周 袁 王建鋒 張虹亞

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽省合肥市 230031；2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚性病科

蕁麻疹是一種發(fā)生瘙癢性風(fēng)團(tuán)、血管性水腫，或者兩者兼之的皮膚病[1]。中醫(yī)俗稱“風(fēng)疹塊”“鬼飯疙瘩”等，任何年齡均可發(fā)病，20%左右的人一生中曾發(fā)生過本病，超敏體質(zhì)者多見[2]。大部分風(fēng)熱型蕁麻疹患者病程較長、容易反復(fù)，需要長期口服抗組胺藥物控制癥狀，有時甚至需要聯(lián)合應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑、生物制劑等。消風(fēng)散作為經(jīng)典的止癢方劑之一，以《外科正宗》所載版本為后世醫(yī)家廣泛應(yīng)用，其可疏風(fēng)除濕、清熱養(yǎng)血，兼顧皮膚病的復(fù)雜病機(jī)[3]。本文通過使用消風(fēng)散加減聯(lián)合西替利嗪治療風(fēng)熱型蕁麻疹取得較好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4—8月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科門診就診的60例符合風(fēng)熱型蕁麻疹診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，隨機(jī)分為治療組和對照組，各30例。治療組男11例，女19例；年齡17歲～58歲，平均年齡(33.8±9.53)歲；病程4～42個月，平均病程(19.06±10.05)個月。對照組男16例，女14例；年齡16～61歲，平均年齡(34.03±9.09)歲；病程7～45個月，平均病程(21.93±9.89)個月。兩組患者一般資料比較無差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國蕁麻疹診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)(2018版)》[4]：皮膚出現(xiàn)紅色風(fēng)團(tuán)，大小不等、形狀不一，伴有劇烈瘙癢，經(jīng)數(shù)小時或者數(shù)天后自行消退，消退后不留任何痕跡、反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照瞿幸主編《中醫(yī)皮膚性病學(xué)》[2]中癮疹診斷標(biāo)準(zhǔn)：辨證符合風(fēng)團(tuán)色紅、遇熱加重、得冷則減，可伴有發(fā)熱、咽痛、口渴等癥狀，舌質(zhì)紅，苔白或薄黃，脈浮數(shù)。

1.3 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)符合以上中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，愿意加入本研究，簽署知情同意書。(2)非妊娠及哺乳期婦女。(3)近1個月無系統(tǒng)使用類固醇激素、免疫抑制劑及生物制劑等其他可能影響療效觀察藥物史。(4)無其他心、肺、腦等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或影響本研究指標(biāo)觀察者。

1.4 方法 對照組：口服鹽酸西替利嗪片(南京圣和藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000267，10mg/片)，1次/d，10mg/次；治療組：在對照組基礎(chǔ)上另給予消風(fēng)散加減方，方藥如下：荊芥、知母、當(dāng)歸、苦參、防風(fēng)、胡麻仁、牛蒡子、蟬蛻各10g，石膏20g(先煎)，甘草8g，生地、蒼術(shù)各15g。瘙癢劇烈、夜寐難安者加地膚子15g，蒺藜10g，牡蠣20g(先煎)；咽喉腫痛者加金銀花、玄參各10g。兩組均治療8周。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評定

1.5.1 中醫(yī)證候積分：根據(jù)《中醫(yī)皮膚性病學(xué)》[2]中癮疹相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，對患者風(fēng)團(tuán)顏色、風(fēng)團(tuán)大小、風(fēng)團(tuán)數(shù)目及瘙癢程度擬定，見表1。

表1 風(fēng)熱型蕁麻疹癥狀及中醫(yī)癥候評分標(biāo)準(zhǔn)

1.5.2 抗組胺藥物劑量評分：抗組胺藥物均為口服鹽酸西替利嗪片，2.5mg計1分，5mg計2分，10mg計3分。起始劑量均為10mg，在治療1周后開始逐漸減量直至能控制癥狀的最大藥物劑量，比較治療后2、4、6、8周時藥物劑量評分。

