文／唐 鈞

“社區(qū)”一詞譯自英語(yǔ)“community”，其本意是“共同體”。后來為社會(huì)學(xué)所用，加入了“地域”的含義，從而成為一個(gè)常用的學(xué)術(shù)概念，其定義是“聚居在一定地域內(nèi)的、相互關(guān)聯(lián)的人群形成的共同體”。[1]社區(qū)常被描述為可供人們安心休養(yǎng)生息的“溫柔大家庭”，或倦游歸舟停泊的“避風(fēng)小港灣”。

聯(lián)合國(guó)從社會(huì)進(jìn)步的視角賦予了社區(qū)更大的社會(huì)責(zé)任，提出“社會(huì)進(jìn)步經(jīng)由社區(qū)發(fā)展”的著名論斷。[2]一般認(rèn)為：“社會(huì)進(jìn)步”一詞并不直接與確定的空間范圍相聯(lián)系。從計(jì)劃、行動(dòng)和評(píng)估的可行性和可操作性出發(fā)，將泛泛的社會(huì)進(jìn)步與范圍較小又相對(duì)穩(wěn)定的人群和地域相聯(lián)系，無疑是明智的。這就意味著，在空間上將整個(gè)“社會(huì)”劃分成一個(gè)個(gè)“社區(qū)”，這就在社會(huì)進(jìn)步的過程中造就了一個(gè)個(gè)“發(fā)展平臺(tái)”。如果每一個(gè)社區(qū)平臺(tái)都獲得充分的發(fā)展，那么整個(gè)社會(huì)就會(huì)有充分的發(fā)展和長(zhǎng)足的進(jìn)步。在這個(gè)理念的推動(dòng)下，70多年來，在聯(lián)合國(guó)及其專門機(jī)構(gòu)關(guān)于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的全球戰(zhàn)略和行動(dòng)計(jì)劃中，作為發(fā)展平臺(tái)的“社區(qū)”也就成為了一個(gè)常見常新的關(guān)鍵詞。

當(dāng)然，這種“經(jīng)由”社區(qū)平臺(tái)的發(fā)展思路在老年照護(hù)領(lǐng)域也同樣適用。2016年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《關(guān)于老齡化與健康的全球報(bào)告》指出，老人們認(rèn)為，家和社區(qū)具有一種能夠維系人際關(guān)系，尤其是血緣親情，從中獲得安全感和親密感的天然優(yōu)勢(shì)，這與他們的歸宿感和自主權(quán)也聯(lián)系緊密。因此，“基于社區(qū)的老年照護(hù)”就是指老年人無需長(zhǎng)期住在院舍機(jī)構(gòu)內(nèi)的各種照護(hù)方式。以社區(qū)為基礎(chǔ)的照護(hù)可以促使老年人原址安老和適地安老，推遲老年人進(jìn)入護(hù)理院的時(shí)間，減少老年人的住院天數(shù)，提高生活質(zhì)量。近年來，世界上許多國(guó)家都已將老年照護(hù)的重心從機(jī)構(gòu)照護(hù)轉(zhuǎn)向社區(qū)照護(hù)。在梳理有關(guān)長(zhǎng)期照護(hù)的全球共識(shí)和國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，本文嘗試提出我國(guó)老年照護(hù)社區(qū)平臺(tái)的發(fā)展思路。

一 老年照護(hù)社區(qū)平臺(tái)的理論淵源

如果將社區(qū)照護(hù)看作是在機(jī)構(gòu)照護(hù)和居家照護(hù)之外的“第三類”老年照護(hù)方式，可能有失偏頗。當(dāng)前對(duì)老年照護(hù)方式的劃分，主要依據(jù)是老年人的居住地點(diǎn)和生活方式。就此而言，老年照護(hù)方式只有兩種：一是老年人在自己家里，在家庭照護(hù)者的照護(hù)下獨(dú)立生活，即“居家照護(hù)”；二是老年人在院舍中，在職業(yè)照護(hù)員的照護(hù)下集體生活，即“機(jī)構(gòu)照護(hù)”。社區(qū)的作用，應(yīng)該是在這兩者之間形成一個(gè)承上啟下的服務(wù)平臺(tái)，將機(jī)構(gòu)服務(wù)、居家服務(wù)以及其它老年人需要的相關(guān)服務(wù)連接起來，形成一個(gè)整體。比如，由專業(yè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理的社區(qū)老年服務(wù)中心，作用主要是對(duì)居家老人及家庭照護(hù)者提供支持性服務(wù)，包括對(duì)家庭照護(hù)者的培訓(xùn)、指導(dǎo)，或提供喘息式服務(wù)?！鞍霗C(jī)構(gòu)、半居家”模式的日間照料中心，即老年人白天在機(jī)構(gòu)（日間照料中心或其他），晚上在家里，其實(shí)質(zhì)也是為了減輕家庭照護(hù)者的壓力和負(fù)擔(dān)。

