徐怡楠 蔣廷波

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇省蘇州市 215000

心肌炎是由感染、自身免疫性疾病、藥物毒性等原因引起的心肌損傷，以心肌細(xì)胞損傷及炎性細(xì)胞浸潤為主要病理表現(xiàn)[1]。病毒感染是心肌炎的主要病因，患者在初期常有發(fā)熱乏力、咽痛咳嗽、腹痛腹瀉等前驅(qū)感染癥狀，后期可因胸悶胸痛、心悸氣促、呼吸困難等癥狀就診。暴發(fā)性心肌炎是心肌炎最危重的類型，以起病急驟、病情進(jìn)展迅速、快速出現(xiàn)血流動力學(xué)異常為主要特點(diǎn)，短期內(nèi)可發(fā)生心律失常、呼吸衰竭、肝腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，早期病死率高[2]。

重癥患者常出現(xiàn)凝血功能紊亂，凝血指標(biāo)尤其是凝血酶原時(shí)間(Prothrombin time，PT)對危重癥患者的治療及預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義及預(yù)測價(jià)值。本研究通過回顧性分析急性心肌炎患者的臨床資料，評價(jià)凝血酶原時(shí)間在成人暴發(fā)性心肌炎的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2016年1月—2021年10月在我院住院治療的急性心肌炎患者212例。根據(jù)2013年ESC的心肌炎診療共識[3]，急性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)有急性冠脈綜合征樣表現(xiàn)：胸痛、心電圖出現(xiàn)ST-T改變、超聲心動圖提示心室功能障礙、TnT增高等。(2)在沒有冠心病和已知心衰的情況下，新發(fā)心衰或心衰惡化<3個(gè)月。(3)排除冠心病和已知原因的慢性心衰。根據(jù)2017年成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國專家共識[2]，暴發(fā)性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)突然發(fā)生或進(jìn)展迅速的急性心肌炎。(2)出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭、低血壓、心源性休克需要正性肌力藥物、血管活性藥物或機(jī)械循環(huán)支持治療。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)將其分為非暴發(fā)性心肌炎患者(159例)和暴發(fā)性心肌炎患者(53例)。

1.2 觀察指標(biāo) 收集入組患者的人口學(xué)數(shù)據(jù)(包括年齡、性別)，入院時(shí)的生命體征(包括體溫、心率、收縮壓及舒張壓)，入院后首次白細(xì)胞計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清肌酐、凝血酶原時(shí)間、肌鈣蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及是否合并肝功能不全、腎功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯等相關(guān)并發(fā)癥資料。檢驗(yàn)血樣本由外周靜脈采集；白細(xì)胞計(jì)數(shù)采用全自動血液分析儀檢測；谷丙轉(zhuǎn)氨酶及血清肌酐采用全自動生化分析儀檢測；凝血酶原時(shí)間采用全自動血凝分析儀檢測；肌鈣蛋白采用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及相應(yīng)試劑盒檢測；由于肌鈣蛋白試劑盒變更，肌鈣蛋白水平以肌鈣蛋白倍數(shù)(肌鈣蛋白實(shí)測值/各檢測方法的正常上限)表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時(shí)臨床資料比較 暴發(fā)性心肌炎患者年齡高于非暴發(fā)性心肌炎患者(P<0.01)，但兩組間性別未見明顯差異(P=0.13)。入院時(shí)兩組患者體溫?zé)o明顯差異(P=0.74)，但暴發(fā)性心肌炎患者心率更快(P<0.01)，收縮壓及舒張壓更低(P<0.01)。暴發(fā)性心肌炎患者入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血清肌酐(Scr)、PT及肌鈣蛋白倍數(shù)均高于非暴發(fā)性心肌炎患者(P<0.01)。同時(shí)對心肌炎患者進(jìn)行并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)暴發(fā)性心肌炎患者更易合并肝功能不全、腎功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者入院時(shí)臨床資料比較

2.2 相關(guān)性分析 分別對入院時(shí)的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示PT(OR=1.66，95%CI 1.36～2.01，P<0.01)對暴發(fā)性心肌炎有一定預(yù)測價(jià)值，見表2。根據(jù)回歸分析結(jié)果繪制PT的ROC曲線(見圖1)， 其AUC=0.85，提示PT預(yù)測暴發(fā)性心肌炎的能力強(qiáng)，同時(shí)計(jì)算出PT的最佳截?cái)嘀禐?3.95s(敏感度0.81，特異性0.82)。

