閆 宇，曾雁冰

1廈門大學公共衛(wèi)生學院， 福建廈門，361101； 2 首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院， 北京，100069

人口問題是國之大者，為應對日益嚴峻的老齡化形勢，2021年7月20日，中共中央、國務院發(fā)布了《關于優(yōu)化生育政策促進人口長期均衡發(fā)展的決定》，作出實施三孩生育政策及配套支持措施的重大決策。第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，得益于生育政策的調整，與2010年相比，我國0-14歲人口比重上升了1.35個百分點，少兒人口比重回升。但目前我國的社會化托育機制仍不健全，供需缺口仍然較大。在此背景下，隔代照料依然是許多父母首選的嬰幼兒照護形式。2015年，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《中國家庭發(fā)展報告(2015年)》指出，在我國主要由祖輩照護的兒童比例高達60%-70%。

國內外有關隔代照料的研究主要聚焦于對祖父母生理健康、心理健康、生活滿意度及認知功能等的影響[1-3]，但尚未得出一致結論。隨著研究的深入，有學者開始關注隔代照料對老年人勞動及社會參與、提前退休、年輕母親就業(yè)的影響[4-7]。但有關隔代照料對老年人醫(yī)療服務利用的影響研究卻相對缺乏，且大多數(shù)研究都將老年人視為被照料者，探討家庭照料對其醫(yī)療服務利用的影響[8-9]。在照顧孫子女方面，老年人的角色已然從被照料者轉變?yōu)檎樟咸峁┱摺５夏耆烁舸樟吓c醫(yī)療服務利用之間的關系卻尚不明朗，照料孫子女及不同照料強度是否影響了老年人的醫(yī)療服務利用，這種影響是否存在年齡、性別及居住地方面的差異，這些問題將是本研究探討的重點。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本文數(shù)據(jù)來源于中國健康與養(yǎng)老追蹤調查(China health and retirement longitudinal study，CHARLS) 2018年全國基線調查。該問卷調查由北京大學組織實施，涵蓋了全國28個省份150個縣(區(qū)、市)的12073個家庭，具有廣泛的地域代表性。本研究從“個人基本信息”“家庭信息”“健康狀況和功能”“醫(yī)療保健與保險”“退休和養(yǎng)老金”5個模塊選取數(shù)據(jù)，剔除年齡小于60歲、隔代照料及人口學特征相關變量缺失的研究對象后，最終納入6641位研究對象。

1.2 變量選擇

本研究選取的自變量為老年人是否提供隔代照料及照料強度；因變量為老年人的醫(yī)療服務利用狀況(門診發(fā)生率、門診次數(shù)、住院發(fā)生率、住院次數(shù)、體檢發(fā)生率)；控制變量的選取參考了Andersen經典醫(yī)療服務利用模型，該模型將影響個體醫(yī)療行為的因素分為傾向特征、使能資源和需要因素3大類[10]。參考已有研究，并結合本研究目的，設定具體變量為：①傾向特征。主要是指人口學特征，包括年齡、居住地、性別、受教育程度、婚姻狀況等。②使能資源。是個體獲得醫(yī)療服務的能力，主要指資金和組織，包括子女經濟支持、醫(yī)療保險、退休金。③需要因素。指個體感受到的醫(yī)療服務需求，主要體現(xiàn)在個體健康狀況、疾病等方面，包括日?；顒幽芰φ系K(ADL)、工具性日?；顒幽芰φ系K(IADL)、慢病狀況、慢病數(shù)量、自評健康。其中隔代照料是指受訪者過去一年照料過孫子女；照料強度依據(jù)每周照料時常進行劃分，將每周照料時間≥15小時的編碼為2，視為高強度照料；將每周照料時間為1-14小時的編碼為1，視為低強度照料；將無照料視為參照組，編碼為0[1]。醫(yī)療服務利用狀況則是根據(jù)受訪者對CHARLS問卷中“過去1個月是否去醫(yī)療機構就診”“過去1年是否住院”及“最近一次常規(guī)體檢是什么時候”的回答區(qū)分是否發(fā)生過該類醫(yī)療服務，并進一步詢問其次數(shù)。

