謝成利 梁曉鳳

福建省廈門市海滄醫(yī)院 361012

混合痔是肛腸科常見疾病，有便血、脫垂、疼痛等臨床癥狀，對生活質(zhì)量造成影響。痔手術(shù)治療中傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)肛管皮膚損傷大，疼痛甚，愈合時間長[1]，為減輕術(shù)后患者病痛，縮短康復(fù)時間，我院2018年1月—2019年12月用兩窗吻合器痔切除釘合術(shù)加中藥坐浴治療環(huán)狀混合痔，取得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年12月我院收治的環(huán)狀混合痔患者100例，按照治療方式差異分為治療組與對照組，各50例。治療組男38例，女12例，年齡23～66歲，平均年齡(43.61±4.22)歲，病程3個月～25年，平均病程(6.14±1.32)年，其中8例有手術(shù)史，3例有硬化劑注射史，重度貧血2例。對照組男40例，女10例，年齡21～65歲，平均年齡(42.45±3.85)歲，病程5個月～23年，平均病程(5.91±0.84)年，其中6例有手術(shù)史，2例有硬化劑注射史，兩組均以內(nèi)痔脫出為主的環(huán)狀混合痔，兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準 納入標(biāo)準：(1)符合《痔臨床診療指南》[2]和《中國痔病診指南(2020版)》中[3]混合痔診斷標(biāo)準；(2)年齡19～70歲，性別不限;(3)肛門結(jié)構(gòu)功能正常者；(4)腰硬麻醉行手術(shù)治療；(5)術(shù)后出現(xiàn)肛門水腫、疼痛患者；(6)手術(shù)治療取得患者及家屬知情同意。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意。排除標(biāo)準：(1)合并傳染性疾病或者有凝血功能障礙者；(2)合并肛周膿腫、直腸潰瘍等感染性疾病患者；(3)先天性心臟病及心衰患者；(4)心理科評估有心理精神障礙患者；(5)有肝癌、肝硬化、凝血機制障礙者。

1.3 方法

1.3.1 治療組給予兩窗吻合器痔切除釘合術(shù)：用1%碘伏對患者肛周皮膚、肛內(nèi)直腸下段范圍進行消毒，適當(dāng)用兩食指擴肛至容納四指，根據(jù)痔脫垂情況選擇采用兩開窗吻合器的肛門鏡，兩開口一般置于截石位左右兩側(cè)，避免直腸前后兩壁，用2-0可吸收線分兩側(cè)荷包縫合直腸黏膜，荷包縫合位置為痔核頂端與直腸下段交界處，自左向右進針，從1點位進針5點位出針，接著從7點位進針11點位出針，將吻合器頭旋至最大，把石蠟油涂于吻合器頭部表面增加潤滑度，將吻合器頭置入肛管到吻合線以上，收緊荷包線打結(jié)，用勾線器將結(jié)扎線兩端從吻合器兩側(cè)穿出，用血管鉗夾住并拉緊荷包線，邊旋緊吻合器邊將吻合器頭稍向直腸端推送，使綠色安全閥到達安全標(biāo)志，擊發(fā)吻合器，見綠色安全閥退回起始部位后觀察約30s，反向旋開吻合器，退出肛管，對于11、1點和5、7點位“貓耳朵”予血管鉗鉗夾10號絲線結(jié)扎殘端，并用電刀燒灼，防止殘端形成炎性息肉。對患者吻合口進行觀察，在沒有出血、吻合口完整的情況下手術(shù)結(jié)束，若吻合口有裂開不牢固或吻合口出血，予可吸收線“8”字縫合止血。退出肛門鏡后6、12點位內(nèi)痔核予鉗夾10號絲線結(jié)扎兩道，有外痔核者予切除。

