趙 業(yè)，苗素亞，張 虹，劉菊梅，李 挺

近年來我國甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率呈明顯增高趨勢，且大部分甲狀腺結(jié)節(jié)會演變成惡性結(jié)節(jié)，因此早發(fā)現(xiàn)、早治療非常關(guān)鍵。目前，細針穿刺細胞學(xué)(fine needle aspiration cytology, FNAC)檢查對早期甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷具有重要意義[1-2]。PDCA循環(huán)又稱質(zhì)量環(huán)，其指將計劃階段(plan)、實施階段(do)、檢查階段(check)、處理階段(action)4個階段的管理模式運用到任一工作流程，形成一種按PDCA順序進行的閉環(huán)質(zhì)量管理模式[3-4]。FNAC在實際工作中受前期取樣、檢測平臺、操作程序、操作人員對該技術(shù)的掌握和經(jīng)驗等不同而導(dǎo)致制片效果存在明顯差異，致使病理診斷與臨床診斷不相符的病例需要重復(fù)制片進行確認，故高質(zhì)量的細胞學(xué)制片尤為重要。為更好地解決這些問題，嘗試運用PDCA循環(huán)管理模式，通過完善FNAC操作標準化流程(SOP)，提高制片管理質(zhì)量、技術(shù)質(zhì)量及減少重復(fù)率，使甲狀腺FNAC結(jié)果更具可靠性和重復(fù)性，并達到質(zhì)量控制要求，為臨床病理工作提供更好的服務(wù)。

1 材料與方法

1.1 材料選取2021年5～8月北京大學(xué)第一醫(yī)院病理科存檔的FNAC樣本210例，其中7～8月間的105例甲狀腺FNAC樣本為實驗組(活動后)，5～6月間105例甲狀腺FNAC樣本為對照組(活動前)。對PDCA循環(huán)活動前后FNAC項目制片重復(fù)率、陽性率進行質(zhì)控分析并統(tǒng)計。對造成實驗失敗的原因進行分析后制定相應(yīng)整改措施并組織實施。

1.2 儀器和試劑Thinprep(T5000)細胞儀，白洋離心機，震蕩器。Thinprep保存液，Thinprep清洗液，血洗液(自制)，95%乙醇，蘇木精，伊紅等。

1.3 方法

1.3.1計劃(plan)

1.3.1.1成立團隊 為規(guī)范流程管理標準化，提高科室甲狀腺FNAC檢測質(zhì)量，科室主任及相關(guān)實驗人員成立了持續(xù)質(zhì)量改進(CQI)小組，科室主任任組長，總體負責、指導(dǎo)、監(jiān)督；細胞學(xué)技術(shù)質(zhì)控負責人任副組長，負責與臨床溝通、技術(shù)支持、細節(jié)落實；高年資主治醫(yī)師負責質(zhì)量評估并提出整改意見；其他成員負責執(zhí)行制片與診斷各環(huán)節(jié)標準化工作。組內(nèi)每周組織會議，對FNAC制作流程、質(zhì)量控制、儀器與試劑、存在問題和解決方案等進行討論。

1.3.1.2發(fā)現(xiàn)問題、分析原因 采用PDCA法對操作全流程進行管理，實施活動前FNAC的制片重復(fù)率為45.71%，不僅對醫(yī)師診斷影響較大，頻繁的重復(fù)性勞動對技師也造成了困擾。故本實驗對2021年5～6月的105例FNAC檢測樣本(活動前)進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)問題如下：(1)樣本因素：甲狀腺內(nèi)正常組織含有大量的膠質(zhì)，即甲狀腺多糖蛋白，離體后進入Thinprep清洗液會形成蛋白聚集。特別是血性、囊性病變的樣本，囊內(nèi)多為滲出液，離體后會形成纖維蛋白沉淀，不易溶解。這些沉淀物在儀器負壓抽吸時嚴重影響正常細胞的通路，致使制片不理想[5]；FNAC穿刺技術(shù)不完善的臨床醫(yī)師和不理想的病理診斷對FNAC樣本的解釋均不利于患者預(yù)后，這些問題均可能導(dǎo)致高失敗率[6]。(2)儀器、試劑因素：T5000日常維護保養(yǎng)不及時，如果出現(xiàn)廢液瓶已滿、機械臂障礙時，會導(dǎo)致制片失??；如果管道堵塞，機器雖正常運轉(zhuǎn)，可能出現(xiàn)假陰性；試劑管理存在漏洞，效期外試劑未及時處理，必然對細胞產(chǎn)生負面影響。(3)人為因素：FNAC的制片雖然由T5000來執(zhí)行，但前期操作均由人工完成。①操作人員工作不嚴謹，未嚴格遵守SOP：出現(xiàn)了保存液、濾膜、玻片位置顛倒、貼錯標簽、遺忘玻片架等。②操作不熟練，經(jīng)驗缺乏：離心時未配平，造成移除上清時細胞流失；細胞含量豐富的樣本，對沉淀細胞團評估不夠準確，使保存液內(nèi)細胞量過量，濾膜吸取細胞過多，在玻片上印片時會出現(xiàn)“O”型細胞分布，即周圍一圈有細胞而中間空無。若各環(huán)節(jié)的銜接不流暢、操作不嚴謹，一定會對實驗結(jié)果造成嚴重影響。