1.3 研究方法

基于老年人醫(yī)療服務利用狀況不同變量類型與樣本量情況，本研究對于老年人門診、住院和體檢發(fā)生率二元離散型被解釋變量，采用隨機截距l(xiāng)ogit模型進行多因素分析；對于老年人門診、住院次數(shù)，采用OLS模型進行多因素回歸分析。具體的模型設定如下：

(1)

Yi=β0+β1Carei+β2CaregIntensityi+β3Hi+β4Ci+β5Xi+εi

(2)

其中Pi表示個體i的門診、住院和體檢發(fā)生率，Yi表示個體i的門診、住院次數(shù)；Carei為i受訪者隔代照料情況；CareIntensityi為i受訪者隔代照料強度；Xki表示個體i的K個控制變量，即(2)式中的Hi(受訪者i的傾向特征)、Xi(受訪者i的使能資源)、Ci(受訪者i的需要因素)；ξi為隨機截距項；εi為隨機擾動項。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 25.0進行的數(shù)據(jù)的合并、篩選及清理；使用Stata16.0進行數(shù)據(jù)分析。使用頻數(shù)及構成比進行描述性分析；使用隨機截距l(xiāng)ogit回歸和OLS回歸進行實證分析。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

在全樣本中，照料孫子女的老年人占37.1%，有過門診、住院和體檢服務利用的老年人分別占17%、21.7%和55.9%，門診和住院次數(shù)的均值分別為0.40和0.37。提供隔代照料的老年人的住院發(fā)生率及住院次數(shù)的均值均低于不提供隔代照料的老年人(18.9% vs 23.4%；0.31 vs 0.41)，但門診發(fā)生率和門診次數(shù)的均值卻高于不提供隔代照料的老年人(17.3% vs 16.9%，0.42 vs 0.39)。見表1。

表1 本研究樣本基本特征及主要變量描述(n,%)

2.2 隔代照料對老年人醫(yī)療服務利用的影響

在不考慮其他因素影響的情況下，與不提供隔代照料的老年人相比，提供隔代照料老年人的住院發(fā)生率及住院平均次數(shù)相對較低，且結果均在0.1%的水平上顯著。但隔代照料對老年人的門診、體檢發(fā)生率及門診次數(shù)無顯著影響。加入其他控制變量后，隔代照料僅對老年人的體檢服務利用存在正向影響(OR=1.142，P<0.05)，對其他醫(yī)療服務利用的影響則不顯著。見表2。

2.3 不同照料強度對老年人醫(yī)療服務利用的影響

在不考慮其他因素影響的情況下，相比于不提供隔代照料的老年人，僅提供高強度照料老年人的住院發(fā)生率及住院次數(shù)相對較低，且影響顯著。加入控制變量后，隔代照料強度對老年人醫(yī)療服務利用的影響均不再顯著。其余結論與表2類似。見表3。

2.4 隔代照料對老年人醫(yī)療服務利用影響的異質性檢驗

在年齡方面，提供隔代照料的低齡老年人門診發(fā)生率相對較低，而高齡老年人的門診發(fā)生率卻相對較高(OR=0.991 vsOR=1.106)；高齡老年人提供隔代照料其住院次數(shù)相對較低，但隔代照料對低齡老年人住院次數(shù)的影響則不顯著，存在年齡異質性。在性別方面，隔代照料對男性老年人門診和住院服務利用的影響均高于女性，但對體檢服務利用的影響卻低于女性。分居住地來看，提供隔代照料的農村老年人其住院和體檢發(fā)生率相對較低，但隔代照料對城市老年人住院和體檢發(fā)生率的影響不顯著，存在城鄉(xiāng)差異。見表4。

3 討論

3.1 隔代照料對老年人醫(yī)療服務利用的影響存在差異

本研究顯示，在不區(qū)分照料強度的情況下，隔代照料老年人的門診和體檢服務利用相對較高，住院服務利用卻相對較低。進一步區(qū)分照料強度發(fā)現(xiàn)，相比于不提供隔代照料，提供高強度照料老年人的住院服務利用相對較低，對其他醫(yī)療服務利用的影響則不存在照料強度的差異。宋靚君等的研究發(fā)現(xiàn)，在一定的照料強度內，照料孫輩對老年人的身心健康產生積極影響[11]，故而隔代照料可能降低這一部分老年人的住院服務利用。也可能是由于隔代照料會擠壓老年人的可支配時間，相較于住院，門診所帶來的時間和經濟成本更低，且門診服務的可及性更好。

