卞文明，羅 毅，孫怡然，張 晏

急性心肌梗死與冠狀動(dòng)脈閉塞者常出現(xiàn)強(qiáng)烈疼痛、體溫升高等癥狀，同時(shí)伴心律失常、心源性休克、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)死亡[1]。其中左心衰竭是急性心肌梗死常見(jiàn)并發(fā)癥之一，當(dāng)左心衰竭發(fā)生時(shí)患者出現(xiàn)進(jìn)行性泵衰竭，病死率較高，且預(yù)后較差[2]。目前，治療急性心肌梗死的方法主要有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療、靜脈溶栓，其中PCI具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快的特點(diǎn)，同時(shí)其還可快速恢復(fù)患者血流灌注，改善心功能。但臨床認(rèn)為由于急性心肌梗死合并左心衰竭的特殊性及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等原因?qū)е聦?duì)此類(lèi)患者行PCI治療存在諸多顧慮[3]。故本研究對(duì)急性心肌梗死合并左心衰竭患者PCI治療短期預(yù)后及影響因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年2月—2020年1月彭州市人民醫(yī)院收治的急性心肌梗死合并左心衰竭162例的臨床資料。①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《心臟病學(xué)》中關(guān)于急性心肌梗死及歐洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；臨床資料完整；患者及家屬同意參與本研究。②排除標(biāo)準(zhǔn)：PCI治療禁忌患者；交流障礙者；存在心、肝、腎等嚴(yán)重病變者；病歷及隨訪資料不完整者。根據(jù)治療方案差異將納入患者分為研究組87例及對(duì)照組75例，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2治療方法 2組均給予基礎(chǔ)治療，根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)冠心病治療指南進(jìn)行藥物治療，急性心肌梗死治療藥物包括低分子肝素、雙重抗血小板藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等。在上述治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予靜脈溶栓治療，尿激酶150萬(wàn)U加入0.9%氯化鈉溶液100 ml靜脈滴注，滴注時(shí)間為30 min；研究組給予PCI治療，患者入院后臥床休息口服硫酸氫氯吡格雷(Sanofi-aventis groupe，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029)300 mg，阿司匹林(Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160685)300 mg，然后進(jìn)行PCI治療。PCI治療步驟：患者平臥，1%利多卡因局部麻醉，根據(jù)患者冠狀動(dòng)脈病變的特點(diǎn)，通過(guò)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈插入導(dǎo)引導(dǎo)管，然后通過(guò)導(dǎo)引導(dǎo)管將導(dǎo)絲送至狹窄或閉塞血管遠(yuǎn)端，并將球囊導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至病變部位擴(kuò)張，最后放置支架。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1住院期間心血管不良事件：比較2組住院期間心血管不良事件發(fā)生情況，包括急性心肌梗死再發(fā)、心力衰竭加重、心源性休克、院內(nèi)病死等。

1.3.2心功能指標(biāo)：治療后7 d，使用Philips IE33超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率設(shè)置為1～5 MHz，為患者進(jìn)行二維超聲檢查。首先使用S5-1探頭進(jìn)行二維超聲檢查，于心尖四腔切面采用雙平面simpson法[5]測(cè)量并比較2組治療后左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3.3危險(xiǎn)因素分析：分析影響急性心肌梗死合并左心衰竭患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，以電話隨訪、回院復(fù)查、微信隨訪等方式，隨訪患者1年，1年內(nèi)出現(xiàn)心血管不良事件作為預(yù)后不佳的標(biāo)準(zhǔn)，如急性心肌梗死再發(fā)、不穩(wěn)定型心絞痛、因充血性心力衰竭再入院等。

表1 2組急性心肌梗死合并左心衰竭一般資料比較

2 結(jié)果

2.1住院期間心血管不良事件 2組住院期間急性心肌梗死再發(fā)、心力衰竭加重、心源性休克發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組院內(nèi)病死率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組急性心肌梗死合并左心衰竭住院期間心血管不良事件比較[例(%)]

2.2心功能指標(biāo) 治療后，研究組LVEDD、LVESD水平低于對(duì)照組，LVEF水平高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組急性心肌梗死合并左心衰竭治療后心功能指標(biāo)比較

2.3隨訪1年心血管不良事件發(fā)生情況 隨訪1年，研究組心血管不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 2組急性心肌梗死合并左心衰竭隨訪1年心血管不良事件比較[例(%)]