聯(lián)合國(guó)十分重視老年照護(hù)中社區(qū)所扮演的角色，1992年，第47屆聯(lián)合國(guó)大會(huì)提出：“把社區(qū)作為改善養(yǎng)老環(huán)境的目標(biāo)，支持以社區(qū)為單位，為老年人提供必要的照顧，并組織由老年人參加的活動(dòng)?！盵3]對(duì)此，世界衛(wèi)生組織解釋到，必須采用面向社區(qū)的方式：因?yàn)樵谑澜绺鞯兀踔猎谧罡辉５膰?guó)家，絕大多數(shù)老年人都生活在社區(qū)里。他們所面臨的大部分問題將不得不在社區(qū)層面解決——通常是在健康部門之外但又暗含健康的意義。[4]顯而易見，上述解決之道背后的潛臺(tái)詞強(qiáng)調(diào)的是“經(jīng)由”社區(qū)平臺(tái)。在中國(guó)“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐”的養(yǎng)老服務(wù)體系中，社區(qū)就是一個(gè)承上啟下的服務(wù)平臺(tái)，這才符合其所扮演的“依托”角色。

“依托”一詞，本是一個(gè)日常用語(yǔ)，《現(xiàn)代漢語(yǔ)詞典》將其解釋為“依靠”，但這個(gè)說法怕是未能窮盡其涵義，此釋文似乎只詮釋了“依”字的涵義。對(duì)“托”字的解釋是“手掌或其它東西向上承受（物體）”，即“承托”。所以“依托”一詞應(yīng)該解釋為“依靠和承托”。改革開放以后，尤其是在20世紀(jì)末到21世紀(jì)初，依靠和承托意義上的“依托”一詞經(jīng)常出現(xiàn)在各種政策文本、媒體新聞乃至學(xué)術(shù)論著中，成為一個(gè)曝光度頗高的漢語(yǔ)詞匯。

世紀(jì)之交，一個(gè)計(jì)算機(jī)術(shù)語(yǔ)“平臺(tái)”的橫空出世，逐漸取代了“依托”一詞在這些文本中的位置?！捌脚_(tái)”原本也是一個(gè)日常用語(yǔ)，其本意是指“一塊明顯高于四周的平面，如陽(yáng)臺(tái)”，其引申義為“為操作方便而設(shè)置的工作臺(tái)”，進(jìn)而再引申為“供人們施展才能而提供的舞臺(tái)”。在信息化技術(shù)迅速發(fā)展的今天，平臺(tái)一詞又成了一個(gè)計(jì)算機(jī)的專用術(shù)語(yǔ)，意為“計(jì)算機(jī)硬件和軟件的操作環(huán)境”。如今，在政策文件、媒體新聞和學(xué)術(shù)論著中廣泛使用的平臺(tái)一詞，大多是在這層意思上的再延伸，即某項(xiàng)工作在實(shí)際運(yùn)行中所依托的環(huán)境與條件，當(dāng)然其中也結(jié)合乃至融入了傳統(tǒng)的“工作臺(tái)”和“大舞臺(tái)”的含義。從完整的意思上說，平臺(tái)的涵義要比依托更廣泛、更形象、更現(xiàn)代，因此也更加受青睞。

不過，在網(wǎng)絡(luò)上圍繞“社區(qū)”“養(yǎng)老”和“平臺(tái)”搜尋相關(guān)資料信息，有不少都與“智慧養(yǎng)老”相關(guān)，也就是說平臺(tái)一詞目前在老年服務(wù)中的使用實(shí)際上更偏重于“互聯(lián)網(wǎng)＋”以及類似的新概念。但是，本文在討論社區(qū)服務(wù)在老年照護(hù)中所扮演的角色時(shí)，試圖用可依靠、可承托的環(huán)境和條件的視角來理解或詮釋“社區(qū)為依托”。從這個(gè)視角出發(fā)，也許能夠更加形象地表現(xiàn)出社區(qū)照護(hù)的平臺(tái)作用。

同時(shí)，我國(guó)基層還有一種流傳已久的說法，就是“社區(qū)搭臺(tái)，各方唱戲”，這個(gè)說法又回到上述平臺(tái)的第二層引申義，即供各方“施展才能的舞臺(tái)”上了。這種思路，還會(huì)涉及一個(gè)新的理論——“平臺(tái)組織”理論，即“平臺(tái)組織有效規(guī)避了企業(yè)在科層制的傳統(tǒng)金字塔式結(jié)構(gòu)下過于機(jī)械化而缺乏創(chuàng)新性和柔性的弊端，高度關(guān)注人的自我實(shí)現(xiàn)需求，實(shí)現(xiàn)管理的扁平化、協(xié)同化、柔性化、去中心”。[5]值得關(guān)注的是，“平臺(tái)組織理論”對(duì)理解老年照護(hù)的社區(qū)角色可能會(huì)很有幫助。