1.5.3 復(fù)發(fā)情況：對達(dá)到愈顯標(biāo)準(zhǔn)患者，在治療結(jié)束后的3、6個月分別對兩組復(fù)發(fā)情況進(jìn)行隨訪判定復(fù)發(fā)率，風(fēng)團(tuán)發(fā)作次數(shù)≥3次/周，伴瘙癢，被認(rèn)定為復(fù)發(fā)。

1.5.4 療效評定：以積分下降指數(shù)(SSRI)[5]作為療效評定標(biāo)準(zhǔn)：SSRI=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%，SSRI為90%及以上為痊愈；介于60%～89%為顯效；介于30%～59%為有效；SSRI為30%以下為無效。愈顯率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5.5 發(fā)作頻次：統(tǒng)計兩組治療前后的發(fā)作頻次，并進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療組愈顯率為93.3%，高于對照組的70.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.455，P=0.020<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.2 中醫(yī)證候積分 治療前兩組患者積分無差異(P>0.05)；治療后兩組中醫(yī)證候積分均下降，但治療后2周時積分比較無差異(P>0.05)，治療4、6、8周后治療組積分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后不同時間中醫(yī)證候積分比較分)

2.3 抗組胺藥物劑量評分 兩組在治療后2、4周時，藥物劑量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療6、8周時治療組藥物劑量評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療后不同時間藥物劑量評分比較分)

2.4 發(fā)作頻次情況 治療前兩組發(fā)作頻次比較無差異(P>0.05)；治療后發(fā)作頻次均降低，其中治療后第2、4周兩組發(fā)作頻次比較無差異(P>0.05)，治療后第6、8周，治療組發(fā)作頻次均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組治療前后不同時間發(fā)作頻次比較次/周)

2.5 復(fù)發(fā)情況 治療結(jié)束3個月后復(fù)發(fā)情況隨訪，治療組1例失訪，復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率6.9%；對照組復(fù)發(fā)9例，復(fù)發(fā)率30%，復(fù)發(fā)率高于治療組(P<0.05)。6個月后治療組失訪1例，復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率13.79%；對照組失訪1例，復(fù)發(fā)13例，復(fù)發(fā)率44.83%，復(fù)發(fā)率高于治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

蕁麻疹稱之為“癮疹”，最早載于《素問·四時逆刺從論篇》：“少陰有余，病皮痹癮疹”。有學(xué)者[6]認(rèn)為，古人所稱之“癮(隱)疹”與其有時隱沒的皮疹特點無關(guān)，而是以高凸皮面而命名。病因復(fù)雜，古人多認(rèn)為其由先天稟賦不足，衛(wèi)外不固，外邪侵襲，邪氣與氣血相搏，營衛(wèi)失和而發(fā)；或由飲食不節(jié)，嗜食辛辣肥甘厚膩，致胃腸積熱，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，郁于皮毛而發(fā)；或氣血虧損，氣虛則衛(wèi)外不固，不能抵御外邪侵襲，邪氣易趁虛而入；血虛則肌膚失養(yǎng)，易化燥生風(fēng)，阻滯腠理而發(fā)病。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為蕁麻疹發(fā)病機(jī)制可能涉及感染、變態(tài)反應(yīng)和自身反應(yīng)等，肥大細(xì)胞在發(fā)病中起中心作用，其活化釋放組胺、花生四烯衍生物等炎癥介質(zhì)引起發(fā)病。