2.4單因素分析 162例隨訪1年預(yù)后不佳38例，預(yù)后良好124例。預(yù)后不佳與預(yù)后良好患者在性別、梗死部位、患有糖尿病方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在年齡、患有高血壓病、治療方法以及LVEDD、LVESD、LVEF水平方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 影響急性心肌梗死合并左心衰竭患者預(yù)后的單因素分析

2.5多因素Logistic回歸分析 將上述單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素納入非條件多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、高血壓病、靜脈溶栓治療以及LVEDD、LVESD、LVEF水平均為影響急性心肌梗死合并左心衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表6。

表6 影響急性心肌梗死合并左心衰竭患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂形成血栓，導(dǎo)致動(dòng)脈血管發(fā)生閉塞而引起的[6]。心力衰竭是由于心室不能泵血或充盈功能降低，導(dǎo)致身體組織和器官的血液灌注不足，繼而出現(xiàn)全身循環(huán)充血、心臟循環(huán)障礙等一系列臨床癥狀和體征[7]。心力衰竭是急性心肌梗死較常見(jiàn)的并發(fā)癥，同時(shí)是引起患者致殘、死亡的主要原因[8]。在臨床上，當(dāng)心肌梗死患者合并急性心力衰竭時(shí)，須盡早進(jìn)行救治[9]。靜脈溶栓是通過(guò)靜脈給藥對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行疏通，可有效改善心肌缺血性損傷。但臨床發(fā)現(xiàn)，此方法存在一定限制，若患者肝腎功能不全或合并高血壓病，治療后并發(fā)癥發(fā)生率高[10]。而有研究認(rèn)為，再灌注治療能使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，使瀕臨壞死的心肌存活或縮小梗死范圍，改善預(yù)后，是一種效果良好的臨床治療方法[11]。隨著血管介入技術(shù)的發(fā)展，PCI逐漸成為再灌注治療的主要手段，其優(yōu)勢(shì)如下：①提高了梗死相關(guān)血管的開(kāi)通率；②減少心肌缺血復(fù)發(fā)；③腦出血發(fā)生率極低；④減少術(shù)后心血管不良事件發(fā)生[12-13]。因此，臨床認(rèn)為PCI治療比靜脈溶栓的梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通效果更佳，尤其是對(duì)一些高齡或合并心力衰竭患者有更好的治療效果[14-16]。對(duì)于PCI治療的價(jià)值已獲得廣泛肯定，但患者進(jìn)行PCI治療存在再灌注時(shí)間延遲等問(wèn)題，會(huì)影響預(yù)后，因此PCI治療還存在一定局限性[17-18]。

急性心肌梗死合并左心衰竭應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)、治療，需要加強(qiáng)入院前的處理，入院后治療原則是最大限度挽救瀕死的心肌，減小梗死區(qū)域，保護(hù)患者心臟功能，同時(shí)合理預(yù)防并發(fā)癥。PCI是通過(guò)微創(chuàng)操作，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，能減少梗死后的心肌重塑，是一種積極改善預(yù)后的治療手段。本研究對(duì)不同方法治療急性心肌梗死合并左心衰竭患者的效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)行PCI治療患者住院期間心血管不良事件發(fā)生率低于行靜脈溶栓治療患者，同時(shí)比較2組治療后的心功能指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，研究組LVEDD、LVESD水平低于對(duì)照組，但LVEF高于對(duì)照組，結(jié)論與既往研究結(jié)果相似[19]。靜脈溶栓治療存在時(shí)間窗口限制，在實(shí)際治療過(guò)程中，PCI不同于靜脈溶栓，對(duì)于時(shí)間窗口要求相對(duì)寬泛，能顯著改善患者心功能[20]。另一方面，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組隨訪1年心血管不良事件發(fā)生率為11.49%，低于對(duì)照組的37.33%，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、高血壓病、靜脈溶栓治療以及LVEDD、LVESD、LVEF水平均為影響急性心肌梗死合并左心衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示急性心肌梗死合并左心衰竭患者經(jīng)PCI治療可有效提高患者短期治療效果，合理選擇治療方案仍然是改善患者短期預(yù)后的重要途徑。

綜上所述，PCI治療可有效改善急性心肌梗死合并左心衰竭患者心功能，減少住院期間及隨訪1年內(nèi)心血管不良事件發(fā)生，短期效果顯著。