林維斌 趙 靜 陳峻嚴(yán)

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 1 神經(jīng)外科 2 門(mén)診手術(shù)室，福建省泉州市 362000

急性硬膜外血腫并腦疝是神經(jīng)外科常見(jiàn)的危重癥,及時(shí)手術(shù)清除血腫，多數(shù)預(yù)后良好，并發(fā)腦梗死是致殘和死亡的重要原因[1-2]。術(shù)前較為準(zhǔn)確預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生腦梗死，對(duì)于臨床決策和改善患者的預(yù)后具有現(xiàn)實(shí)意義。纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)IB)和D-二聚體(D-dimer，DD)是臨床上的常見(jiàn)凝血與纖溶指標(biāo)，已有研究證實(shí)D-二聚體/纖維蛋白原(D/F)提示血栓形成的特異性大于DD、FIB血漿水平，具有預(yù)測(cè)肺栓塞的價(jià)值[3]。能否預(yù)測(cè)外傷性腦梗死尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。本文旨在評(píng)估D/F早期預(yù)測(cè)急性硬膜外血腫并腦疝術(shù)后發(fā)生急性腦梗死的價(jià)值，為術(shù)前評(píng)估患者病情及制定治療策略提供指導(dǎo)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年 5月—2020年12月我院收治的106例急性硬膜外血腫并腦疝手術(shù)患者臨床資料，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)有頭部外傷史；(2)頭顱CT掃描證實(shí)創(chuàng)傷性幕上硬膜外血腫同時(shí)臨床診斷并發(fā)腦疝者；(3)行開(kāi)顱骨瓣清除血腫或同時(shí)去骨瓣減壓手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重腦挫裂傷或復(fù)合傷患者；(2)既往有缺血性腦卒中病史、深靜脈血栓病史、凝血功能障礙或其他疾病造成高凝狀態(tài)；(3)病情嚴(yán)重，出現(xiàn)中樞性呼吸循環(huán)衰竭或生命體征不穩(wěn)定而未能實(shí)施手術(shù)者；(4)近期有抗凝治療。腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后24h內(nèi)復(fù)查頭顱CT顯示新出現(xiàn)腦缺血病灶。依據(jù)術(shù)后24h內(nèi)是否發(fā)生梗死分為兩組，梗死組24例，其中男18例，女 6 例，年齡 14～70歲，平均年齡(39.58±6.32)歲；無(wú)腦梗死組82例，男66例，女 16例，年齡 9～69歲，平均年齡(42.59±6.29)歲。兩組基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者入院時(shí)急診科抽取肘靜脈血標(biāo)本，注入硅化試管中,并以10mmol/L枸櫞酸鈉(與血液按1∶9比例混勻)抗凝，檢查凝血常規(guī)指標(biāo)[包括FIB及DD]，F(xiàn)IB 采用血漿凝固法，DD采用免疫比濁法，F(xiàn)IB正常值為2～4g/L。DD的正常值為0～0.55μg/ml。從受傷到采血化驗(yàn)的平均時(shí)間為(5.18±3.15)h。以日本SysmexCA-1500全自動(dòng)血凝分析儀處理標(biāo)本。試劑采用美國(guó)德靈公司試劑盒。

2 結(jié)果

2.1 兩組DD、FIB、D/F值比較 梗死組的術(shù)前血清DD水平、D/F值明顯高于無(wú)梗死組；而梗死組的術(shù)前FIB值低于無(wú)梗死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組DD、FIB、D/F值比較

2.2 DD、FIB、D/F值對(duì)硬膜外血腫并腦疝患者術(shù)后發(fā)生腦梗死預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線(xiàn)分析顯示(見(jiàn)表2),FIB預(yù)測(cè)患者術(shù)后發(fā)生腦梗死的曲線(xiàn)下面積為0.761(95%可信區(qū)間0.660～0.863)，效能一般；DD ROC的曲線(xiàn)下面積為0.863(95%可信區(qū)間0.776～0.951);D/F值ROC的曲線(xiàn)下面積為0.936(95%可信區(qū)間0.888～0.985)，效能良好，其預(yù)測(cè)能力優(yōu)于血清DD檢測(cè)(見(jiàn)圖1)。

表2 DD、FIB、D/F值對(duì)硬膜外血腫并腦疝患者術(shù)后發(fā)生腦梗死預(yù)測(cè)的效能比較

圖1 創(chuàng)傷性硬膜外血腫并腦疝術(shù)后發(fā)生急性腦梗死時(shí)DD和D/F比值、FIB的ROC曲線(xiàn)