在《中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展報(bào)告（2021）》的發(fā)布會(huì)上，青連斌指出：“社區(qū)養(yǎng)老肩負(fù)著居家養(yǎng)老服務(wù)支持和日間照料、短期托養(yǎng)的功能，社區(qū)養(yǎng)老要明確其‘依托’的本位，最主要的就是依托社區(qū)做好居家養(yǎng)老服務(wù)。實(shí)際上，居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老都要‘依托’社區(qū)。發(fā)展我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)的重點(diǎn)，是居家養(yǎng)老?！盵6]而在社會(huì)政策研究領(lǐng)域，有不少研究者早就將社區(qū)服務(wù)的“依托”功能與“平臺(tái)”作用聯(lián)系在一起。比如，潘屹等人認(rèn)為：“調(diào)動(dòng)社區(qū)資源，即充分利用社區(qū)中的各種服務(wù)形式、服務(wù)組織和設(shè)施，由家人、親友、社區(qū)志愿者和社區(qū)內(nèi)（外）各種性質(zhì)的服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)內(nèi)有需求的老人提供各種照護(hù)服務(wù)。因此，社區(qū)養(yǎng)老社會(huì)服務(wù)是指社區(qū)綜合各種社會(huì)力量為社區(qū)老年人提供各種養(yǎng)老服務(wù)的一種養(yǎng)老模式，社區(qū)成為養(yǎng)老服務(wù)資源的鏈接和組織平臺(tái)。”[7]景天魁提出：“社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)體系是以社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為支撐點(diǎn)，將轄區(qū)內(nèi)的家庭養(yǎng)老、居家養(yǎng)老與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老等形式整合在社區(qū)這個(gè)平臺(tái)上，為老年人提供家政服務(wù)、生活照料、文化娛樂、精神慰藉、心理健康等綜合而全面的養(yǎng)老服務(wù)，努力以最小的成本，解決世界上老年人口數(shù)量最多的國(guó)家的養(yǎng)老服務(wù)問題，為其他國(guó)家的養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)貢獻(xiàn)出中國(guó)的經(jīng)驗(yàn)與道路。”[8]世界衛(wèi)生組織2000年發(fā)布的《建立老年人長(zhǎng)期照護(hù)政策的國(guó)際共識(shí)》向從事老年照護(hù)的專業(yè)人員倡議到：在長(zhǎng)期照護(hù)系統(tǒng)工作的健康照護(hù)和社會(huì)照護(hù)人員必須做好準(zhǔn)備以提供廣泛、全面的居家服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和機(jī)構(gòu)服務(wù)。一體化的服務(wù)提供將是長(zhǎng)期照護(hù)政策的重要組成部分。

可見，按照“結(jié)構(gòu)—功能”理論，可以把老年照護(hù)體系看成是一個(gè)有機(jī)系統(tǒng)。這個(gè)系統(tǒng)可以分化為居家服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和機(jī)構(gòu)服務(wù)三個(gè)子系統(tǒng)，三個(gè)子系統(tǒng)在大系統(tǒng)中，各自扮演著老年服務(wù)的“基礎(chǔ)”“依托”和“支撐”三種不同角色，發(fā)揮著不同的功能和作用。只有當(dāng)這個(gè)大系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)能夠充分的分化，各個(gè)子系統(tǒng)的功能就能夠充分發(fā)揮，然后在此基礎(chǔ)上形成各子系統(tǒng)間的功能耦合，這才能造就“1＋1＋1＞3”，亦即“整體大于部分之和”的系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)。上述整體作用，必須要在一個(gè)承上啟下的平臺(tái)上才能得以實(shí)現(xiàn)，這個(gè)平臺(tái)就是社區(qū)。

二 對(duì)社區(qū)老年照護(hù)的認(rèn)識(shí)誤區(qū)

早在2006年，國(guó)家老齡辦、民政部等十部委發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)意見的通知》中就提出：“逐步建立和完善以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充的服務(wù)體系?！敝?，這個(gè)說法又被寫進(jìn)《老年人權(quán)益保障法》（第一章“總則”中的第五條），具有了層次較高的法律意義。但是，在具體實(shí)踐中，仍然存在很多認(rèn)識(shí)誤區(qū)，主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面。

（一）對(duì)老年照護(hù)系統(tǒng)的整體性認(rèn)識(shí)不足

在前文關(guān)于“結(jié)構(gòu)—功能”理論的討論中，提到了系統(tǒng)的整體性。雖然在2006年就已經(jīng)形成“養(yǎng)老服務(wù)體系”的概念，但在實(shí)踐中人們卻很少把這個(gè)體系看成是一個(gè)有機(jī)整合的社會(huì)行動(dòng)系統(tǒng)。這個(gè)體系通常會(huì)被簡(jiǎn)單地合并或分割成互不相干的若干部分。

