劉俊平 梁 飛 陳繆安

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，福建省福安市 355000

中耳膽脂瘤在臨床上比較常見，主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期耳流膿、有時(shí)帶血絲、有特殊惡臭、膿量多少不等，病理表現(xiàn)為中耳黏膜、骨膜的化膿性炎癥，嚴(yán)重者可累及深部骨質(zhì)，給患者精神、心理上帶來極大的負(fù)面影響，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。多數(shù)中耳膽脂瘤病癥常因骨性外耳道后壁不完整，采用完壁式乳突根治術(shù)難以將病灶處全部清除[2]。而開放式乳突根治術(shù)，雖然病灶能更好清除，但術(shù)后遺留外耳道缺損及寬大的術(shù)腔，影響聽力重建的效果及難以干耳，需要長(zhǎng)期術(shù)后換藥清理術(shù)腔。采用上鼓室入路行中耳膽脂瘤切除是以上鼓室入路切開上鼓室外側(cè)壁，逆行切開鼓竇、乳突，追蹤至膽脂瘤后界。上鼓室入路行中耳膽脂瘤切除具有易于操作、去除骨量少、應(yīng)用簡(jiǎn)便、利于中耳含氣腔重建等特征，更好提高聽力，耳道后壁重建方式多樣，填充材料不一，有自體材料，如乳突皮質(zhì)骨、骨粉、U形肌骨膜瓣、Palva皮瓣、耳郭軟骨，還有人工材料如羥基磷灰石等[3]。其中軟骨外耳道后壁重建術(shù)保存了聽骨鏈賴以活動(dòng)的骨性結(jié)構(gòu)，重建了外耳道正常形態(tài)，也有利手術(shù)病灶清理徹底等優(yōu)勢(shì)[4]。因此，本文具體探討了耳道后壁重建對(duì)上鼓室入路行中耳膽脂瘤切除效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月—2021年7月在本院治療的中耳膽脂瘤患者60例作為觀察對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中耳膽脂瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)(術(shù)前CT提示膽脂瘤可能，術(shù)中探查見膽脂瘤組織，術(shù)后病理證實(shí)，上鼓室外側(cè)壁骨質(zhì)破壞，鼓竇入口擴(kuò)大)；年齡20～80歲；具有手術(shù)指征；單耳發(fā)??；患者生命體征穩(wěn)定；患者自愿簽署知情同意書；所有病例均有耳流膿、聽力下降等癥狀。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他原因造成聽力受損；妊娠與哺乳期間婦女；有其他系統(tǒng)嚴(yán)重慢性病不能耐受手術(shù)；合并傳染性疾??；存在精神病史。根據(jù)隨機(jī)簡(jiǎn)單分配原則把患者分為研究組與對(duì)照組，各30例，兩組患者的發(fā)病部位、性別、年齡、病程、體重指數(shù)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組：給予開放式乳突切開聯(lián)合鼓室/耳甲腔成形治療，患者行耳后切口，開放鼓竇，輪廓化乳突，磨斷骨橋，清除術(shù)腔內(nèi)氣房及病灶，削低面神經(jīng)嵴。取顳肌筋膜或軟骨膜修復(fù)鼓膜行鼓室成形術(shù)，切開耳甲腔及耳道后壁皮膚，行耳甲腔成形術(shù)，碘仿紗條填塞術(shù)腔，分層縫合耳后切口。研究組：給予乳突病變切除聯(lián)合軟骨外耳道后壁重建治療，患者行耳后切口，暴露乳突皮質(zhì)及耳道后壁。做肌骨膜瓣(蒂在前的)，分離耳道后壁皮膚暴露骨性耳道，磨骨擴(kuò)大骨性耳道，磨除上鼓室外側(cè)壁開放上鼓室、鼓竇、乳突等部位，探查聽骨鏈及面神經(jīng)，徹底清除膽脂瘤組織及炎性病變。取顳肌筋膜或軟骨膜修復(fù)鼓膜行鼓室成形術(shù)，取帶軟骨膜的耳屏軟骨—軟骨膜瓣重建上鼓室外側(cè)壁及外耳道后壁，復(fù)位耳道皮瓣，碘仿紗條填塞術(shù)腔，分層縫合耳后切口。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行總體療效的判定，痊愈：聽力檢查正常，氣骨接近骨導(dǎo)，鼓膜穿孔愈合，耳內(nèi)無流膿；顯效：聽力顯示氣骨導(dǎo)差較術(shù)前改善，部分修補(bǔ)鼓膜愈合欠佳，臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)，耳內(nèi)無流膿；無效：癥狀較術(shù)前無顯著變化甚至出現(xiàn)惡化。總有效率=(治愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)在術(shù)前1 d與術(shù)后1個(gè)月測(cè)定與記錄患者的氣導(dǎo)與氣骨導(dǎo)差，可反映患者的聽力變化情況。(3)記錄與觀察兩組術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)的切口感染、聽骨脫出、鼓膜穿孔、耳道腫脹并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者干耳率與耳道功能良好率進(jìn)行判定。耳道功能良好判定標(biāo)準(zhǔn)：干耳且具有自凈功能，耳道未有死角，呈光滑，鼓膜較光亮，耳道未有成團(tuán)角化上皮。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS22.0分析所得數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為ɑ=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 研究組術(shù)后1個(gè)月的總有效率為96.7%，明顯高于對(duì)照組的80.0%(χ2=4.043，P=0.044<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后1個(gè)月臨床療效對(duì)比