1.3.2解決方案和執(zhí)行(do) 實驗結(jié)果顯示，所檢出的7%～15%甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)，因此排除惡性腫瘤至關(guān)重要。作者根據(jù)不同因素產(chǎn)生的問題進行了以下舉措：(1)針對樣本中含有血性、沉淀問題的舉措：首先，相關(guān)人員積極交流和討論后進行了系統(tǒng)培訓(xùn)，規(guī)范操作，總結(jié)經(jīng)驗，盡量送檢清亮的甲狀腺穿刺液，至于囊性、血性沉淀較多的液體后續(xù)會進行細胞塊制作，滿足臨床診斷的需要；其次，實驗中發(fā)現(xiàn)冰醋酸能夠改變血紅細胞膜的通透性，促進大分子蛋白質(zhì)的變性。5%冰醋酸水溶液裂解紅細胞后可除去紅細胞碎片，還能對這類沉淀物有較大的分解作用。但是冰醋酸對有核細胞的固定作用較弱，故選用15%甲醇(5%冰醋酸)混合水溶液對血性沉淀物進行處理，有效分解大部分沉淀物的同時，細胞得到較好地保護，經(jīng)兩名高年資主治醫(yī)師顯微鏡下確認，細胞分布均勻、染色透亮、核質(zhì)分明，效果顯著[7-9](表1，圖1、2)。(2)針對儀器和試劑因素的舉措：做到每天“用前檢查、用后清潔”，定期對儀器進行維護及保養(yǎng)，并建立儀器維護記錄，副組長每周進行抽查，以確保儀器工作狀態(tài)良好，保障工作效率。同時加強試劑管理，從訂購-接收-使用均進行記錄，嚴格按照效期使用；染色試劑每天對其進行質(zhì)控(即用提前準備的質(zhì)控細胞片進行染色，鏡下判斷染色效果)，發(fā)現(xiàn)染色力下降應(yīng)延長染色時長或及時更換染液。(3)針對人為因素舉措：培養(yǎng)操作人員高度的責任感及精益求精的工作態(tài)度，加強質(zhì)量意識，開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)習。進行定期考核，考核通過后才可獨立進行操作整個制片過程。嚴格按照所制定的規(guī)范流程進行操作，規(guī)避人為因素在整個實驗流程中的影響。

圖1 甲狀腺乳頭狀癌PDCA循環(huán)法活動前、后FNAC鏡下視野圖：A.TBSRTC V，高度懷疑甲狀腺乳頭狀癌；B.TBSRTC VI，整體細胞量增多，且出現(xiàn)了核增大、核膜不規(guī)則、核溝及核內(nèi)包涵體特征，可以明確診斷為甲狀腺乳頭狀癌 圖2 非典型性病變PDCA循環(huán)法活動前、后FNAC鏡下視野圖：A.TBSRTC Ⅰ，未見甲狀腺濾泡細胞，僅見少許背景細胞；B.TBSRTC Ⅲ，細胞量明顯增多，背景清晰，且可見核增大、核異型細胞

表1 PDCA循環(huán)法活動前、后FNAC結(jié)果對比分析

1.3.3效果確認和檢查(check) 質(zhì)量管理小組嚴格監(jiān)督各項整改措施的落實情況，定期對液基細胞學(xué)制片質(zhì)量控制進行檢查、確認。對多次運用了PDCA循環(huán)活動前、后FNAC制片的重復(fù)率、陽性率進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)顯示活動后導(dǎo)致FNAC制片重復(fù)的各因素均明顯減少，制片重復(fù)率明顯下降，且制片中的細胞量增多，陽性檢出率大幅提高。通過PDCA活動的實施，細胞室的管理流程更加優(yōu)化、制度更加完善，使FNAC制片重復(fù)率降低的同時提高了惡性腫瘤的陽性檢出率。