其一，在日常工作中，常見的提法是“社區(qū)居家服務(wù)”或“社區(qū)居家養(yǎng)老”，單獨(dú)提“社區(qū)服務(wù)”或“居家服務(wù)”則越來越少。雖然世界衛(wèi)生組織在討論居家服務(wù)時(shí)，也經(jīng)常會(huì)連帶提到社區(qū)，反之也一樣，但就此便簡(jiǎn)單地將兩者合二而一，仍然是不妥的。因?yàn)榕c居家照護(hù)聯(lián)系在一起的，只是社區(qū)功能的一部分，即將其作為家庭的周邊環(huán)境來看待。在實(shí)踐中，有意無意地將社區(qū)服務(wù)和居家服務(wù)，亦即將老年服務(wù)體系中起到“依托”和“基礎(chǔ)”兩種不同作用而且相對(duì)獨(dú)立的子系統(tǒng)完全捆綁在一起，是違背“結(jié)構(gòu)—功能”理論中的“結(jié)構(gòu)充分分化”邏輯的。這樣武斷的合并、籠統(tǒng)的解釋，會(huì)給實(shí)際工作帶來認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)。

其二，在日常工作中，在社區(qū)居家服務(wù)與機(jī)構(gòu)服務(wù)之間又被人為地挖出了一道深深的鴻溝，將兩者完全割裂開來。在社區(qū)居家服務(wù)和機(jī)構(gòu)服務(wù)同是民政部門的職責(zé)時(shí)，在一些地方因分屬不同的業(yè)務(wù)處室并且涉及政績(jī)，致使分工即分家。2018年政府機(jī)構(gòu)改革，民政部新成立養(yǎng)老服務(wù)司，統(tǒng)管養(yǎng)老服務(wù)，上述鴻溝看似被填平。然而，在實(shí)際工作中，一旦涉及老年照護(hù)，還是習(xí)慣地將機(jī)構(gòu)服務(wù)和社區(qū)居家服務(wù)一分為二。這種“面合心不合”的局面，也給老年照護(hù)服務(wù)帶來了很多困境。

（二）社區(qū)服務(wù)實(shí)踐重設(shè)施而輕服務(wù)

截至“十三五”末期，我國(guó)已建設(shè)社區(qū)養(yǎng)老照料機(jī)構(gòu)和設(shè)施6.4萬個(gè)，較“十二五”末增加2.9萬個(gè)；社區(qū)互助型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)10.1萬個(gè)，較“十二五”末增加2.5萬個(gè)；社區(qū)養(yǎng)老床位336.2萬張，較“十二五”末增加13.3萬張。自2016年啟動(dòng)的五批社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)覆蓋31個(gè)省份203個(gè)地級(jí)市（區(qū)、州），下發(fā)資金50億元，用于支持試點(diǎn)城市激活社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)，探索社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式。[9]值得注意的是，無論是政府部門還是媒體、學(xué)界，在提到社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的成就時(shí)，其表述的方式總是“花了多少錢，建了多少設(shè)施，有了多少床位”，這幾乎是涉及類似話題時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)化說法。

但是，這種標(biāo)準(zhǔn)化說法卻又掩蓋了種種不盡如人意的實(shí)情。世紀(jì)之交，我國(guó)進(jìn)入了老齡化社會(huì)，政府部門隨即在2001年啟動(dòng)了星光工程——計(jì)劃立足社區(qū)，建設(shè)星羅棋布、形成網(wǎng)絡(luò)的老年活動(dòng)場(chǎng)所和福利性服務(wù)設(shè)施。截至2005年，政府共投資134億元人民幣，建成“星光老年之家”3.2萬個(gè)。但是，這項(xiàng)工程實(shí)施的結(jié)果卻與政府和社會(huì)公眾的期待相差甚遠(yuǎn)。有研究披露了星光計(jì)劃最終擱淺的原因：其一，未能明確服務(wù)對(duì)象；其二，服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置規(guī)定過于復(fù)雜；其三，政府角色定位偏離；其四，星光計(jì)劃后續(xù)運(yùn)營(yíng)資金難以保障。[10]

星光工程的失敗突出地反映了兩個(gè)問題：其一，老年服務(wù)的場(chǎng)地設(shè)施建設(shè)是為了更好地開展服務(wù)，但是，一直以來，場(chǎng)地設(shè)施建設(shè)本身卻成了最終目標(biāo)，花錢蓋起了樓，購(gòu)置了設(shè)施，事情就辦完了；其二，場(chǎng)地設(shè)施的建設(shè)是可以獲得各級(jí)財(cái)政以及其他方方面面的資金支持的，但提供服務(wù)的日常經(jīng)費(fèi)卻很難落實(shí)。

