李鵬飛 任俊華 馬立章 周一甫

河南省開封市中心醫(yī)院 1 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 2 中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)科 475000

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，可導(dǎo)致不同程度的功能障礙，有較高的致殘率。腦卒中下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙是臨床較多見的繼發(fā)病癥，由于患者神經(jīng)系統(tǒng)功能受損，導(dǎo)致患者出現(xiàn)下肢肌力下降、僵直等癥狀，從而出現(xiàn)站立平衡失調(diào)、步行困難等癥狀，對(duì)患者的日常生活造成了嚴(yán)重的影響[1]。目前臨床多以常規(guī)抗凝、降壓等基礎(chǔ)治療，結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練措施改善患者預(yù)后，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練是根據(jù)患者個(gè)體能力制定具體任務(wù)的功能性訓(xùn)練方式，通過引導(dǎo)患者完成相應(yīng)任務(wù)，提高其下肢運(yùn)動(dòng)功能，但在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，單一的功能訓(xùn)練效果有限，不能滿足臨床需求[2]。頭針療法是中醫(yī)診療技術(shù)中的特色療法，通過刺激頭部特定穴位可調(diào)節(jié)中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)興奮，有助于促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)[3]?；诖?，本文旨在觀察腦卒中下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者應(yīng)用頭針輔助治療的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月—2020年11月我院收治的119例腦卒中后下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者作為觀察對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分兩組：對(duì)照組59例，男37例，女22例；年齡49～71歲，平均年齡(56.31±3.25)歲；病程15～60d，平均病程(33.42±3.56)d。觀察組60例，男36例，女24例；年齡51～72歲，平均年齡(56.45±3.31)歲；病程17～60d，平均病程(33.38±3.52)d。兩組一般資料比較無明顯差異(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腦卒中下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)首次發(fā)病，意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)；(3)單側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙；(4)家屬簽署知情同意書等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有頭針治療禁忌證的患者；(2)顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤患者；(3)非腦卒中引起的下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者。

1.3 方法 兩組患者均采用常規(guī)藥物治療和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。藥物治療包括阿托伐他汀鈣片(北京漢典制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213108，規(guī)格10mg)口服，10mg/次，1次/d；阿司匹林腸溶片(大同市利群藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H14022744，規(guī)格50mg)口服，100mg/次，1次/d。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括床—椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等，20min/次，1次/d。對(duì)照組采用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，訓(xùn)練措施為：囑患者平臥位，分別進(jìn)行側(cè)臥屈膝、仰臥屈膝、雙橋式運(yùn)動(dòng)、下肢內(nèi)收外展運(yùn)動(dòng)、直腿抬高等訓(xùn)練，每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)3～5min，1～2次/d，訓(xùn)練期間可循序漸進(jìn)地增加下肢控制時(shí)間，或?qū)π⊥仍黾幼枇M(jìn)行訓(xùn)練。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加頭針治療：頭針取穴為頂顳前斜線(前神聰至懸厘穴)上1/5和頂顳后斜線(百會(huì)至曲鬢穴)上1/5，均取病灶側(cè)穴線，取穴定位參考據(jù)《針灸學(xué)》中定位方法，對(duì)穴位常規(guī)消毒后，采用一次性毫針以15°刺入頭皮下，當(dāng)指下感到阻力減少時(shí)提示針尖抵達(dá)帽狀腱膜下層，此時(shí)將針身與頭皮平行的角度刺入約30mm，然后以快速捻轉(zhuǎn)手法施針，頻率約150次/min，留針30min，留針期間可同時(shí)進(jìn)行任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練。兩組患者均持續(xù)干預(yù)2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 足底壓力分布：分別在治療前后采用步態(tài)功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)(意大利Sensor Medica公司)對(duì)患者站立狀態(tài)下足底壓力分布進(jìn)行檢測(cè)，包括健側(cè)后足、患側(cè)前后足、雙側(cè)全足觸地面積，健側(cè)、患側(cè)前足、后足、全足負(fù)重。

1.4.2 步行能力：在治療前后分別采用10m步行時(shí)間和6min步行試驗(yàn)(6MWT)對(duì)患者步行能力進(jìn)行評(píng)估，10m步行時(shí)間評(píng)估方法為：在平地測(cè)出距離，長(zhǎng)度為10m，記錄患者走完10m的時(shí)間，無法獨(dú)立步行或步行10m時(shí)間超過6min以6min計(jì)算，測(cè)量3次后取平均值；6min步行試驗(yàn)：測(cè)量患者干預(yù)前后6min內(nèi)徒步最快步行距離，治療前后差>50m具有臨床意義。

1.4.3 神經(jīng)營養(yǎng)因子：于治療前后分別抽取兩組患者靜脈血，經(jīng)離心處理后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)及神經(jīng)營養(yǎng)素-3(NT-3)水平。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)營養(yǎng)因子 干預(yù)2個(gè)月后，兩組患者NT-3、BDNF及NGF水平均較干預(yù)前提高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組神經(jīng)營養(yǎng)因子對(duì)比