1.3.4總結(jié)和持續(xù)改進(action) 組長帶領(lǐng)小組每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進會議，對照所實施的計劃進行匯總，發(fā)現(xiàn)問題及時總結(jié)、補救，并不斷更新質(zhì)控流程。本組PDCA活動只有部分人員參與，PDCA應(yīng)是全員參與的團隊活動，質(zhì)控管理人人有責，未來我們將積極分享經(jīng)驗，讓這種工作方式得到推廣，提高質(zhì)量管理。

2 結(jié)果

2.1 制片重復(fù)率由兩名高年資醫(yī)師對初診病例為TBSRTCI(不滿意的樣本)且和臨床診斷不相符時，醫(yī)師會提出該病例重復(fù)制片，將保存液內(nèi)剩余液體全部通過濾膜吸附至玻片上，以確保最終診斷的可靠性。運用PDCA循環(huán)法持續(xù)改進甲狀腺FNAC制片質(zhì)量后，105例FNAC制片重復(fù)率由活動前的45.71%大幅降低至活動后的16.9%，且TBSRTCI的最終診斷率有明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 陽性率由兩名高年資醫(yī)師同時診斷該病例為TBSRTC V、VI時，則判定該病例為陽性。運用PDCA循環(huán)法持續(xù)改進甲狀腺FNAC制片質(zhì)量后，陽性率由活動前的38.09%提高至活動后的49.52%，且TBSRTC III(非典型性病變)診斷率也有增高趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。

3 討論

FNAC是一種經(jīng)濟、簡單、安全、可靠的工具。在全球范圍內(nèi)，通過使用2017年更新的Bethesda甲狀腺診斷系統(tǒng)，對FNAC結(jié)果進行評估，提供了甲狀腺病理學(xué)(TBSRTC)6個診斷類別，第一個是TBSRTC I，該樣本被認為非診斷性或不滿意樣本，需要進行第二次穿刺，該結(jié)果不僅增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，還延遲了診斷。研究表明，14%的樣本最初被解釋為非診斷性且有5%～10%的惡性風險。這一類診斷主要是由含有血性、沉淀(雜質(zhì))而不能令人滿意的樣本、制片技術(shù)有缺陷或濾泡細胞數(shù)量不足造成的；手術(shù)經(jīng)驗不足、病灶定位不精準也是其中因素之一。TBSRTC V、VI兩個診斷類別是可疑或找到了惡性腫瘤，惡性風險高，臨床推薦措施為腺葉切除、全切或近全切。及時對這兩類樣本作出正確的診斷，對患者的預(yù)后具有重要意義。因此，高質(zhì)量的FNAC制片是病理醫(yī)師作出正確診斷的前提和關(guān)鍵，讓更多具有診斷意義的細胞出現(xiàn)在顯微鏡視野下，減少制片重復(fù)率具有重要意義[10-11]。通過運用PDCA管理辦法，針對不同因素導(dǎo)致的問題，展開了閉環(huán)處理，將計劃階段(plan)、實施階段(do)、檢查階段(check)、處理階段(action)有序地執(zhí)行，最終取得了理想的效果。精準醫(yī)學(xué)時代下個體化精準醫(yī)療對甲狀腺FNAC制片質(zhì)量提出了更高的要求。運用PDCA循環(huán)法強調(diào)質(zhì)量管理的持續(xù)性和主動性，其從根本上擺脫了依靠經(jīng)驗管理的傳統(tǒng)管理模式，實現(xiàn)了由終末質(zhì)量管理向環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的轉(zhuǎn)變。PDCA循環(huán)法強化過程管理，人人參與管理，注重環(huán)節(jié)改進，消滅了管理盲區(qū)[3]。

北京大學(xué)第一醫(yī)院病理科通過PDCA循環(huán)法的實施，強化了甲狀腺FNAC制片各個環(huán)節(jié)的管理，完善質(zhì)量控制體系，規(guī)范人員培訓(xùn)及整個實驗過程，不僅有效地降低了制片的重復(fù)率，同時提高了陽性檢出率，得以推動細胞學(xué)的發(fā)展。將PDCA管理工具運用到FNAC只是一個開始，未來我們將建立健全的質(zhì)量改進長效機制，并將PDCA活動的成功經(jīng)驗分享到科室內(nèi)的其他項目上，從而達到全面覆蓋。