在社區(qū)這個(gè)層面上，類似的問題可以說是一而再、再而三地出現(xiàn)。之前在農(nóng)村就有一波接一波的鄉(xiāng)鎮(zhèn)建敬老院或幸福院的遠(yuǎn)大計(jì)劃，之后又有社區(qū)日間照料中心或養(yǎng)老驛站覆蓋所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道的宏偉藍(lán)圖。但是，其中的路徑依賴始終是把場(chǎng)地設(shè)施的建設(shè)和購(gòu)置放在第一位，而后期可持續(xù)的日常經(jīng)營(yíng)管理和服務(wù)提供卻被置諸腦后。正因?yàn)槿绱?，作為依托或平臺(tái)的社區(qū)服務(wù)的效率和效果始終難以令人滿意。比如，關(guān)于社區(qū)日間照料中心，一是日間照料中心的服務(wù)人員通常專業(yè)程度不高，缺乏相關(guān)照護(hù)知識(shí)，服務(wù)內(nèi)容傳統(tǒng)單一，不能滿足老年人的需求；二是日間照料中心服務(wù)人員的工資待遇差、工作環(huán)境差、社會(huì)地位低；再次，日間照料中心的社區(qū)管理相對(duì)僵化和寬松，效率低下。[11]又如，關(guān)于社區(qū)養(yǎng)老驛站，《北京日?qǐng)?bào)》記者報(bào)道：北京市自2016年推進(jìn)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站建設(shè)以來，驛站數(shù)量已達(dá)1000多家。然而由于運(yùn)營(yíng)管理能力不強(qiáng)、自身造血能力弱等原因，養(yǎng)老驛站多數(shù)處于虧損狀態(tài)，發(fā)展得不盡如人意。[12]再如，關(guān)于農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)中心和敬老院，一是一些日間照料中心僅能為老年人解決中午一頓飯，還有的甚至只是老年人的一個(gè)娛樂場(chǎng)所，多數(shù)中心對(duì)失能失智老年人缺乏照護(hù)能力。二是不少敬老院專業(yè)護(hù)理能力不足，只能為一些農(nóng)村特困供養(yǎng)對(duì)象提供簡(jiǎn)單生活照料，無法為社區(qū)其他老年人提供綜合性服務(wù)。[13]

綜上所述，無論是從宏觀層面，還是中觀層面去考察，不管是哪一種社區(qū)服務(wù)形式，在耗費(fèi)了大量的資金（或來自財(cái)政或來自彩票公益金）和大量的精力后，最終暴露出來的問題卻如出一轍。上述不合理的狀況到今天仍有市場(chǎng)，大大地影響了老年人的獲得感、安全感和幸福感。

三 老年照護(hù)社區(qū)平臺(tái)的發(fā)展思路

通過上文的分析，可以得出這樣的結(jié)論：目前在社區(qū)層面上，最主要的問題就是對(duì)老年照護(hù)體系的整體發(fā)展思路不清晰——從理論的角度看，雖然提出了“養(yǎng)老服務(wù)體系”，但其實(shí)并未真正把老年照護(hù)看作是一個(gè)有機(jī)的整體；從實(shí)踐的角度看，重設(shè)施建設(shè)，輕服務(wù)提供，使得大量資源用非其所，效率效果都不理想。要改變這種狀況，亟需新的發(fā)展思路。

與上文所述“平臺(tái)組織”理論相伴相隨的還有“平臺(tái)領(lǐng)導(dǎo)”理論，其涵義是：設(shè)置互動(dòng)平臺(tái)和規(guī)則，通過促成雙邊或多邊交易，引導(dǎo)平臺(tái)生態(tài)系統(tǒng)持續(xù)成長(zhǎng)，并從中獲取收益的第三方接入系統(tǒng)或經(jīng)濟(jì)主體。[14]這樣的平臺(tái)領(lǐng)導(dǎo)理念，與社區(qū)平臺(tái)的社會(huì)生態(tài)多有契合。在這里提及這個(gè)理論，主要是試圖仿效平臺(tái)領(lǐng)導(dǎo)理論的創(chuàng)意，在社區(qū)這個(gè)平臺(tái)上建構(gòu)一個(gè)第三方服務(wù)主體，我們可稱其為“老年照護(hù)社區(qū)服務(wù)平臺(tái)”，其要義有三：第一，設(shè)置老年服務(wù)的互動(dòng)平臺(tái)和制定運(yùn)行規(guī)則；第二，促成不同業(yè)態(tài)的服務(wù)提供者實(shí)現(xiàn)雙邊或多邊的聯(lián)合或合作；第三，盡力科學(xué)合理地引導(dǎo)服務(wù)平臺(tái)生態(tài)系統(tǒng)持續(xù)成長(zhǎng)。