3.2 代際支持因素是老年人就醫(yī)行為的重要影響因素

本研究發(fā)現(xiàn)，提供隔代照料增加了子女對老年人的經濟支持，而子女經濟支持又顯著強化了隔代照料群體對住院服務的利用， 這在一定程度上支持了隔代照料中存在的“代際支持”及“代際交換”理論。即老年人通過提供隔代照料的方式實現(xiàn)家庭總體利益的“帕累托最優(yōu)”， 從而換取自身日后病老時來自子女的經濟支持；相應的，子女也會以隔代照料為渠道增加對祖輩的經濟轉移，這與前人的研究結果一致[12-13]。這反映了與西方的“接力模式”不同，中國的代際關系有著明顯的“反饋”特色，即每一代培養(yǎng)下一代，而下一代長大后將支持老一輩?；谶@一理論，許多中國老年人，特別是晚年無收入保障的老年人，更傾向于通過照料孫輩的方式，換取來自子女的經濟支持及日后病老時的照料。

表2 隔代照料對老年人醫(yī)療服務利用的多因素分析結果

表3 不同隔代照料強度對老年人醫(yī)療服務利用影響的多因素分析結果

表3(續(xù))

表4 基于不同年齡、性別、居住地的異質性檢驗結果

3.3 隔代照料對老年人醫(yī)療服務利用的影響存在年齡、性別和城鄉(xiāng)差異

值得注意的是照料孫子女的高齡老年人其住院次數(shù)卻顯著低于低齡老年人，這與潘東陽等人的結論相反[14]?？赡艿脑蛟谟陔S著生育政策的放寬，那些已退出照料角色的老年人會再次承擔起照料孫輩的責任，由于此時孫輩年齡較小，對于照料時常的連續(xù)性要求較高，故而導致這一部分老年人存在延遲就醫(yī)甚至放棄就醫(yī)的行為。在性別方面，隔代照料對男性老年人門診服務利用的提升作用高于女性，可能的原因在于相較于女性，男性的照料經驗及照料過程中獲得的外部支持更少，且男性提供隔代照料偏離了傳統(tǒng)“男主外，女主內”的價值觀念，在照料過程中更可能遭受心理壓力，并對其造成更大的健康風險[15]，從而導致男性門診利用率的提高。但隔代照料對男性老年人住院服務的降低作用卻低于女性?？赡苡捎谑軅鹘y(tǒng)性別分工的影響，女性較男性更多的承擔了家庭照料的責任，由于住院的時間成本較高，照料孫輩又是一件耗時的活動，因此照料孫輩對女性老年人住院服務的降低作用要低于男性。分居住地來看，隔代照料顯著降低了農村老年人的住院和體檢發(fā)生率，但對城市老年人住院發(fā)生率和體檢發(fā)生率的影響不顯著。可能的原因在于受城鄉(xiāng)發(fā)展差異的影響，許多農村父母外出務工，相較于城市祖父母，農村祖父更可能提供高強度的、監(jiān)護式的隔代照料[16]，擠壓了其用于自我健康管理的時間，從而造成了農村老年人醫(yī)療服務利用的降低。

因此政府可以考慮集合社會力量，增加托育服務供給，借鑒西方國家經驗，向隔代照料的老年人提供諸如暫托、日托在內的“喘息服務”，分擔老年人的照料責任，減少因照料提供而導致的延遲就醫(yī)問題，合理釋放其就醫(yī)需求。進一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置，提高老年人醫(yī)療服務的可及性和可獲得性。政府和社會也要充分肯定老年人在隔代照料方面發(fā)揮的社會效應，畢竟這一部分老年人是以犧牲自我為代價彌補社會托育機制的不健全。對于隔代照料老年人，尤其是農村隔代照料者，可以考慮通過醫(yī)療保險、津貼、退休金等多種形式予以適當補貼，保障其對醫(yī)療服務的購買能力。另外，考慮到隔代照料對照料時間的連續(xù)性要求，政府可以考慮向有需求的隔代照料群體提供上門醫(yī)療服務，推動醫(yī)療衛(wèi)生資源進社區(qū)、進農村，方便老年人就近、就地就醫(yī)，為保障老年人健康、推進健康老齡化提供有力支持。