張逸婷 三門峽黃河明珠（集團）有限公司

一、理論基礎

（一）商業(yè)醫(yī)療保險概況

醫(yī)療保險責任是一種為補償被保險人所設置的保險，當被保險人的身體治療各種疾病時可能發(fā)生的高額醫(yī)療保險費用，從而提供醫(yī)療保險責任保障的醫(yī)療保險。醫(yī)療用的費用不僅主要包括外科醫(yī)生的一般醫(yī)療費和各種手術用的費用，還包括患者住院、護理、使用綜合醫(yī)院醫(yī)療設備的護理費用、各種外科檢查用的費用和治療的醫(yī)院其他雜費。醫(yī)保條款是醫(yī)保中最重要的一項支出，但并非所有的賠付都由其承擔，有不同的免賠額。社會保險的法定費用標準厘定不但首先取決于確定投保人的法定年齡,還首先取決于確定投保人的年齡段、性別、健康、職業(yè)能力和不良嗜好等多種原因。

（二）醫(yī)療服務水平

目前醫(yī)療行業(yè)屬于公共服務行業(yè)，醫(yī)療保健服務本身就是專業(yè)醫(yī)療機構，以住院病人和門診病人人群為主要醫(yī)療服務消費對象，以先進醫(yī)學醫(yī)療技術設備為基本醫(yī)療服務技術手段，向全體社會公眾提供一種能充分滿足社會人們基本醫(yī)療保健的生活需要，為社會人們生活帶來實際經(jīng)濟利益的物質醫(yī)療服務產(chǎn)出和非物質經(jīng)濟形態(tài)的醫(yī)療服務。醫(yī)療服務產(chǎn)出主要內容包括各種醫(yī)療產(chǎn)品及其服務質量，它們主要能充分滿足現(xiàn)代人們對各種醫(yī)療衛(wèi)生服務具有使用價值的各種需要；非一般物質經(jīng)濟形態(tài)的醫(yī)療服務主要內容包括醫(yī)療服務態(tài)度、承諾、醫(yī)療機構服務形象、公共服務聲譽等，可以給醫(yī)療病人自身帶來一種附加上的利益和一種心理上的自我滿足及一種信任感，具有一種象征性的價值，能充分滿足現(xiàn)代人們精神上的各種需要[1]。目前,醫(yī)院的服務水平正面臨著很多現(xiàn)實問題:

1.人看病難看病貴,這是近幾年來最讓人無可奈何的現(xiàn)實問題。雖然國家也采取了具體的政策措施來管理醫(yī)藥物價,建立了醫(yī)療制度，保障了居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生條件。不過，這只是其中的一小塊，醫(yī)療成本和人工成本都有關系。

2.醫(yī)師的服務水平較低。護理技術的科學化和良好的服務態(tài)度是造成病人對護理工作滿意程度的重要因素，而病人對醫(yī)護人員的抱怨則是最大的影響因素。其實際的聯(lián)系在于，醫(yī)護工作者常常沒有認識到自身的職責和任務，所以對待遭受病情困擾的病患也就沒有了對一般人所有的同情關懷與憐憫。

3.協(xié)助醫(yī)療工作中的形式和缺陷，虛假舉報和建議。大家都知道，設立“檢舉箱”是為了維護病人的利益，使醫(yī)療機構的經(jīng)營更加規(guī)范化。但是很可惜，病人們并沒有看到醫(yī)院和醫(yī)護人員做任何的改善。隨著時間的推移，病人對醫(yī)務人員產(chǎn)生了不信任和負面的情緒。

4.醫(yī)務工作者的技術水準不高。目前的醫(yī)療事故中，有經(jīng)驗的醫(yī)療人才流失現(xiàn)象時有發(fā)生。

（三）醫(yī)療保障體系與企業(yè)補充醫(yī)療保險的相互影響及之間的關系

大病補充醫(yī)療保險與基礎醫(yī)療保險不同，可以包括公司補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社區(qū)互助、社會醫(yī)療保險等，這是補充醫(yī)療保險制度的重要內容。與基本醫(yī)保不一樣，它是國家法律規(guī)定，也沒有強制性規(guī)定，而是雇主和個體的自愿性行為。當企業(yè)和職工參加了國家的基本醫(yī)保體系后，就是一種補充性的健康保障，即根據(jù)需求和可能性，適當?shù)財U大了醫(yī)療保險的覆蓋面。但基本醫(yī)療保險和補償醫(yī)療保險制度并非互相矛盾,只是相輔相成,也不能取代,這一切都是為了增加雇員的基礎健康保障。

