高增杰，宋 紅，覃 裕

眩暈是臨床常見癥狀，發(fā)病機制復(fù)雜，誤診率極高，一般僅依據(jù)眩暈這一癥狀無法確診某一種疾病[1]。良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign positional paroxysmal vertigo， BPPV)又稱耳石癥，是臨床上眩暈急性發(fā)作的常見原因[2]。此類患者常就診于神經(jīng)內(nèi)科、急診科、骨科和康復(fù)科等，臨床誤診率較高[3]。2018年7月—2021年8月我院共收治BPPV 500例，其中誤診為頸源性眩暈53例。本文回顧性分析誤診病例臨床資料，以提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識，減少誤診的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組53例，男15例，女38例；年齡(53±6.3)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.4±2.3)kg/m2。病程<3 d 32例，≥3 d 21例，平均病程4 d；發(fā)病次數(shù)2次21例，2次以上32例；53例均合并頸椎病，49例合并高脂血癥，9例合并高尿酸血癥。

1.2臨床表現(xiàn) 53例均存在一定程度頸部疼痛，視覺模擬評分法評分1或2分；皆出現(xiàn)眩暈，且眩暈隨體位改變而變化；50例眩暈發(fā)作時存在心悸，天旋地轉(zhuǎn)、感覺不適，每次發(fā)作不超過1 min；13例存在惡心和嘔吐癥狀；5例存在失眠現(xiàn)象；3例存在耳鳴。53例Dix-Hallpike或Roll試驗陽性。

1.3醫(yī)技檢查 53例血常規(guī)檢查均正常，血生化檢查低鉀2例(3.2和3.1 mmol/L)。心電圖檢查示53例均為竇性心律，無ST段改變，其中出現(xiàn)竇性心動過速11例。頭顱MRI或CT檢查提示陳舊性腔隙性腦梗死16例；頸部X線檢查示53例均出現(xiàn)頸椎退行性改變；頸部血管B超檢查示單側(cè)頸動脈纖細(xì)6例；經(jīng)顱多普勒超聲檢查示椎-基底動脈血流加速13例。

1.5確診及治療 53例入我院后門診骨科醫(yī)師按椎動脈頸椎病和頸源性眩暈治療后效果不滿意，癥狀反復(fù)出現(xiàn)，遂請多學(xué)科醫(yī)師會診。后根據(jù)患者癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果等綜合分析并結(jié)合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]診斷為BPPV，其中后半規(guī)管型BPPV 48 例。53例確診后均給予手法復(fù)位治療，后半規(guī)管型BPPV采用改良Epley手法復(fù)位，外半規(guī)管BPPV采用Barbecue手法復(fù)位?；颊邚?fù)位治療后，保持頭部正直位，睡覺時采用平臥位，治療期間避免劇烈運動[5]。復(fù)位3 d后如發(fā)現(xiàn)復(fù)位失敗則重新進(jìn)行復(fù)位。53例手法復(fù)位后均給予鹽酸倍他司汀片(上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022080)和鹽酸氟桂利嗪膠囊(西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10930003)口服治療3 d，以鞏固治療效果。治療1周后，53例均癥狀緩解。1個月后電話隨訪，53例均未出現(xiàn)病情反復(fù)，治療效果優(yōu)41例，良12例，優(yōu)良率為100%。隨訪3個月，53例皆無復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1疾病概述 BPPV是臨床常見病，具有發(fā)病急、癥狀重和預(yù)后好的特點[2]。該病發(fā)病機制是患者內(nèi)耳液體和耳石之間出現(xiàn)比重差異，耳石因體位改變脫離耳蝸，破壞內(nèi)耳平衡，引發(fā)眩暈[6]，耳石復(fù)位是治療的關(guān)鍵。該病多數(shù)發(fā)作時間短，癥狀較重。根據(jù)臨床指南，BPPV患者多數(shù)可通過手法復(fù)位使耳石復(fù)位從而得到治愈，只有少數(shù)頑固性病例需要進(jìn)行破壞性治療或手術(shù)[3]。部分骨科醫(yī)師因為缺乏對該病的認(rèn)識和了解，主觀認(rèn)為是頸椎病或者椎動脈痙攣誘發(fā)眩暈。頸源性眩暈進(jìn)行復(fù)位治療無效，但BPPV需要耳石復(fù)位才能治愈。由于BPPV患者發(fā)病時會有嚴(yán)重不適和恐慌感，發(fā)病后往往能及時就醫(yī)尋求治療。然而，由于人們對該病認(rèn)識較少，主動前往耳鼻喉科就診者比例較低。本組53例無一例選擇耳鼻喉科就診。