消風(fēng)散最早見于《太平惠民和劑局方》，作為經(jīng)典止癢名方一度被后世醫(yī)家所用。據(jù)醫(yī)史文獻(xiàn)記載另有《丹溪心法附余》《洪氏集驗方》《儒門事親》《外科正宗》《醫(yī)宗金鑒》等31部書籍中載有不同組方結(jié)構(gòu)的消風(fēng)散39首[7]，現(xiàn)目前應(yīng)用最廣的為《太平惠民和劑局方》和《外科正宗》中的消風(fēng)散，其中又以《外科正宗》版本在皮膚領(lǐng)域應(yīng)用較多?，F(xiàn)代對消風(fēng)散的臨床研究顯示：其對蕁麻疹、玫瑰糠疹、濕疹及痤瘡等皮膚疾病均有較好的臨床療效[8]。風(fēng)熱型蕁麻疹病機(jī)主要為風(fēng)熱犯表、熱郁肌腠、衛(wèi)表失和，治則應(yīng)當(dāng)疏風(fēng)清熱止癢。方中以防風(fēng)、荊芥為君藥，荊芥辛溫，善祛血中之風(fēng)，防風(fēng)既疏外風(fēng)又祛內(nèi)風(fēng)，二者為伍疏風(fēng)止癢。苦參、蒼術(shù)為臣藥，苦參性寒，能清熱燥濕止癢，蒼術(shù)燥濕發(fā)汗，兩者配伍既能燥濕止癢，又增荊芥、防風(fēng)的散風(fēng)除熱之功。佐以牛蒡子、蟬蛻，二者不僅增強(qiáng)君藥的疏風(fēng)之效，更能透疹外出。石膏、知母清熱瀉火除煩，胡麻仁、當(dāng)歸、生地養(yǎng)血潤燥且與石膏、知母共除內(nèi)熱。當(dāng)歸活血為用更是體現(xiàn)了治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅之理。諸藥合用，則能祛風(fēng)邪、除濕熱、和血脈，則瘙癢止。

現(xiàn)代藥理試驗、臨床應(yīng)用等對《外科正宗》所載消風(fēng)散研究發(fā)現(xiàn)其通過抗Ⅰ型和Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)、抗組胺等作用抑制瘙癢[9-10]。包括抑制血清中INF-γ和sIL-2R水平，提高IL-4含量，降低5-羥色胺等。對消風(fēng)散中組成藥物的現(xiàn)代藥理研究挖掘發(fā)現(xiàn)，荊芥—防風(fēng)藥對的乙酸乙酯萃取物和正丁醇提取物均有抗過敏作用，提示其能通過糾正Th1/Th2免疫失衡來抑制過敏反應(yīng)[11]。牛蒡子、苦參也具有較好的抗過敏及抗相關(guān)炎癥介質(zhì)等作用[12-13]。目前仍以抗組胺作為蕁麻疹的首選藥物，在治療效果不理想時往往需要加倍劑量和聯(lián)合多種抗組胺藥物的使用才能控制癥狀[14]。西替利嗪為H1受體第二代抗組胺藥物，該藥主要是抑制變應(yīng)原誘導(dǎo)的嗜酸性粒細(xì)胞趨化功能達(dá)到控制炎癥、消除癥狀。但有研究發(fā)現(xiàn)加倍劑量的西替利嗪在治療頑固性蕁麻疹患者時并不是所有患者都可取得較好療效，大多數(shù)情況下需使用替代藥物干預(yù)治療[15]。本文表明消風(fēng)散在聯(lián)合抗組胺藥物治療蕁麻疹時能明顯降低抗組胺藥物劑量，其中作用機(jī)制可能與其抗變態(tài)反應(yīng)及增強(qiáng)抗炎癥介質(zhì)作用相關(guān)，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合在治療蕁麻疹的優(yōu)勢。本研究觀察樣本量較少，可以在后期研究中增加樣本量和監(jiān)測治療前后相關(guān)炎癥指標(biāo)變化，進(jìn)一步證明研究療效。

綜上所述，消風(fēng)散加減聯(lián)合西替利嗪治療風(fēng)熱型蕁麻疹能較好地改善臨床癥狀、降低抗組胺藥物劑量、發(fā)作頻次和復(fù)發(fā)率，安全性好，值得推廣。