二、我國企業(yè)補充醫(yī)療保險現(xiàn)狀

（一）我國企業(yè)補充醫(yī)療保險介紹

補充醫(yī)保與基礎醫(yī)療保障相比，可以劃分為企業(yè)補充醫(yī)保、商業(yè)醫(yī)療、社區(qū)互助和社會醫(yī)療等幾大類別。中國醫(yī)療保障體制改革的總體目標是實現(xiàn)多元化的醫(yī)療保障體制。在開展基礎醫(yī)保的基礎上,我國允許員工設立補充醫(yī)保制度,提高員工健康福利標準。員工對于補充醫(yī)保的需求主要反映在如下幾方面:首先,合理保證員工健康水平。從經(jīng)濟社會發(fā)展層面來看,中國的醫(yī)療保險體制處于普惠型體制,基礎保障層次較低。針對達到國家統(tǒng)籌基金承擔最高上限的大病風險,公司補充醫(yī)?？梢越档蛦T工醫(yī)藥費用承擔,給職工生活帶來了額外保障。第二,以滿足廣大職工對健康保障的多元化需要。從社會衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展過程來看，企業(yè)和個體對藥品需求的需求存在著多樣性的差別，但基礎醫(yī)療保險水平相對單一,因此建議企業(yè)職工補充醫(yī)保能夠適應社會各個產(chǎn)業(yè)、公司、群體等多元化的醫(yī)藥需要。第三,推動公司與員工的良性交流。補充醫(yī)療保險屬公司福利性保險,反映了以人為本的宗旨,可以提高員工歸屬感,起到留住人員、穩(wěn)固團隊、激勵活力的效果。

（二）我國企業(yè)補充醫(yī)療保險運行狀況

1998年,我國正式印發(fā)《國務院辦公廳有關完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體制的決議》,標志著今年中國國家基本醫(yī)療保障制度改革的正式啟動。醫(yī)藥保險制度改革基本貫徹了”低水準,廣覆蓋面”的原則,形成了以健全社會基本醫(yī)療保障體制為主,特殊醫(yī)學援助制度、補充基本醫(yī)療體系以及其他商業(yè)保健醫(yī)療服務體制為輔的醫(yī)療保障制度系統(tǒng)框架。截止二零一八年末,全國基本居民醫(yī)療機構的參加職員人口累計達到了134452萬人,參加人員覆蓋率基本保持在了百分之九十五以上,人民全體群眾基本上都已經(jīng)參加了一項乃至多項互為一體的社會基礎醫(yī)療保險公共服務產(chǎn)品,全面推進了醫(yī)保制度保障體系的基本形成與進一步完善。深入學習貫徹習近平新時代中國特色小康社會主義指導思想,積極穩(wěn)妥地深入推進基本醫(yī)療保險管理事業(yè)的不斷完善、改革。

（三）我國企業(yè)補充醫(yī)療保險存在的難點

第一，企業(yè)職工補充基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相對緩慢。一部分是企業(yè)補充基本醫(yī)療保險受現(xiàn)有相關政策法規(guī)約束，導致企業(yè)補充基本醫(yī)療保險基金管理工作發(fā)展緩慢。第二，私募企業(yè)自身快速發(fā)展壯大過程中，沒有能力建立成熟的私募基金資產(chǎn)管理解決方案。第三，費用資源使用的合理公平性建設問題嚴峻。隨著居民醫(yī)療服務水平的不斷穩(wěn)步提高，出現(xiàn)了重型大病患者醫(yī)療服務費用不可負擔、收入比高、超前發(fā)展醫(yī)療服務消費和企業(yè)過度發(fā)展醫(yī)療服務消費等突出問題。第四,中國當前還沒有形成一個涵蓋了不同的投保對象保險群體、職業(yè)保障范圍、年齡保障構成、免賠額、支付實例比等諸多因素作用與影響的、功能完整齊全的大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng),因此未來需要形成統(tǒng)一的,管理多層次基本醫(yī)療保險的大信息系統(tǒng)與綜合業(yè)務管理系統(tǒng)。第五,企業(yè)在統(tǒng)籌補充基本醫(yī)保的基金管理資源能力建設水平上各異。并補充說明基本醫(yī)療保險的日常經(jīng)辦管理工作,涉及面多、工作量大、政策性強,給日常業(yè)務管理工作帶來了巨大挑戰(zhàn)。