1.3.2 對照組給予單純外剝內(nèi)扎術(shù)治療聯(lián)合內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)：對患者肛周皮膚、肛管、直腸下段進行消毒，5點位切開皮膚、皮下組織，切斷齒狀線及以下部分內(nèi)括約肌，然后夾住外痔核頂端，從外痔向肛管內(nèi)做切口，切口為V形，對皮下外靜脈叢到齒線上約0.5cm沿括約肌表面膜狀層次結(jié)構(gòu)進行認真剝離至齒狀線上約0.5cm，將患者內(nèi)痔基底部暴露，血管鉗鉗夾，10號絲線結(jié)扎兩道即可，注意盡量避免兩痔核間張力帶形成。

兩組術(shù)后第2天起均采用中藥顆粒劑苦參湯加減坐浴，組方：苦參30g，黃芩20g，黃柏20g，五倍子20g，芒硝20g，草烏20g，威靈仙20g，枳殼20g，澤蘭20g。將1 000ml開水倒入臉盆中，把上述全部藥粉倒入攪勻完全溶化，待藥浴溫度降至38～40℃時把肛門切口完全浸泡在藥液中坐浴15min，早晚各1次(便后立即中藥坐浴可以明顯緩解術(shù)后肛門切口疼痛)，療程約3周。

1.4 觀察指標(biāo) (1)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準》[4]判定臨床療效；痊愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)面完全愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，創(chuàng)面愈合良好；無效：癥狀及體征無變化，部分痔核脫出。臨床總有效率=(痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)評估術(shù)后兩組肛門疼痛度，采用視覺模擬評分法(VAS評分)進行評估[5]，0分：無疼痛；1～3分：輕微疼痛，患者能忍受；4～6分：患者中度疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應(yīng)給予臨床處置；7～9分：患者重度疼痛，疼痛劇烈，影響食欲和睡眠；10分：強烈疼痛，不能忍受。評估術(shù)后兩組肛緣水腫程度，參考肛門水腫程度分級標(biāo)準進行評估，0分：無水腫；1分：水腫部位僅限1處且水腫直徑<1cm；2分：水腫部位≥1處且1cm≤水腫直徑<2cm：3分；水腫部位>1處且水腫直徑≥2cm：4分。(3)對比兩組切口愈合時間，即術(shù)后患者創(chuàng)面完全上皮化痊愈所需時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比 治療組總有效率為92%，高于對照組的84%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.983,P=0.014<0.05)。見表1。

表1 兩組治療后臨床總有效率比較

2.2 兩組術(shù)后肛緣切口皮橋水腫、肛門切口疼痛對比 術(shù)后第1天兩組肛緣切口皮橋水腫程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療組肛門切口疼痛度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第5天、術(shù)后第7天治療組肛緣切口皮橋水腫程度以及肛門切口疼痛程度均低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后肛緣切口皮橋水腫及肛門切口疼痛程度比較分)

2.3 術(shù)后創(chuàng)面愈合時間對比 治療組的術(shù)后創(chuàng)面平均愈合時間為(12.43±1.62)d，對照組的術(shù)后創(chuàng)面平均愈合時間為(16.15±2.73)d，治療組愈合時間明顯更短，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.286，P<0.05)。

3 討論

隨著人們生活方式不斷發(fā)生變化，痔瘡的發(fā)病率越來越高[6]，并且有年輕化的趨勢，混合痔是肛腸科發(fā)病率最高的常見病之一，而環(huán)狀混合痔是肛腸科中的疑難疾病之一[7]，保守治療往往療效欠佳，因此常常需要手術(shù)治療[8]，而傳統(tǒng)手術(shù)治療后發(fā)生的切口水腫、肛門疼痛使患者難以接受,害怕手術(shù)拖延就診時間而造成疾病加重[9-10]，兩窗吻合器痔切除釘合術(shù)配合中藥坐浴治療,術(shù)后切口水腫和疼痛有所緩解。