2.2 兩組氣導(dǎo)與氣骨導(dǎo)差變化對(duì)比 兩組術(shù)后1個(gè)月的氣導(dǎo)與氣骨導(dǎo)差明顯低于術(shù)前1d(P<0.05)，且研究組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后氣導(dǎo)與氣骨導(dǎo)差變化對(duì)比

2.3 兩組并發(fā)癥情況對(duì)比 研究組術(shù)后1個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，低于對(duì)照組的26.7%(χ2=4.320，P=0.038<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥情況對(duì)比

2.4 兩組干耳率與耳道功能良好率對(duì)比 研究組術(shù)后6個(gè)月的干耳率與耳道功能良好率為100.0%、96.7%，高于對(duì)照組的80.0%、0.0%(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后6個(gè)月干耳率與耳道功能良好率對(duì)比[n(%)]

3 討論

中耳膽脂瘤的典型臨床癥狀表現(xiàn)為流膿、耳痛等，嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)腦膿腫、腦膜炎等并發(fā)癥，甚至對(duì)患者的生命安全造成影響[5]。開放式乳突切除鼓室成形術(shù)為中耳膽脂瘤的主要治療方式，可以徹底清除病變組織，并且具備視野好、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后遺留較大術(shù)腔，難以獲得干耳，需要定期換藥，且容易受冷熱刺激，需要警惕耳道進(jìn)水。上鼓室入路乳突病變切除聯(lián)合軟骨外耳道后壁重建術(shù)除具備開放式優(yōu)點(diǎn)外，同時(shí)具有以下優(yōu)點(diǎn)：具備外耳道本身自凈功能，且耳道形態(tài)接近正常外耳道，干耳率高等特點(diǎn)。本文結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1個(gè)月總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，氣導(dǎo)與氣骨導(dǎo)差明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，表明乳突病變切除聯(lián)合軟骨外耳道后壁重建在上鼓室入路行中耳膽脂瘤切除的應(yīng)用能促進(jìn)患者聽力恢復(fù)，提高總體治療效果。從機(jī)制上分析，乳突病變切除聯(lián)合軟骨外耳道后壁重建具有手術(shù)時(shí)間快、術(shù)中損傷小、患者術(shù)后痛苦少、減少?gòu)?fù)診換藥次數(shù)等優(yōu)點(diǎn)，能有效維持患者的外耳道正常生理結(jié)構(gòu)和功能，利于保留正常傳音結(jié)構(gòu)，也有利于患者恢復(fù)正常的咽鼓管—鼓室—乳突的通氣引流功能，從而促進(jìn)患者康復(fù)[6]。

開放式乳突根治術(shù)具有術(shù)中視野寬大、手術(shù)過程方便等優(yōu)點(diǎn)，但是對(duì)于患者的損傷大，難以保留正常的乳突氣房，很多患者術(shù)后存在較多的并發(fā)癥[7]。本文結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1個(gè)月的切口感染、聽骨脫出、鼓膜穿孔、耳道腫脹等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，表明乳突病變切除聯(lián)合軟骨外耳道后壁重建在上鼓室入路行中耳膽脂瘤切除的應(yīng)用能減少并發(fā)癥的發(fā)生，特別是經(jīng)重建的耳道后壁不會(huì)因軟骨—軟骨膜瓣填充壓迫而移動(dòng)塌陷，可有效排出鼓室和乳突術(shù)腔內(nèi)的滲出異物，且對(duì)術(shù)后乳腔和耳道后壁具有很好的塑形功能，可促進(jìn)修復(fù)鼓室和乳突容積，達(dá)到疏通咽鼓管等功效[8]。在預(yù)防并發(fā)癥中，術(shù)中沿上鼓室入路，磨除上鼓室外側(cè)壁，沿膽脂瘤磨開后壁骨質(zhì)，逆向追蹤至膽脂瘤后界，將上鼓室、前上鼓室、鼓竇、乳突區(qū)膽脂瘤及肉芽組織徹底清除。術(shù)中根據(jù)切除范圍，設(shè)計(jì)耳屏軟骨—軟骨膜瓣修復(fù)重建上鼓室外側(cè)壁及耳道后壁，并行聽骨鏈重建及鼓室成形術(shù)。

隨著臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，開放式乳突根治術(shù)治療中耳膽脂瘤的成功率雖然比較高，但術(shù)后遺留較大術(shù)腔及外耳道后壁缺損，很難持續(xù)改善患者的預(yù)后[9]。乳突病變切除聯(lián)合軟骨外耳道后壁重建可將外耳道后壁以及上鼓室外壁保持完整，經(jīng)中耳構(gòu)造重建的基礎(chǔ)上可提高聽力，并能保持原有外耳道的形態(tài)和鼓室容積[10]。本文結(jié)果顯示，研究組術(shù)后6個(gè)月的干耳率與耳道功能良好率均高于對(duì)照組(P<0.05)，從機(jī)制上分析，乳突病變切除聯(lián)合軟骨外耳道后壁重建可使面隱窩開放更為徹底，更有利于徹底清除病灶，并重建了外耳道后壁的形態(tài)，使患者術(shù)后干耳時(shí)間縮短，重建材料易獲得，從而持續(xù)改善患者的預(yù)后。由于經(jīng)費(fèi)限制，本次調(diào)查人數(shù)比較少，未進(jìn)行隨訪分析，設(shè)置的組別比較少，將在后續(xù)研究中探討。

總之，乳突病變切除聯(lián)合軟骨外耳道后壁重建在上鼓室入路行中耳膽脂瘤切除的應(yīng)用能改善患者的聽力狀況，提高近期治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高干耳率與耳道功能良好率，具有可行性及推廣性。