三、多層次醫(yī)療保障體系下企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展障礙

（一）多層次醫(yī)療保障體系下企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展

目前，我國企業(yè)的衛(wèi)生保健服務還不能很好地適應企業(yè)員工的實際需要，需要不斷地完善和提高。盡管當前“四位一體”的醫(yī)療保險制度基本上涵蓋了企業(yè)員工在日常醫(yī)療保險中所產(chǎn)生的絕大多數(shù)醫(yī)療保險，但是看病難、看病貴依然是一個很常見的問題，尤其是一些嚴重的精神疾病的企業(yè)員工重疾，高額的自費，基礎醫(yī)療保險項目、進口醫(yī)療藥物，已經(jīng)遠遠超過了現(xiàn)有醫(yī)療保障系統(tǒng)的基本覆蓋范圍，職工疾病病患的總體經(jīng)濟負擔仍然相對較重，同時也不斷加大了一些企業(yè)用于補充基本醫(yī)療保險的實際成本支出。

（二）多層次醫(yī)療保障體系下企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展的主要因素

企業(yè)的補充醫(yī)保管理進展較為遲緩。一是企業(yè)補充醫(yī)保并未有政府的約束,造成企業(yè)補充醫(yī)保管理發(fā)展緩慢。二是在企業(yè)自身發(fā)展過程中,未能構建完善的基金管理方法。其三,多元醫(yī)療保障體制協(xié)調性不強。基本醫(yī)療保險制度是一種相對概念,保障政策存在著階段性、地域性和動態(tài)性。中國還沒有形成包括投保群體、職業(yè)類型、年齡結構、免賠額、支付比等綜合因素影響的、完整健全的大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng),也尚未形成全國統(tǒng)一的多層次醫(yī)療保障綜合管理制度。第四,由于企業(yè)的補充醫(yī)保管理人員能力水平各異。因此企業(yè)補充醫(yī)保承辦機關應當真實、準確地了解有關政策規(guī)范,并規(guī)范履職審核程序。補償社會保險的日常工作服務牽涉實際工作量大、政策性強,也為企業(yè)管理工作提出了挑戰(zhàn)。第五,中國商業(yè)健康保險市場還不能得到全面開發(fā)。在承保人方面,由于企業(yè)的補償商業(yè)醫(yī)療保險賠付率與實際投資回報率之間的較大逆差,導致中國商業(yè)保險公司的承保積極性并不高。在被保險人方面,對職工健康投資的主體意識并不強,缺乏為自己選擇基本醫(yī)療保障范圍的主觀性,也沒有做到對社會基本醫(yī)療保險保障覆蓋范圍的全面補充。

（三）多層次醫(yī)療保障體系對企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展的制約

當前的各類醫(yī)療保險體制發(fā)展模式中,其一體現(xiàn)在負責主體仍然未確定,由政府部門作為最終的負責主體。而目前在一些地區(qū)國有企業(yè)員工的補充基本醫(yī)保,在實際工作實踐中也常常是交由地方政府部門負責,社會保險管理機關則統(tǒng)一承辦,只是管理上的問題這種界限還無法明確,即使在部分地區(qū)企業(yè)補充醫(yī)保的繳費人也由國家社會保險基金撥款,這也導致了二種層面之間關系的模糊不清。二是問題體現(xiàn)在各種體制下承擔的范圍不清楚,在基本層次承擔太大,社會基本醫(yī)療市場上如果包攬過多,商業(yè)保險就難以能有發(fā)揮的空間。真正在社會基本醫(yī)療市場上實現(xiàn)了其補充功能。