老年照護(hù)社區(qū)平臺(tái)可以起到三大作用：其一，連接不同類型的服務(wù)提供者在社區(qū)平臺(tái)上進(jìn)行聯(lián)合或合作，平臺(tái)本身并不直接提供服務(wù)，而是為符合其價(jià)值取向的服務(wù)者提供一個(gè)必不可少的物理環(huán)境或虛擬空間；其二，平臺(tái)本身采用扁平化的組織架構(gòu)，直接面對(duì)有照護(hù)需要的老年人，便于掌握第一手的需求信息，以使平臺(tái)的服務(wù)更接地氣，也更有彈性；其三，平臺(tái)同時(shí)具備統(tǒng)籌生態(tài)環(huán)境、兼顧服務(wù)中介和協(xié)調(diào)各方關(guān)系等多重功能，有助于建立互通互補(bǔ)、共生共贏的平臺(tái)生態(tài)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)生態(tài)內(nèi)各種服務(wù)業(yè)態(tài)之間的跨機(jī)構(gòu)協(xié)作。

按照這一思路，在老年照護(hù)體系中扮演“依托”角色，擔(dān)負(fù)承上啟下任務(wù)的社區(qū)平臺(tái)，應(yīng)該具備以下四項(xiàng)功能。

1.社區(qū)是機(jī)構(gòu)服務(wù)得以施展的承接平臺(tái)。這里所說的機(jī)構(gòu)服務(wù)并不是被稱為“院舍服務(wù)”（residential services）的狹義機(jī)構(gòu)服務(wù)，而是一種綜合性的廣義機(jī)構(gòu)服務(wù)（institutional service）。對(duì)廣義機(jī)構(gòu)服務(wù)的理解，可比照酒店管理集團(tuán)，我們稱之為“專業(yè)化的老年照護(hù)經(jīng)營(yíng)商”。這樣的照護(hù)機(jī)構(gòu)既包括院舍服務(wù)，但又不僅限于此，而是囊括了各種不同層次（機(jī)構(gòu)服務(wù)、社區(qū)服務(wù)、居家服務(wù)等）、提供不同照護(hù)服務(wù)（健康服務(wù)、社會(huì)服務(wù)、長(zhǎng)期照護(hù)等）的機(jī)構(gòu)。廣義服務(wù)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)是社會(huì)企業(yè)，并當(dāng)仁不讓地成為整個(gè)專業(yè)老年照護(hù)體系的“支撐”，也可以說是整個(gè)社區(qū)平臺(tái)的“平臺(tái)領(lǐng)導(dǎo)”。

具體而言，從機(jī)構(gòu)服務(wù)的對(duì)象看，包括所有罹患各種程度的慢性病或遭受意外傷害，或者因?yàn)檎J(rèn)知障礙或身體衰弱，致使其基本的自我照料或日常行動(dòng)能力受到限制因而產(chǎn)生照護(hù)依賴的老年人；從機(jī)構(gòu)服務(wù)的范圍看，則包括在家庭、社區(qū)或機(jī)構(gòu)等不同層面上提供院舍服務(wù)、（上門的）居家服務(wù)、日間照護(hù)、喘息式服務(wù)，等等；從機(jī)構(gòu)服務(wù)的項(xiàng)目來看，大多是專業(yè)性的日常生活照護(hù)、慢性病管理、康復(fù)治療服務(wù)、突發(fā)急病搶救和意外事故的緊急處置。[15]

2.社區(qū)是居家服務(wù)得以實(shí)現(xiàn)的支持平臺(tái)。這里所說的居家服務(wù)是包括“原址安老”在內(nèi)的廣義“適地安老”和“非正式照護(hù)”的融合——適地安老強(qiáng)調(diào)的是老年人安度晚年的外部環(huán)境；非正式照護(hù)指的是在家庭內(nèi)部要有一個(gè)可以長(zhǎng)時(shí)間陪伴老年人左右的家庭照護(hù)者（home caregiver）。

一方面，強(qiáng)調(diào)健康老齡化與友好社區(qū)的聯(lián)動(dòng)關(guān)系?！敖】道淆g化”是指老年人內(nèi)在能力和社會(huì)功能的發(fā)揮，這一“功能發(fā)揮”取決于個(gè)人的內(nèi)在能力和周邊環(huán)境以及這兩者之間的相互作用?？梢?，環(huán)境因素對(duì)個(gè)體的功能發(fā)揮，亦即健康老齡化作用非常重要。社區(qū)平臺(tái)重點(diǎn)關(guān)注老年人生活在其中的外部環(huán)境，包括物質(zhì)環(huán)境和社會(huì)環(huán)境。這就引出了老年友好社區(qū)的概念。老年友好社區(qū)指的是通過適當(dāng)?shù)恼?、服?wù)和結(jié)構(gòu)將包括物質(zhì)環(huán)境和社會(huì)環(huán)境的各種因素結(jié)合起來，以滿足老年人的需要。實(shí)際上，物質(zhì)環(huán)境和社會(huì)環(huán)境是相互依存、相輔相成的，因此，也要更多地支持社區(qū)參與，促進(jìn)利益相關(guān)方與地方治理主體合作，以建立一個(gè)由老年人定義并得到外部實(shí)質(zhì)支持的具有老年友好特征的社區(qū)。[16]具體而言，老年友好社區(qū)的特點(diǎn)表現(xiàn)在：便利的交通，負(fù)擔(dān)得起的適當(dāng)住房，吸引人的戶外空間，優(yōu)質(zhì)的社會(huì)和健康服務(wù)，有就業(yè)和參與志愿服務(wù)的機(jī)會(huì)，能在社區(qū)內(nèi)參加各種社會(huì)活動(dòng)和公共活動(dòng)。[17]

