致。對照組中3例因憩室旁或憩室內(nèi)乳頭ERCP治療失敗，改為研究組方法治療成功。

ERCP術中十二指腸腔穿孔為嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.08%～0.6%，穿孔的危險因素很多，與操作醫(yī)師經(jīng)驗密切相關。我們采用順行插管，所有病人均一次性插管成功，避免因困難插管增加操作時間及乳頭預切開，同時在導絲指引下行小切口柱狀球囊擴張，避免切開方向偏離，因此減少十二指腸穿孔發(fā)生率。本研究34例均未發(fā)生穿孔，而對照組有1例因憩室內(nèi)乳頭，操作困難導致十二指腸小穿孔，手術治療后康復出院。

本方法有以下優(yōu)點：(1)一步治療膽囊結石及膽總管結石，避免分次治療；(2)從ERCP逆行插管變?yōu)榻?jīng)膽囊管順行插管，降低了插管難度；(3)減少了ERCP術后胰腺炎發(fā)生率；(4)保留了膽總管的完整性；(5)不再依賴射線監(jiān)測，避免了病人和術者過度暴露在射線下；(6)減少住院時間和經(jīng)濟負擔。

本方法存在以下缺點：(1)需要較高超聲技術；(2)十二指腸鏡操作時，無法行超聲實時監(jiān)測膽總管十二指腸后段；(3)大結石、多發(fā)結石治療相對困難；(4)存在殘留結石風險。鑒于現(xiàn)有經(jīng)驗，我們將該技術適應證限制在膽總管1～2枚結石、膽總管結石直徑小于0.8 cm、ERCP治療失敗的病人。

綜上，腹腔鏡膽囊切除、經(jīng)膽囊管順行導絲插管聯(lián)合十二指腸鏡、術中超聲一期治療膽囊結石合并細徑膽總管結石安全可行。該方法可縮短手術時間，減少術后胰腺炎發(fā)生。但由于本研究病例數(shù)過小，需要多中心、更多樣本實踐。