四、多層次醫(yī)療保障體系下企業(yè)補充保險的發(fā)展對策

（一）加大政府的籌資力度

由于老齡化人口的數(shù)量越來越多,政府部門必須加強籌資力量,通過提高企業(yè)的人均收入來支持中小企業(yè)度過這個困境。醫(yī)療保險基金并不僅是對個人或者是對整個國家都具有很重要的意義,而是需要對每個人的醫(yī)療保險基金的發(fā)展狀況進行更有效的管理,這樣才能夠盡可能地減少金融風險的發(fā)生。政府與醫(yī)療保險機構的完美服務結合不僅能夠有效使居民大病醫(yī)療補充金的醫(yī)療保險服務普及更廣、更全面，還能為更多參保醫(yī)療人員終身提供更全面、貼心的健康管理服務，幫助他們有效分擔社會經(jīng)濟風險問題和有效提升健康管理水平，同時也不需要盡量減少政府醫(yī)保保險基金的財政支出，力求真正實現(xiàn)醫(yī)保基金風險管理向健康保險管理的有效轉化。

（二）提高多層次醫(yī)療保障體系，提升服務水平

提高完善多層次綜合醫(yī)療保障服務體系，提高衛(wèi)生保健質量。一是在維持現(xiàn)行企業(yè)基本醫(yī)保收入總體穩(wěn)定，保障支出不增加的情況下，采取穩(wěn)定、優(yōu)惠的政策途徑，保障企業(yè)職工醫(yī)療待遇水平不受政策影響，逐步擴大基本醫(yī)療保險費用企業(yè)報銷服務范圍；對超出醫(yī)保支付限額以外的個人自費醫(yī)療費，按照一定比例全額列入公司的報銷范圍，從而增加醫(yī)保支付的標準。二是將主要基因病納入長期固定保險費支付的商業(yè)保險計劃，在員工患有嚴重基因病時，一旦診斷出患有重要基因病，則可向其支付相應數(shù)額的保險費；減輕由于嚴重遺傳性疾病給貧困家庭員工帶來的巨大的經(jīng)濟負擔，有效地防止了因病而導致的嚴重的貧困化。

（三）建立多層次醫(yī)療保險投資渠道

將現(xiàn)有的資本補充內部健康保險制度，從傳統(tǒng)的公司內部資金封閉型經(jīng)營模式轉變?yōu)橐环N新的經(jīng)營模式，即將公司委托獨立的商業(yè)保險公司，直接管理保險企業(yè)資產(chǎn)補充內部醫(yī)療服務，利用委托商業(yè)保險公司豐富的保險運營管理經(jīng)驗，建立企業(yè)多層次補充醫(yī)療保險產(chǎn)業(yè)投資服務渠道，提供更加專業(yè)、規(guī)范的保險業(yè)務，確保保險公司的保險賠付能夠及時、精確地進行，減少因保險公司自身經(jīng)營過程中的人力資源消耗，從而能夠更好地避免保險公司在經(jīng)營中的風險。同時，也有可能切實有利于有效解決城鎮(zhèn)退休失業(yè)人員，通過補充基本醫(yī)療保險基金實現(xiàn)深度社會化統(tǒng)籌管理的困難問題[2]。

（四）加強醫(yī)療保險健康安全

醫(yī)療保障是一項重要的社會福利事業(yè)，需要完善相關法規(guī)，完善“職工+城市”養(yǎng)老保障體系的頂層方案，逐步建立涵蓋全體公民、涵蓋各種醫(yī)學風險、涵蓋全生命周期醫(yī)學風險的社會保障體制。完善基本醫(yī)保法規(guī)，完善“職工+城市”的企業(yè)基礎醫(yī)保體系結構。提升立法層次，盡早制定《醫(yī)療保險條例》，為實現(xiàn)更高質量持續(xù)發(fā)展打下堅實的法制和體制基礎。

五、結語

綜上所述，盡管各大企業(yè)辦理補充基本醫(yī)療保險已經(jīng)又推進了一大步，但是在具體的操作過程中也仍然存在著各種各樣的現(xiàn)實問題。因此，要把實體企業(yè)全部補充基本醫(yī)療保險工作發(fā)展好還是應用好，需要對實體企業(yè)職工全部補充基本醫(yī)療保險工作開展好的現(xiàn)狀情況進行認真研究分析，然后在此分析基礎上針對相應的實際問題提出解決實施策略，才能充分、有效地發(fā)揮企業(yè)職工全部補充基本醫(yī)療保險管理制度的保障作用，實現(xiàn)實體企業(yè)的長效健康發(fā)展。