表2 單因素Logistic回歸分析相關(guān)指標(biāo)與暴發(fā)性心肌炎的相關(guān)性

圖1 PT預(yù)測暴發(fā)性心肌炎的ROC曲線

以PT截?cái)嘀?3.95s為界將患者分為兩組，納入多因素回歸分析，可見PT>13.95s(OR=12.01, 95%CI 4.32～33.39,P<0.01)是暴發(fā)性心肌炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，入院時(shí)的心率(OR=1.04，95%CI 1.02～1.07，P<0.01)和收縮壓(OR=0.94，95%CI 0.91～0.97，P<0.01)對暴發(fā)性心肌炎均有較高的預(yù)測價(jià)值，見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析凝血指標(biāo)與暴發(fā)性心肌炎的相關(guān)性

3 討論

暴發(fā)性心肌炎是一種起病急驟，并發(fā)嚴(yán)重心衰、低血壓或心源性休克的疾病，急性期致死率可高達(dá)20%[4]，早期識別及治療有助于改善疾病預(yù)后，降低死亡率。既往研究發(fā)現(xiàn)入院時(shí)低收縮壓、QRS時(shí)間延長、左室射血分?jǐn)?shù)降低[5-6]對暴發(fā)性心肌炎的診斷具有提示意義。凝血酶原時(shí)間反映機(jī)體的凝血及纖溶系統(tǒng)功能，在膿毒血癥、重癥肺炎、重癥肝炎[7-9]等疾病中對病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)暴發(fā)性心肌炎患者年齡更大，入院時(shí)的心率更快，收縮壓及舒張壓更低，PT更長。除此之外，暴發(fā)性心肌炎患者更易合并肝功能不全、腎功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥。PT延長是急性心肌炎患者向暴發(fā)性心肌炎轉(zhuǎn)換的危險(xiǎn)因素，多因素分析示PT>13.95s是暴發(fā)性心肌炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，且PT>13.95s的急性心肌炎患者發(fā)生暴發(fā)性心肌炎的風(fēng)險(xiǎn)是對照組的12.01倍。此外，入院時(shí)快心率和低收縮壓也是暴發(fā)性心肌炎的預(yù)測因子。

PT反應(yīng)外源性凝血系統(tǒng)功能，是反映凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性的指標(biāo)。暴發(fā)性心肌炎患者PT延長可能與感染有關(guān)，機(jī)體遭遇細(xì)菌、病毒等入侵后激活免疫系統(tǒng)，釋放大量細(xì)胞因子，對心肌造成損傷，同時(shí)趨化炎癥細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等在間質(zhì)中浸潤，誘發(fā)機(jī)體對病毒產(chǎn)生細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)，釋放出大量細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)(IL-6、IL-10、TNF-α等)造成全身器官及組織損傷，釋放組織因子(TF)，啟動外源性凝血途徑，消耗凝血因子，故代表外源性凝血途徑的PT延長[8,10]。部分暴發(fā)性心肌炎患者出現(xiàn)肝功能不全，谷丙轉(zhuǎn)氨酶較高，提示肝細(xì)胞受損，肝臟是產(chǎn)生凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的場所，肝臟嚴(yán)重受損導(dǎo)致凝血因子質(zhì)和量下降，凝血酶原復(fù)合物的產(chǎn)生減少，PT延長。除此之外，肝細(xì)胞受損還可導(dǎo)致纖溶酶原激活物抑制劑1(PAI-1)生成障礙。PAI-1是一種纖溶酶原激活物抑制物，其表達(dá)水平增高可抑制纖維蛋白溶解，肝細(xì)胞嚴(yán)重破壞時(shí)，PAI-1活性降低，纖溶酶原激活物水平升高，大量組織因子釋放啟動外源性凝血途徑，導(dǎo)致凝血功能紊亂，繼發(fā)纖溶亢進(jìn)[4-5]，使患者肝功能損害而且常合并嚴(yán)重的心力衰竭，累及全心收縮功能，導(dǎo)致右心衰竭肝淤血，進(jìn)一步加重肝細(xì)胞受損。

綜上所述，與非暴發(fā)性心肌炎患者相比，暴發(fā)性心肌炎患者入院時(shí)PT延長， PT>13.95s是急性心肌炎患者發(fā)生暴發(fā)性心肌炎傾向的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)，入院時(shí)快心率和低收縮壓也是暴發(fā)性心肌炎的預(yù)測因子。