另一方面，居家服務(wù)不僅是為滿足老人居住在家里的內(nèi)心需要，而且要視老人的健康狀況安排一個(gè)非正式照護(hù)者。老人的照護(hù)依賴越嚴(yán)重，非正式照護(hù)者陪護(hù)的時(shí)間就越長(zhǎng)，甚至需要提供“全天候”的24小時(shí)陪護(hù)。當(dāng)老人的內(nèi)在能力和功能能力下降到必須依賴他人照護(hù)時(shí)，照護(hù)的責(zé)任往往落在配偶、子女或其他家庭成員身上，這會(huì)產(chǎn)生壓力以致影響被照護(hù)者的福祉。因此，非正式照護(hù)一定要得到來自社區(qū)平臺(tái)的支持，包括價(jià)值理念、健康知識(shí)和照護(hù)技能的培訓(xùn)，也包括喘息服務(wù)和短期照護(hù)的背后支持。如果考慮向非正式照護(hù)者發(fā)放政府津貼，就還要在社區(qū)層面建立評(píng)估和監(jiān)督機(jī)制，以此作為津貼發(fā)放和獎(jiǎng)勵(lì)懲罰的依據(jù)。受過訓(xùn)練的專業(yè)人員和準(zhǔn)專業(yè)人員應(yīng)該在社區(qū)層面直接支持非正式照護(hù)人員。他們可以為支持非正式照護(hù)人員建立一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，彼此分享可利用的資源。這樣做當(dāng)然也要考慮照護(hù)的經(jīng)濟(jì)成本，要爭(zhēng)取當(dāng)?shù)卣呢?cái)政支持和系統(tǒng)的社會(huì)支持。

3.社區(qū)是康養(yǎng)結(jié)合得以開展的整合平臺(tái)。一直以來，我們總是在強(qiáng)調(diào)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。但是，世界衛(wèi)生組織指出，傳統(tǒng)的為老年人提供健康服務(wù)的方法側(cè)重于醫(yī)療服務(wù)，會(huì)將診斷和治療置于中心位置。治療疾病當(dāng)然很重要，但過于關(guān)注疾病往往會(huì)忽視聽力、視覺、記憶、行動(dòng)等方面的困難，以及其它隨年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)的常見內(nèi)在能力的損失。發(fā)現(xiàn)和處理這些問題將使每個(gè)人在他們生命中的某個(gè)時(shí)候受益，整個(gè)健康系統(tǒng)關(guān)注老年人的內(nèi)在能力將有助于更多的人分享更多的福祉。

在社區(qū)層面，世界衛(wèi)生組織的文件中時(shí)常會(huì)提到兩類工作人員：一類是社會(huì)照護(hù)工作者（social care worker）；另一類是健康照護(hù)工作者（health care worker）。前者的社會(huì)職責(zé)容易理解，就是生活照顧和權(quán)利維護(hù)；后者的職責(zé)實(shí)際上主要是公共衛(wèi)生和健康管理（包括慢病管理）。健康服務(wù)不同于醫(yī)療服務(wù)的主要內(nèi)容是：健康服務(wù)的目標(biāo)是使健康的老年人盡可能長(zhǎng)時(shí)間地保持健康和活力；使亞健康的老年人能夠延緩病情發(fā)展，當(dāng)然最好是能夠逆轉(zhuǎn)。但更重要的是，不管老年人有病沒病，都要維持其個(gè)人內(nèi)在能力和功能的發(fā)揮?？梢赃@樣理解，健康服務(wù)是以生理學(xué)和醫(yī)學(xué)為主要知識(shí)背景，但更多是以社會(huì)（公共衛(wèi)生）的方式開展的老年照護(hù)服務(wù)。

在《老年人整合照護(hù)：社區(qū)照護(hù)中以人為中心的評(píng)估實(shí)施路徑指南》中，世界衛(wèi)生組織特別強(qiáng)調(diào)對(duì)老年人的健康狀況和身體功能進(jìn)行評(píng)估。因?yàn)橐越】倒芾頌槟繕?biāo)，評(píng)估不再單純以日常生活活動(dòng)能力量表和日常工具性生活活動(dòng)能力量表為標(biāo)準(zhǔn)，而是提出了更多需要關(guān)注的與內(nèi)在能力下降相關(guān)的健康標(biāo)準(zhǔn)，并排出了優(yōu)先次序：行動(dòng)能力喪失、營(yíng)養(yǎng)不良、視力障礙、聽力損失、認(rèn)知能力下降、抑郁癥狀。

