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        兒童腎惡性橫紋肌樣瘤1例

        2022-12-19 01:46:48楊瑞婷郭益辰蘇勤軍楊艷麗
        關(guān)鍵詞:泡狀液性暗區(qū)

        楊瑞婷,郭益辰,蘇勤軍,劉 斌,楊艷麗

        患兒男,2歲3個(gè)月。因間歇性肉眼血尿10天入院?;純?0天前感冒后出現(xiàn)肉眼血尿1次,尿色暗紅,無血凝塊,未予治療。3天前再次出現(xiàn)肉眼血尿,伴血凝塊。外院泌尿系彩超示:右側(cè)腎體積增大,形態(tài)失常,大小11.8 cm×7.8 cm×5.9 cm,僅可見腎皮質(zhì)回聲,厚約0.5 cm,于腎竇內(nèi)探及一大小7.6 cm×6.3 cm強(qiáng)回聲,邊界不清,形態(tài)尚規(guī)則,內(nèi)回聲不均,可見一大小1.8 cm×0.8 cm液性暗區(qū)。入院后??企w檢:腰部曲線對稱,右上腹部可觸及一大小7.0 cm×5.0 cm包塊,表面光滑,質(zhì)地中等,活動(dòng)度差。雙腎區(qū)無壓痛、叩擊痛。入院后復(fù)查腹部彩超與外院彩超結(jié)果一致。磁共振泌尿系水成像示:(1)右側(cè)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)巨大占位性病變,考慮腎母細(xì)胞瘤可能。(2)腹膜后及雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)小淋巴結(jié)。遂行根治性右側(cè)腎切除術(shù)。

        病理檢查眼觀:已剖腎及腎周脂肪組織一個(gè),大小9.5 cm×7.5 cm×5.0 cm,相連輸尿管長4.0 cm,直徑0.4 cm。沿腎門對側(cè)剖開,切面見一灰紅色結(jié)節(jié),大小8.0 cm×6.0 cm×5.0 cm,切面質(zhì)軟魚肉樣伴出血、壞死(圖1)。鏡檢:瘤組織呈彌漫巢狀、腺泡狀分布(圖2),細(xì)胞呈多邊形,胞界清楚,胞質(zhì)嗜酸性,部分胞質(zhì)內(nèi)可見大圓形嗜酸性包涵體(圖3),細(xì)胞核呈空泡狀,核仁明顯,核分裂象較多(圖4)。免疫表型:vimentin(圖5)和EMA陽性,CKpan、desmin、Myogenin和INI-1(圖6)均陰性,Ki-67增殖指數(shù)約30%。

        圖1 切面質(zhì)軟魚肉樣伴出血、壞死 圖2 瘤組織呈腺泡狀彌漫分布 圖3 胞質(zhì)嗜酸,部分可見包涵體 圖4 核仁明顯,核分裂象增多 圖5 腫瘤細(xì)胞vimentin強(qiáng)陽性,EnVision兩步法 圖6 腫瘤細(xì)胞INI-1陰性,瘤內(nèi)淋巴細(xì)胞陽性,EnVision兩步法

        病理診斷:(右側(cè))腎惡性橫紋肌樣瘤(malignant rhabdoid tumor of kidney, MRTK)。

        討論MRTK是一種罕見高度侵襲性腫瘤,易轉(zhuǎn)移、預(yù)后差,約占腎惡性腫瘤的2%。1981年Hass等[1]提出MRTK為不同于腎Wilms瘤、類似橫紋肌肉瘤,但缺乏橫紋肌超微結(jié)構(gòu)特征的一種獨(dú)立的腎惡性腫瘤。MRTK好發(fā)于2歲左右的兒童,無性別差異,多以腹部腫塊、血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn),有部分文獻(xiàn)報(bào)道MRTK可以出現(xiàn)高鈣血癥及乳酸脫氫酶升高現(xiàn)象[2]。MRTK組織起源尚無定論,而22q11.1或11.2節(jié)段復(fù)制區(qū)域的局灶缺失和單親本二體的頻繁斷點(diǎn)是MRTK的獨(dú)特發(fā)生機(jī)制[3],通常表現(xiàn)為INI-1蛋白在核內(nèi)表達(dá)喪失和SMARCB1基因突變,由于本實(shí)驗(yàn)室條件限制只進(jìn)行了INI-1免疫組化檢測。據(jù)統(tǒng)計(jì),Ki-67增殖指數(shù)>70%、年齡<2歲及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是MRTK不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素[2]。

        MRTK影像學(xué)檢查常被誤診為腎母細(xì)胞瘤,最終確診需依靠病理檢查。有文獻(xiàn)報(bào)道[4]腫瘤包膜下出血是MRTK的特征之一,包膜下出血在其他腫瘤中罕見,在MRTK的發(fā)生率可高達(dá)44%,同時(shí)包膜下出血極易引起腫瘤破裂,因此當(dāng)腫瘤部位出現(xiàn)液性暗區(qū)時(shí)應(yīng)及時(shí)排查MRTK,以免出現(xiàn)腫瘤破裂,對患者預(yù)后造成不可逆的后果。本例彩超檢查可見一大小1.8 cm×0.8 cm液性暗區(qū),有出血可能。MRTK主要病理表現(xiàn)為腫瘤由彌漫排列的橫紋肌樣細(xì)胞組成,細(xì)胞核大而圓,呈泡狀,核仁明顯;細(xì)胞質(zhì)內(nèi)嗜伊紅色性表達(dá)豐富,可見大圓形、特異性嗜酸性包涵體,腫瘤常伴有出血和壞死。本例具有特征性的免疫表型,即vimentin強(qiáng)陽性,INI-1、desmin和Myogenin陰性。

        目前,MRTK的治療主要采用手術(shù)根治切除術(shù)+術(shù)后放療,患者預(yù)后較好[5],若患者行化療后再手術(shù),預(yù)后差于一期手術(shù)治療。但是由于MRKT罕見,目前尚無統(tǒng)一的化療標(biāo)準(zhǔn)。近年,有臨床研究表明[6],ICE和VDCy交替治療可能成為Ⅳ期MRTK的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

        由于MRTK的罕見性及復(fù)雜性,易誤診、漏診。筆者建議當(dāng)遇到年齡較小,以肉眼血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀,伴或不伴有高鈣血癥,并且影像學(xué)提示腫瘤有液性暗區(qū)或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí),應(yīng)警惕MRTK。

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