3 討論

創(chuàng)傷性硬膜外血腫合并腦疝是否行骨瓣復(fù)位手術(shù)仍是神經(jīng)外科尚存爭(zhēng)議的問(wèn)題。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為合并腦疝患者并不都需要去骨瓣減壓，但大面積腦梗死需要手術(shù)減壓治療[4-6]，因此術(shù)前較為準(zhǔn)確預(yù)測(cè)腦梗死對(duì)于治療方案的選擇具有重要意義。由于頭顱CT難以早期發(fā)現(xiàn)腦梗死，頭顱磁共振因檢查時(shí)間較長(zhǎng)不適合腦疝等危重患者，因此從影像學(xué)上早期預(yù)測(cè)或診斷外傷性腦梗死較為困難。外傷性腦梗死發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要原因有血腫機(jī)械壓迫、顱內(nèi)有效腦灌注壓降低、腦血管損傷、痙攣，凝血功能紊亂等因素[7]，其中凝血功能紊亂是發(fā)生外傷性腦梗死的極其重要因素，與顱腦損傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)[2]。血清FIB和DD分布是臨床上常見(jiàn)凝血與纖溶指標(biāo)，能否早期預(yù)測(cè)硬膜外血腫發(fā)生外傷性腦梗死尚未見(jiàn)報(bào)道。本文發(fā)現(xiàn)急性硬膜外血腫并腦疝術(shù)后發(fā)生腦梗死患者血栓前狀態(tài)的血漿存在明顯凝血異常，ROC曲線(xiàn)下面積提示：與DD、FIB檢測(cè)比較，D/F比值對(duì)于術(shù)后發(fā)生腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值更高，可作為預(yù)測(cè)急性硬膜外血腫腦疝術(shù)后并發(fā)急性腦梗死的重要指標(biāo)。

FIB是主要經(jīng)肝臟合成的糖蛋白，在凝血過(guò)程中FIB在凝血酶激活下轉(zhuǎn)化為纖維蛋白,通過(guò)交聯(lián)纖維蛋白網(wǎng)參加血小板聚集反應(yīng)，是凝血級(jí)聯(lián)的關(guān)鍵成分[8]。本文結(jié)果顯示，梗死組FIB水平明顯低于非梗死組(P<0.05)，可能與創(chuàng)傷后凝血消耗、酸中毒及低體溫等因素引起較多FIB消耗有關(guān)[9]。這可能是創(chuàng)傷性凝血病的早期表現(xiàn)[10]。這種繼發(fā)于顱腦損傷的凝血功能障礙，經(jīng)常出現(xiàn)短暫的高凝狀態(tài)，在腦疝導(dǎo)致的低灌注血流減緩情況下，容易引發(fā)腦梗死。本文結(jié)果顯示,FIB預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生腦梗死的ROC曲線(xiàn)下面積僅為 0.761，提示預(yù)測(cè)效能一般，這可能與FIB水平影響因素較多，且體內(nèi)儲(chǔ)備少等導(dǎo)致其特異性降低有關(guān)[9]。

DD是體內(nèi)交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，當(dāng)凝血和纖溶系統(tǒng)溶解的平衡被破壞時(shí)，纖溶酶將纖維蛋白分解為FIB降解產(chǎn)物(Fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP)和DD，引起DD血漿水平升高。其性質(zhì)穩(wěn)定,是反映機(jī)體血液高凝狀態(tài)和纖維蛋白溶解功能的重要指標(biāo)。在正常健康人中 DD血漿水平較低，其血漿水平增高可反映繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)，可作為體內(nèi)高凝和新鮮血栓形成的標(biāo)志之一[11-12]。袁丁等[13]研究發(fā)現(xiàn)顱腦損傷患者在早期 DD血漿水平即有明顯升高，且與腦損傷程度具有相關(guān)性。另有國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明外傷性腦梗死患者血漿中DD水平明顯升高，而且與梗死嚴(yán)重程度成正比[14]。本文結(jié)果顯示梗死組與非梗死組患者早期血漿DD水平明顯高于正常參考值，梗死組的術(shù)前血清DD含量明顯高于非梗死組(P<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[14]。進(jìn)一步擬合ROC曲線(xiàn)顯示DD預(yù)測(cè)硬膜外血腫并腦疝患者術(shù)后發(fā)生腦梗死的曲線(xiàn)下面積為0.863，表明DD檢測(cè)對(duì)于術(shù)后發(fā)生腦梗死具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

DD和FIB作為臨床上常見(jiàn)的纖溶與凝血指標(biāo)，其比值反映的是纖溶/凝血過(guò)程的平衡。近期多項(xiàng)研究表明D/F比值作為診斷顱內(nèi)血栓性疾病的指標(biāo)優(yōu)于DD。唐曉洪等[15]研究表明血漿D/F比值對(duì)診斷顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓比DD水平更有特異性，張小平等[16]研究發(fā)現(xiàn)血漿D/F比值與腦梗死的關(guān)系密切，可作為支持腦梗死診斷的指標(biāo)之一。本文結(jié)果表明，梗死組的術(shù)前血清D/F比值明顯高于非梗死組，提示纖溶/凝血的平衡向纖溶方向傾斜，這可能是血栓形成早期時(shí)機(jī)體的一種代償機(jī)制，當(dāng)纖溶系統(tǒng)失代償時(shí)，血栓形成便不可避免。D/F 值的ROC曲線(xiàn)下面積比DD大，表明其預(yù)測(cè)效能優(yōu)于血清DD，對(duì)術(shù)后并發(fā)腦梗死具有更高預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，術(shù)前血清D/F比值可作為預(yù)測(cè)急性硬膜外血腫腦疝術(shù)后并發(fā)急性腦梗死的重要指標(biāo)，可為臨床決定去骨瓣減壓提供重要參考。由于血清D/F比值具有獲得簡(jiǎn)單、快速、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，易于臨床應(yīng)用及基層醫(yī)院推廣。但本文為單中心回顧性研究，而且樣本較少，不可避免地存在選擇偏倚和信息偏倚，未來(lái)將開(kāi)展前瞻性多中心研究，以期為硬膜外血腫并腦疝患者的精確診療提供依據(jù)。