2.2 足底壓力分布 干預(yù)2個(gè)月后，觀察組患者健側(cè)和患側(cè)前、后、全足觸地面積均較對(duì)照組提高更明顯，觀察組患者健側(cè)前、后、全足負(fù)重比較對(duì)照組降低，患側(cè)負(fù)重比較對(duì)照組提高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組足底壓力分布對(duì)比

2.3 步行能力 干預(yù)2個(gè)月后，兩組患者10m步行時(shí)間均較干預(yù)前縮短，6MWT較干預(yù)前提高(P<0.05)，且觀察組6MWT長(zhǎng)于對(duì)照組，10m步行時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組步行能力對(duì)比

3 討論

中醫(yī)將腦卒中下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙歸入“中風(fēng)”“偏枯”等范疇，認(rèn)為患者多因年老臟腑功能減弱，氣虛無力運(yùn)血，導(dǎo)致血脈瘀阻、經(jīng)筋失養(yǎng)，治療應(yīng)益氣活血、宣通經(jīng)絡(luò)[5]。頭針療法是基于中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)學(xué)說和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)理論的治療方式，可直接刺激頭部特定穴位達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀的功效[6]。腦卒中下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者的患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能受限，承重能力和運(yùn)動(dòng)能力多由健側(cè)代償，導(dǎo)致健側(cè)步態(tài)模式受到累及，主要表現(xiàn)為健側(cè)足觸地面積增加，負(fù)重比提高，對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)前后的足底壓力分布檢測(cè)可了解患者下肢功能重建的關(guān)系及干預(yù)后的效果。本文結(jié)果顯示，干預(yù)前患者足底壓力以健側(cè)承重為主，患側(cè)足底以足前部和足外側(cè)緣為主，干預(yù)2個(gè)月后，觀察組患者健側(cè)全、前、后足負(fù)重比低于對(duì)照組，患側(cè)負(fù)重比高于對(duì)照組，觀察組健側(cè)和患側(cè)前、后足及全足觸地面積均高于對(duì)照組，觀察組10m步行時(shí)間短于對(duì)照組，6MWT長(zhǎng)于對(duì)照組，提示頭針結(jié)合任務(wù)向?qū)杂?xùn)練可有效改善患者足底壓力分布情況，提高步行能力。任務(wù)向?qū)杂?xùn)練中下肢內(nèi)收外展運(yùn)動(dòng)、雙橋式運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練可提高下肢肌群肌力，增加膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制能力，有助于改善患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，為后續(xù)步行建立基礎(chǔ)。頭針療法選擇的針刺區(qū)域和大腦皮質(zhì)中央前回、后回的投影區(qū)相吻合，針刺該區(qū)域可引起對(duì)側(cè)支配區(qū)域的肌肉收縮，刺激中央前回、后回區(qū)域接受對(duì)側(cè)骨骼肌、肌腱及關(guān)節(jié)的本體感覺沖動(dòng)，以增強(qiáng)錐體束對(duì)對(duì)側(cè)支配區(qū)域肌肉的控制，有利于患者患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，促使足底壓力重心由健側(cè)向患側(cè)平衡，從而改善患者足底壓力分布，提高患者站立平衡和步行能力[7]。此外，顳頂線屬督脈，可調(diào)節(jié)陽經(jīng)氣血，針刺顳頂線區(qū)域具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的作用，有利于改善腦循環(huán)、調(diào)節(jié)腦皮質(zhì)功能以及下肢功能的重建[8]。BDNF、NGF與NT-3同為NGF家族的主要神經(jīng)營養(yǎng)因子，在神經(jīng)系統(tǒng)的生長(zhǎng)發(fā)育中有重要作用，其對(duì)神經(jīng)元的形成和生存有著重要的調(diào)節(jié)作用，當(dāng)腦卒中患者神經(jīng)元受損時(shí)，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞因子合成減少，降低神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)作用，影響預(yù)后康復(fù)。本文結(jié)果顯示，干預(yù)2個(gè)月后，觀察組BDNF、NGF及NT-3水平均較對(duì)照組高，提示頭針結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練可明顯提高患者神經(jīng)營養(yǎng)因子水平，頭針治療可提高大腦皮層傳入神經(jīng)的敏感性，刺激腦部活血機(jī)制，在留針的同時(shí)進(jìn)行任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練對(duì)整合大腦中樞運(yùn)動(dòng)模式的重新建立具有重要意義，兩種干預(yù)方式結(jié)合運(yùn)用可達(dá)到協(xié)同效應(yīng)，從而進(jìn)一步提升干預(yù)效果[9]。但本文仍存有不足之處，如施針者技術(shù)水平的差異不同于藥物治療；指標(biāo)評(píng)定多采用量表的形式，在評(píng)定的過程中可能帶有主觀因素；以上因素可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏頗，后續(xù)應(yīng)統(tǒng)一施針者，豐富客觀觀察指標(biāo)，為臨床提供更詳細(xì)的參考。

綜上所述，腦卒中下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者應(yīng)用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練結(jié)合頭針療法效果明顯，可有效改善患者足底壓力分布情況，提高步行能力，提升神經(jīng)營養(yǎng)因子水平，有助于患者康復(fù)，值得臨床推廣。