2.2診斷及鑒別診斷 BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在因頭位和體位改變引發(fā)的短暫性眩暈，發(fā)作時存在心悸或合并惡心、嘔吐，天旋地轉(zhuǎn)、感覺不適，每次發(fā)作不超過1 min。臨床上BPPV需要與頸源性眩暈相鑒別。因多數(shù)BPPV患者同時合并頸部不適或隨體位改變誘發(fā)眩暈，導(dǎo)致部分接診醫(yī)師考慮頸源性眩暈，按照椎動脈型頸椎病進(jìn)行治療。椎動脈型頸椎病經(jīng)復(fù)位治療無效，而BPPV經(jīng)復(fù)位治療后一般預(yù)后良好。頸椎病為退行性疾病，治療后容易復(fù)發(fā)；而BPPV為陣發(fā)性病變，經(jīng)治療后癥狀改善徹底，預(yù)后良好。頸源性眩暈是Bartschi Rocharx根據(jù)眩暈與交感神經(jīng)的關(guān)系提出的，認(rèn)為其與頸椎退變有關(guān)，骨贅和頸椎周圍軟組織發(fā)生炎癥及壓迫刺激，本體感受器及傷害感受器將異常信號傳入前庭系統(tǒng)，中樞神經(jīng)對前庭和視覺信號分析錯誤，空間定位異常，從而產(chǎn)生眩暈[7]。既往有文獻(xiàn)報道，椎間盤突出、骨質(zhì)增生以及頸部活動可使椎動脈受到擠壓，椎-基底動脈短暫供血不足，前庭神經(jīng)元、軸突和毛細(xì)胞對缺血做出急性反應(yīng)，瞬時異位放電導(dǎo)致耳鳴和眩暈[8-9]。SHENDE等[8]在影像學(xué)設(shè)備下觀察到頸動脈、椎-基底動脈血流狀況與頸椎旋轉(zhuǎn)活動具有相關(guān)性。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，超過90%的門診就診眩暈患者伴有頸椎病[10]。隨著研究的不斷深入及治療指南的不斷更新，部分學(xué)者對頸源性眩暈是否真正存在產(chǎn)生較大爭論，有學(xué)者甚至完全否認(rèn)頸源性眩暈的存在[11-14]。還有學(xué)者通過研究和對比追蹤文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)頸源性眩暈與BPPV、Meniere綜合征、前庭性眩暈存在較多重疊，部分頸源性眩暈患者可能是BPPV和前庭性眩暈的變異類型[15]。然而，部分骨科、康復(fù)科和中醫(yī)科醫(yī)生的臨床觀察則支持可能存在頸源性眩暈[16-17]。有骨科學(xué)者發(fā)現(xiàn)了一些頸椎損傷和退變與眩暈存在相關(guān)性的重要線索[17]，但目前頸源性眩暈尚未形成有較強循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的臨床指南和共識。鑒于人體的復(fù)雜性和醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性，盡管有指南和部分學(xué)者主張廢除“頸源性眩暈”之說，臨床上仍不能排除頸椎椎動脈卡壓或痙攣造成眩暈的可能性。雖然BPPV相關(guān)指南和學(xué)說現(xiàn)已經(jīng)站穩(wěn)腳跟，但骨科領(lǐng)域有關(guān)此類患者頸椎減壓融合手術(shù)和椎間盤摘除術(shù)后眩暈癥狀消失或改善的文獻(xiàn)大量存在[8,18-20]。另外，患者骨性結(jié)構(gòu)異常被認(rèn)為與眩暈存在一定的聯(lián)系[21]。有研究發(fā)現(xiàn)后循環(huán)動脈系統(tǒng)損傷、血流動力學(xué)異常和血管腔直徑變化都會影響血流，從而引發(fā)眩暈[22-24]。

