宋子懌，胡文浩，賞后來，郝躍東

跟腱是人體最大最強的肌腱，也是最常發(fā)生完全斷裂的肌腱。跟腱起于小腿三頭肌，止于跟骨結(jié)節(jié)后面中點。它在足部和腳踝運動能量傳遞、儲存和釋放中起著關(guān)鍵作用。運動時跟腱可以承受高達自身體質(zhì)量12倍的負荷[1]。有研究表明，自20世紀80年代至今，跟腱斷裂的發(fā)病率逐年增長，其中30～39歲男性發(fā)病率增長速度最快[2]。跟腱斷裂男性平均發(fā)病年齡為45歲，女性平均發(fā)病年齡為44歲，男女發(fā)病比例為3︰1，常見于羽毛球、籃球及體操等運動員[3]。雖然跟腱斷裂在臨床上相對常見，但是部分患者斷裂創(chuàng)傷較小，可以利用鄰近的趾屈肌和腓骨肌代償踝關(guān)節(jié)運動，未能引起患者足夠重視。臨床通常認為跟腱斷裂時間超過3周為陳舊性跟腱斷裂[4]。晚期受斷端處新生瘢痕組織影響，部分患者Thompson試驗陰性，易導(dǎo)致誤漏診，漏診率高達25%[5]。因此誤診患者延誤治療是發(fā)生陳舊性跟腱斷裂的主要原因。如不能及時治療會導(dǎo)致功能障礙，甚至可以致殘[6]。自2011年4月—2019年12月，本科室采用自體部分腓骨長肌肌腱橋接修補術(shù)治療Myerson Ⅲ型陳舊性跟腱斷裂21例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組21例，其中男18例，女3例；年齡28～55歲，平均40.1歲；受傷時間4～260周，平均19.2周；跟腱斷裂長度5.2～9.0 cm，平均6.3 cm；致傷原因：運動傷16例，墜落傷2例，鈍器砸傷1例，不明原因2例；均為單側(cè)跟腱完全性斷裂，左側(cè)11例，右側(cè)10例；止點處斷裂2例，止點撕脫骨折2例，止點上5 cm內(nèi)斷裂17例。行Thompson試驗檢查21例，其中陽性14例，可疑陽性5例，陰性2例。行Matles試驗檢查21例，其中陽性15例，可疑陽性4例，陰性2例。所有患者提踵試驗陽性。行X線檢查21例，排除骨折可能性，并用于檢查Kager三角，其中15例Kager三角異常。跟腱斷裂時，Kager三角在側(cè)位片上可能出現(xiàn)形態(tài)改變[7]。MRI橫切面和矢狀面檢查21例，均提示跟腱斷裂，見圖1a、1b。

圖1 Myerson Ⅲ型陳舊性跟腱斷裂治療前MRI檢查所示(男，30歲)

1.2納入與排除標準 納入標準：①病程>4周；②足跟部疼痛，不同程度跛行，踝關(guān)節(jié)跖屈肌肌力減弱，提踵試驗陽性；③MRI檢查提示跟腱斷裂，跟腱缺損長度>5 cm，撕脫骨折患者X線檢查可見跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，斷端明顯向上移位。排除標準：①跟腱斷裂伴足踝部開放傷患者；②伴有局部感染、神經(jīng)血管損傷或下肢骨折者；③全身情況較差，無法耐受手術(shù)治療者；④患有影響跟腱愈合的慢性疾病者。