在健康評(píng)估的基礎(chǔ)上，最終要對(duì)有需要的老年人實(shí)行有針對(duì)性的個(gè)案管理，目標(biāo)是扭轉(zhuǎn)、減緩或防止能力進(jìn)一步下降。這些以人為中心的評(píng)估和照護(hù)計(jì)劃的實(shí)施，通常需要在社區(qū)照護(hù)體系中接受過訓(xùn)練的健康專業(yè)人員。在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的支持下，內(nèi)在能力的下降通常在老年人和照護(hù)者居住的社區(qū)中就可以得到控制。世界衛(wèi)生組織強(qiáng)調(diào)：這是一種簡(jiǎn)單而低成本的方法。

4.社區(qū)是智慧互聯(lián)得以落地的理想平臺(tái)。世界衛(wèi)生組織指出,信息通信技術(shù)已在全世界范圍內(nèi)被廣泛使用，目的是改善健康照護(hù)的可及性、提高健康照護(hù)的質(zhì)量和安全、確保健康服務(wù)的成本效益。在健康照護(hù)領(lǐng)域使用信息通信技術(shù)將是改變老年照護(hù)體系的關(guān)鍵工具，戰(zhàn)略性地使用信息通信技術(shù)，對(duì)整合和管理老年照護(hù)、評(píng)估相關(guān)的干預(yù)措施以及實(shí)施確保服務(wù)質(zhì)量的問責(zé)制至關(guān)重要。

在這個(gè)創(chuàng)新領(lǐng)域，“智慧養(yǎng)老”已經(jīng)得到我國(guó)政府和社會(huì)的青睞。早在2017年，工信部、民政部、衛(wèi)計(jì)委便出臺(tái)了《智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展行動(dòng)計(jì)劃（2017-2020年）》，全國(guó)掀起了智慧健康養(yǎng)老的熱潮?！爸腔劢】叼B(yǎng)老”以健康老齡化和長(zhǎng)期照護(hù)等國(guó)際共識(shí)為基本理念，以智能化、機(jī)器人、網(wǎng)絡(luò)化、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等前沿科技和信息技術(shù)為手段，向有需要的老年人提供方便快捷、優(yōu)質(zhì)高效的現(xiàn)代服務(wù)。

伴隨我國(guó)人口老齡化的進(jìn)程，以“智慧”或“智能”來部分取代“人工”是一個(gè)必然的趨勢(shì)。但是，這種“取代”的目的是降低老年照護(hù)的勞動(dòng)強(qiáng)度而不是完全取而代之。國(guó)際勞工組織提出：“照護(hù)工作是人類的核心，因?yàn)樗腥祟惗家蕾囉谡兆o(hù)來生存和發(fā)展?！辫b于這種人際關(guān)系中的特質(zhì)——人文關(guān)懷和親情慰藉——“限制了機(jī)器人和其它技術(shù)替代人類勞動(dòng)力的潛在可能性”。[18]

就目前的情況而言，能夠“接地氣”地滿足需要的智慧型老年服務(wù)，比較成功的一般都趨向社區(qū)化。雖然現(xiàn)在的智慧型老年服務(wù)都以移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、智能手機(jī)、APP和微信公眾號(hào)為互動(dòng)溝通的橋梁，但具體的照護(hù)服務(wù)一般還是要依靠線下提供的人工服務(wù)，其服務(wù)模式大致是：線上溝通，提出需要；線下供給，服務(wù)上門。這樣的模式總會(huì)受到服務(wù)半徑的約束，通常以坐落在社區(qū)的老年服務(wù)中心為平臺(tái)，向有需要的居民家庭輻射，否則服務(wù)的經(jīng)濟(jì)成本和機(jī)會(huì)成本都會(huì)讓人難以承受。

綜上所述，以上述四點(diǎn)為架構(gòu)，老年照護(hù)機(jī)構(gòu)可在一片區(qū)域內(nèi)設(shè)立一個(gè)有100～500張床位（視需要而定）的“旗艦店”；然后向周圍的社區(qū)輻射，建立社區(qū)健康和社會(huì)照護(hù)中心，成為承上啟下的專業(yè)操作平臺(tái)和堅(jiān)強(qiáng)后盾；然后再由社區(qū)中心對(duì)老年人及其家屬提供居家服務(wù)，主要是支持家庭中的非正式照護(hù)者，包括教育培訓(xùn)、喘息服務(wù)和提供經(jīng)濟(jì)支持，同時(shí)也提供非正式照護(hù)者不能操作的專業(yè)服務(wù)。同時(shí)，在這三個(gè)層次上，智慧老年照護(hù)都可以發(fā)揮作用。這些思路與我國(guó)“十四五”規(guī)劃中提出的“構(gòu)建居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”完全契合。