環(huán)狀混合痔以內(nèi)痔為主的患者采用兩窗吻合器痔切除釘合術(shù)損傷組織少，能較好地切除脫垂部分的痔上黏膜及部分脫垂的痔組織，盡可能保護肛墊組織。此外安全性高，兩側(cè)開口位置放置于截石位肛門左右兩側(cè)，兩開口置于肛門兩側(cè)避開直腸前后壁，減少女性陰道后壁的損傷及尿潴留，防止直腸后壁疤痕組織形成影響排便；另外兩窗吻合器痔切除釘合術(shù)吻合后提拉效果明顯，術(shù)后肛門皮瓣水腫極少，肛門墜脹相對輕，最大限度地保護了肛墊及肛管組織，明顯減輕肛門疼痛，使肛門外觀更平整、更美觀，愈合時間明顯縮短。外痔部分的處理上，兩窗吻合器痔切除釘合術(shù)對內(nèi)痔部分切除及拉提效果較好，臨床手術(shù)中沿外痔核與外括約肌之間的膜狀結(jié)構(gòu)層次進行剝離至肛白線以下部分進行結(jié)扎，肛白線處于肛緣與齒狀線中間，外痔切除至肛白線約切除痔核一半，加上吻合后痔核懸吊萎縮效果基本上達微創(chuàng)理念，減少切口數(shù)量，減輕了患者承受的痛苦。此外肛白線至齒狀線肛管部分口徑相對固定，排便時承受壓力較大，此處無手術(shù)切口術(shù)后疼痛明顯減輕；肛白線以下肛門口徑較大，呈外叭狀，排便時所承受壓力小，因肛白線處于肛門內(nèi)括約肌下緣，即肛白線以下無肛門內(nèi)括約肌，可以最大限度減少肌肉的暴露和損傷刺激。

混合痔術(shù)后是濕熱下注大腸肛門，筋脈橫解，加上手術(shù)后肛管直腸組織損傷，經(jīng)絡(luò)受損，氣血瘀滯，氣血運行不暢，“不通則痛”“不通則腫”。采用中藥坐浴藥效直達病變部位，具有清熱解毒，疏通經(jīng)絡(luò)，消腫止痛的功效，方中苦參、黃柏、黃芩具有清熱解毒燥濕，芒硝軟堅散結(jié)，枳殼行氣、氣行則血行，降低平滑肌的痙攣，草烏、威靈仙通絡(luò)止痛，五倍子收斂，莪術(shù)破血去瘀?；旌现绦g(shù)后早期疼痛主要體現(xiàn)排便性疼痛，因此在中藥坐浴時間上，患者排便前10min預(yù)先把中藥坐浴的中藥水準備好，待排便后立即行中藥坐浴治療，可以最大限度發(fā)揮中藥坐浴的優(yōu)勢，減輕術(shù)后患者疼痛[11]，而不必等到患者排便疼痛緩解后再坐浴。由于運用兩窗吻合器痔切除了痔上黏膜組織，痔組織懸吊后恢復(fù)其正常的解剖位置，使復(fù)雜融合成片的外痔變成顆粒痔，手術(shù)變得簡單，切口少且小，大大減輕術(shù)后患者的疼痛；而中藥坐浴有活血通絡(luò)、解痙消腫止痛等功效，兩相聯(lián)合，可減輕術(shù)后肛門水腫程度及疼痛程度，能夠縮短創(chuàng)面愈合時間，有助于提高患者舒適度。本文顯示，治療組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時間顯著短于對照組，可見兩窗吻合器痔切除釘合術(shù)聯(lián)合中藥坐浴有助于促進患者術(shù)后創(chuàng)面愈合，與肖衡等[12]研究結(jié)果一致。

綜上所述，環(huán)狀混合痔患者聯(lián)合應(yīng)用兩窗吻合器痔切除釘合術(shù)、中藥坐浴治療能夠提升臨床治療效果，減輕術(shù)后創(chuàng)面水腫程度及疼痛程度，促進創(chuàng)面愈合。