1.3治療方法 患者采用椎管內(nèi)麻醉，取俯臥位，墊軟枕于小腿下方，維持膝關(guān)節(jié)適度屈曲?；紓?cè)使用氣囊止血帶止血，壓力50 kPa。自小腿中下段后內(nèi)側(cè)行縱向切口，在保護血管、神經(jīng)前提下切開皮膚，逐層分離皮下組織、深筋膜及跟腱周圍粘連組織，暴露跟腱斷端。在盡可能保證跟腱外膜完整性的前提下，清理斷端機化及瘢痕組織至正常跟腱。于膝關(guān)節(jié)屈曲30°、踝關(guān)節(jié)跖屈30°位測量跟腱缺損長度(圖2a)。取患側(cè)外踝上方2～3 cm、外踝后方1 cm切口，切開皮膚、皮下組織及淺筋膜。于第5跖骨基底部觸診，同時活動踝關(guān)節(jié)，確認腓骨長、短肌位置，使用1-0不可吸收線分離出1/2～2/3寬度的腓骨長肌，用取腱器由遠及近取出分離的腓骨長肌腱，為避免腓總神經(jīng)損傷，至腓骨頭下4～5 cm處停止取腱(圖2b)，清理多余肌肉及筋膜，測量長度(圖2c)，放入生理鹽水中備用。用尖刀片分別在近斷端2 cm處置孔，將取下的肌腱以“8”字形置于孔內(nèi)，將1枚鉚釘打入跟骨內(nèi)，縫合固定跟腱斷端，將肌腱游離端縫合固定于跟腱(圖2d)，縫畢后跟腱表面覆蓋醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉預(yù)防瘢痕粘連，見重建的跟腱張力良好。在跟腱斷端冠狀面和矢狀面戳孔，取彎盤中肌腱橋接跟腱缺損。此外，止點處斷裂、撕脫患者需在跟骨結(jié)節(jié)處用空心鉆頭鉆出骨道，使肌腱反折于骨道，再編織縫合于跟腱斷端。碘伏沖洗傷口，覆蓋玻璃酸鈉，防止術(shù)后粘連。留置引流皮片，逐層縫合。用平紗布加壓包扎。長腿石膏固定于膝關(guān)節(jié)屈曲30°、踝關(guān)節(jié)跖屈30°位。

術(shù)后處理：術(shù)后預(yù)防性使用抗生素1～2 d，術(shù)后第1天開始主動活動足趾，鍛煉下肢肌肉等長收縮；48 h內(nèi)拔除引流皮片；2周后拆線；3周內(nèi)用石膏托維持膝關(guān)節(jié)屈曲30°、踝關(guān)節(jié)跖屈30°；3周后換短腿石膏托，鍛煉膝關(guān)節(jié)功能；6周后改穿跟腱靴扶拐行走，鍛煉肌力強度；2個月后調(diào)節(jié)跟腱靴活動度，循序漸進鍛煉踝關(guān)節(jié)活動度；3個月后全足著地行走；半年內(nèi)避免劇烈運動。

1.4臨床療效評價標準 患者術(shù)前、術(shù)后2年采用美國矯形足踝協(xié)會(AOFAS)[8-11]評分及跟腱完全斷裂評分(ATRS)[12]進行臨床療效評價。AOFAS評分對患者疼痛、踝關(guān)節(jié)力線及后踝功能的表現(xiàn)，從9個維度進行評分，總分100分，分數(shù)越高表示損傷越輕。ATRS評分對跟腱損傷后患肢的疼痛、運動受限情況、日?；顒拥?0個維度進行評分，總分100分，分數(shù)越高表示患者恢復(fù)越好。

圖2 Myerson Ⅲ型陳舊性跟腱斷裂手術(shù)方法(男，47歲)

2 結(jié)果

患者均獲隨訪，時間31～135個月，平均81.1個月。2例術(shù)后切口有少量滲液，經(jīng)換藥愈合?；颊呔闯霈F(xiàn)皮膚壞死、切口感染，切口均Ⅰ期愈合，患者術(shù)后未出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷或深靜脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥，隨訪期間均無跟腱斷裂復(fù)發(fā)。術(shù)后1年MRI檢查顯示跟腱愈合良好，無囊腫及炎癥征象(圖3)。術(shù)后2年隨訪AOFAS評分[(93.81±2.86)分]較術(shù)前[(55.05±4.36)分]明顯提高，術(shù)后2年ATRS評分[(91.52±1.94)]分較術(shù)前[(40.33±7.48)分]亦明顯提高(P<0.01)。隨訪期間，患者在日常生活、不平坦路面行走、快速上樓等活動中不受限制，其中17例恢復(fù)至受傷前運動水平，另外4例可以滿足日常生活，因年齡較大不再參加運動。2例主訴運動后有輕微足部疼痛，經(jīng)拉伸跟腱、理療后完全緩解。所有患者患側(cè)肢體提踵試驗陰性，行走時無明顯跛行。

圖3 Myerson Ⅲ型陳舊性跟腱斷裂患者自體部分腓骨長肌肌腱橋接修補術(shù)后1年MRI檢查所示(男，30歲)