2.3誤診原因分析 分析本組誤診原因包括：①臨床上部分醫(yī)生對BPPV認(rèn)識不足，且患者不知道尋求哪個科室就診，存在病急亂投醫(yī)的現(xiàn)象，加之BPPV隨體位改變誘發(fā)眩暈，造成部分臨床醫(yī)師認(rèn)為是頸椎活動誘發(fā)了眩暈。不同科室、醫(yī)院接診醫(yī)生對該病認(rèn)識水平存在差異。本組發(fā)病初期無一例選擇耳鼻喉科就診，首次發(fā)作甚至2、3次發(fā)作依然優(yōu)先選擇急診科和骨科等科室就診，而急診科和骨科等科室醫(yī)生多數(shù)對該病認(rèn)識不足，從而易造成誤診。②目前，臨床上頸源性眩暈尚無相關(guān)指南和專家共識，但部分眩暈患者按照椎動脈型頸椎病治療有效，加之BPPV存在隨體位變化而發(fā)作、加重的現(xiàn)象，易干擾部分年輕和基層醫(yī)生診斷思維，認(rèn)為是頸椎活動造成眩暈。現(xiàn)我國許多地區(qū)和醫(yī)院缺少眩暈門診或診療中心，眩暈患者常輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院、多個科室就診，各學(xué)科的相對獨立性導(dǎo)致非?？漆t(yī)師對導(dǎo)致眩暈的因素認(rèn)識不足，加之多學(xué)科診治開展不到位，相關(guān)臨床指南不完善，非?？漆t(yī)生在對該病診治過程中診斷思維局限，僅針對本專業(yè)相關(guān)疾病進(jìn)行診斷，未能全面綜合對相關(guān)學(xué)科及相似疾病進(jìn)行分析，從而易導(dǎo)致誤診。③部分眩暈患者在疾病發(fā)作后使用鎮(zhèn)靜劑和前庭抑制劑，導(dǎo)致耳石刺激減弱，眼震不典型，對診斷造成一定干擾，接診醫(yī)生僅靠裸眼觀察容易誤漏診。④眩暈為臨床常見癥狀，病因比較復(fù)雜[13]，接診醫(yī)生若未能掌握體位誘發(fā)試驗等相關(guān)診斷方法，診斷存在一定困難。針對眩暈患者應(yīng)在排除相關(guān)誘因后，首先排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，然后再考慮周圍性眩暈。

2.4防范誤診措施 通過對上述誤診原因進(jìn)行分析，我們認(rèn)為以下措施可減少或避免BPPV誤診誤治。①臨床遇及眩暈患者時，應(yīng)當(dāng)在排除急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變后，積極進(jìn)行多學(xué)科會診，尤其是神經(jīng)科、耳鼻喉科、骨科等，以減少或避免誤診誤治[25]。多學(xué)科診治能夠提高BPPV的確診率和首次治療成功率。②臨床醫(yī)生應(yīng)加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強化全科醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)；醫(yī)院應(yīng)增加對體格檢查、相關(guān)指南和操作的學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強跨學(xué)科診療水平。BPPV的診斷依靠眼震的特點和變化，復(fù)位是治療關(guān)鍵，需要接診醫(yī)師掌握相關(guān)體格檢查和復(fù)位操作方法。骨科和康復(fù)科醫(yī)生未經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)學(xué)習(xí)，往往難以系統(tǒng)、準(zhǔn)確掌握，臨床遇及類似本文患者時必須及時請耳鼻喉科和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助診斷治療。③接診醫(yī)生對患者進(jìn)行診斷時應(yīng)發(fā)散診斷思維，不局限于本專業(yè)疾病，全面綜合對患者病情進(jìn)行分析，遇及類似本文不能明確診斷患者時應(yīng)及時組織多學(xué)科會診，以減少或避免誤診誤治。