3 討論

3.1概述 跟腱斷裂在臨床上較為常見，斷裂發(fā)生時往往沒有預(yù)兆，多由單次高負荷沖擊造成[13]。跟腱斷裂發(fā)生時踝關(guān)節(jié)后方常有爆裂或彈響聲，并伴有足部力量下降、踝關(guān)節(jié)僵硬及提踵無力。臨床常用Thompson試驗、Matles試驗及提踵試驗診斷跟腱斷裂。通過早期手術(shù)、外固定制動加適當功能鍛煉，急性跟腱斷裂患者治療效果大多滿意[14]。如急性期未予重視、漏誤診、處理不當，則易成為陳舊性跟腱斷裂，影響患者生活質(zhì)量，嚴重者會致殘。

3.2手術(shù)方法 目前，較大斷裂間隙的陳舊性跟腱斷裂是臨床治療的難點[15]。部分患者斷端由于沒有及時修復(fù)而發(fā)生回縮，引發(fā)瘢痕組織生成和斷端變性，手術(shù)難度增加。術(shù)后易導(dǎo)致足部疼痛、功能障礙，踝關(guān)節(jié)跖屈功能受限，影響患者康復(fù)[16-17]。因此，除了功能要求較低或無法耐受手術(shù)的陳舊性跟腱斷裂患者，均應(yīng)盡早行手術(shù)治療[4]。目前對于陳舊性跟腱斷裂尚無統(tǒng)一手術(shù)標準，手術(shù)方法包括Lindholm法[18]、Bosworth法[19]、V-Y肌腱成形術(shù)[12]、肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)[20]、同種異體肌腱移植術(shù)[21-22]。上述手術(shù)方法各有優(yōu)缺點，如Lindholm法、Bosworth法主要靠瘢痕組織愈合，術(shù)后易出現(xiàn)跟腱延長、踝關(guān)節(jié)功能障礙及皮膚粘連等；V-Y肌腱成形術(shù)需要廣泛解剖腓腸肌，不可避免影響跟腱血供。此外跟腱斷裂距離>6 cm時，跟腱的生物力學(xué)強度受限，影響踝關(guān)節(jié)活動[23]；長屈肌腱、趾長屈肌腱的來源和強度有限，易導(dǎo)致供區(qū)功能障礙。同種異體肌腱移植術(shù)療效明確，但來源有限且排異反應(yīng)不可忽略[22]。自體部分腓骨長肌肌腱橋接修補術(shù)避免了廣泛解剖、排異反應(yīng)，取腱操作簡便。本研究表明，Myerson Ⅲ型陳舊性跟腱斷裂患者采用自體腓骨長肌肌腱橋接修補術(shù)療效滿意，術(shù)后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥和跟腱再次斷裂，跟腱固定強度可靠，是一種安全、效果滿意的治療方法。

3.3治療體會 恢復(fù)跟腱的完整性、強度和活動度是跟腱斷裂的治療目的。斷裂的跟腱縫合要求在無張力下進行，因此必須進行有效的延長。自體部分腓骨長肌肌腱橋接修補術(shù)避免了以上方法的弊端，優(yōu)點在于：①自體取腱，避免了合成材料或異體肌腱移植等的排異反應(yīng)；②腓骨長肌腱與跟腱生物力學(xué)特征相似；③取腱位置距離術(shù)區(qū)近，操作簡便；④避免廣泛解剖跟腱，將肌腱編織縫在跟腱兩端，腱膜血管損傷小，愈合較快。當然，本研究也有不足之處，如陳舊性跟腱斷裂不屬于常見病，病例數(shù)較少，部分患者隨訪時間不夠長；本研究選用的評價量表有一定主觀性，雖為國際通用，但僅適合于本研究內(nèi)比較。未來還有待于進行更大樣本量、更長隨訪周期的研究，以期為臨床治療提供更為可靠的依據(jù)。

3.4康復(fù)的重要性 對于陳舊性跟腱斷裂除手術(shù)治療外，術(shù)后康復(fù)治療和早期功能鍛煉亦非常重要。有報道稱，體育鍛煉可以增加跟腱的膠原蛋白含量、強度和極限載荷，通過鍛煉，可使跟腱局部血供充足，縮短愈合周期[24]。由于大部分患者選擇于院外行術(shù)后康復(fù)治療，為術(shù)后患者制定詳盡、規(guī)范、合理的康復(fù)計劃及門診隨診計劃是必要的。

總之，自體部分腓骨長肌肌腱橋接修補術(shù)治療Myerson Ⅲ型陳舊性跟腱斷裂，跟腱固定強度可靠，患者疼痛、行走功能改善，生活質(zhì)量提高，是一種安全、效果滿意的治療方法。