李 盼 韋登飛 喬克坤

湖北省天門市第一人民醫(yī)院 431700

后路腰椎融合術是治療下腰椎疾病的有效方法，常用于腰椎滑脫癥、椎間盤源性下腰痛等疾病，利于腰椎功能的恢復[1]。但此類手術創(chuàng)傷大，術中組織損傷多，極易增加術后疼痛感；同時若患者為椎間盤突出癥，術后缺乏理想的鎮(zhèn)痛效果，會進一步增加術后疼痛感[2]。當前常使用靜脈或硬膜外給藥，進行自控鎮(zhèn)痛以達到顯著的鎮(zhèn)痛效果。但因患者對阿片類藥物的敏感差異大，難以獲得理想的鎮(zhèn)痛效果[3]。自超聲可視化技術的發(fā)現及應用，神經阻滯技術為術后鎮(zhèn)痛提供了積極有效的作用。超聲引導下胸腰筋膜間平面阻滯是于脊柱胸腰段脊神經后支間隙注入麻醉藥物，以此準確擴散麻醉藥物，起到良好的術后鎮(zhèn)痛效果[4]。超聲引導下豎脊肌平面阻滯是作用于筋膜間的平面，是新型的軀干神經阻滯技術[5]。現本研究比較兩種不同鎮(zhèn)痛方式在后路腰椎融合術術后鎮(zhèn)痛效果，旨為鎮(zhèn)痛方式的選擇提供依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究與本院醫(yī)學倫理委員會審批標準相符，且審核通過。選取我院2018年1月—2020年1月收治的95例后路腰椎融合術患者，按不同鎮(zhèn)痛方式分為兩組，胸腰筋膜組43例，男26例，女17例；年齡40～73歲，平均年齡(49.67±7.24)歲；麻醉ASA分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級19例；手術時間2.5～7.5h，平均手術時間(4.93±1.05)h；豎脊肌組52例，男30例，女22例；年齡40～75歲，平均年齡(50.15±7.34)歲；麻醉ASA分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級21例；手術時間2.5～7.5h，平均手術時間(5.01±1.06)h；兩組患者基線資料有同質性(P>0.05)，可進行比較。

1.2 選擇標準

1.2.1 納入標準 (1)患者均在我院行后路腰椎融合術；(2)單節(jié)段腰椎手術；(3)麻醉ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；(4)精神良好，認知清晰；(5)知情研究，簽署同意書。

1.2.2 排除標準 (1)有局部感染或全身感染者；(2)伴凝血機制異常、重度心腦血管疾病者；(3)病態(tài)肥胖者；(4)有局麻藥物過敏史；(5)拒絕進行研究者。

1.3 方法

1.3.1 胸腰筋膜組：采用超聲引導下胸腰筋膜間平面阻滯，麻醉誘導：咪達唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20067041，規(guī)格2ml：10mg)0.05mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197，規(guī)格1mg)0.3μg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20020511，規(guī)格10ml：20mg)0.3mg/kg、順勢阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20183042，規(guī)格5ml：10mg)0.15mg/kg，靜脈注射。麻醉誘導成功，俯臥位，使用SonoSiteM-Turbo便攜超聲儀(美國SonoSite公司)，探頭6～12MHz。于L3椎體作橫斷面掃描，超聲探頭長軸垂直脊柱后正中線，明確腰椎棘突，向外側移動2～3cm，準確分辨多裂肌、胸最長肌組織，使用0.71mm×80mm的22G穿刺針(Stimuplex D，德國貝朗)，使用平面內技術，從外側進針至內側，針尖到達兩者之間的筋膜間隙，采用水分離技術明確針尖位置的準確后，回抽無血，注入0.375%羅哌卡因(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20052690，10ml∶100mg)20ml；對側使用相同方法進行阻滯，由同一位經驗豐富、專業(yè)性強的麻醉醫(yī)師完成。在阻滯結束后，由外科醫(yī)師重新消毒，隨后再進行手術。

1.3.2 豎脊肌組：采用超聲引導下豎脊肌平面阻滯鎮(zhèn)痛，使用線陣高頻探頭掃描，分辨豎脊肌、斜方肌以及菱形肌的覆蓋平面，尋找T5棘突，使用“十二肋法”與“骶椎法”確定穿刺椎體節(jié)段，平面內穿刺，于豎脊肌、斜方肌以及菱形肌后平面外進針，平面內入路技術，邊回抽邊進針，明確骨質，注入0.375%羅哌卡因20ml。嚴格無菌操作，由同一位經驗豐富、專業(yè)性強的麻醉醫(yī)師完成。在阻滯結束后，由外科醫(yī)師重新消毒，隨后再進行手術。

兩組患者手術結束后常規(guī)使用靜脈自控鎮(zhèn)痛，即使用舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197，規(guī)格1mg)100μg+托烷司瓊(山東羅欣藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20061060，規(guī)格2mg)12mg+生理鹽水稀釋，形成100ml混合液，持續(xù)靜脈泵入鎮(zhèn)痛。首次劑量為5ml，背景輸注速度為1.5ml/h，自控劑量為1.5ml，鎖定時間為10min，1h極限量15ml。若患者靜息時，疼痛VAS評分>4分，給予氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508)100mg進行鎮(zhèn)痛。惡心嘔吐患者，經自控靜脈鎮(zhèn)痛泵內輸注托烷司瓊(瑞陽制藥有限公司，國藥準字H20060460)10mg，有效防治惡心嘔吐。

1.4 觀察指標 (1)對比患者術后鎮(zhèn)痛效果，即于術后2h、6h、12h、24h及48h的疼痛程度，使用視覺模擬評分量表(VAS)[6]評價，量表分范圍0～10分，0分為無痛；1～3分則為輕度疼痛；4～6分則為中度疼痛；7～10分則為重度疼痛；疼痛分值與疼痛程度呈正相關性；(2)對比患者術后48h鎮(zhèn)痛情況，即由專人認真記錄患者鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛時，所按壓的鎮(zhèn)痛次數，統計藥液輸入劑量；(3)對比患者不良反應的發(fā)生例數，即有惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢等；觀察有無穿刺部位的感染、血腫、局麻藥中毒等相關并發(fā)癥。

2 結果

2.1 術后鎮(zhèn)痛效果 豎脊肌組患者術后2h、6h、12h、24h及48h的VAS評分低于胸腰筋膜組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后鎮(zhèn)痛效果對比分)

2.2 術后48h內鎮(zhèn)痛情況 豎脊肌組患者術后48h鎮(zhèn)痛泵按壓次數、藥液輸入劑量低于胸腰筋膜組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后48h內鎮(zhèn)痛情況對比

2.3 不良反應發(fā)生情況 兩組患者未出現穿刺部位的感染、血腫、局麻藥中毒等相關并發(fā)癥；豎脊肌組出現3例惡心嘔吐，2例嗜睡，1例皮膚瘙癢，不良反應發(fā)生率為11.54%；胸腰筋膜組出現5例惡心嘔吐，3例嗜睡，1例皮膚瘙癢，不良反應發(fā)生率為20.93%，組間比較差異無統計學意義(χ2=0.935，P=0.334)。

3 討論

后路腰椎融合術是一種創(chuàng)傷大、疼痛顯著的常見手術類型之一，常用于腰椎退行性病變、創(chuàng)傷、結核、畸形等疾病。因后路腰椎融合術手術創(chuàng)傷大，術后伴隨著劇烈明顯的疼痛，進而減少患者活動量，影響早期康復鍛煉，延長胃腸道功能恢復速度，致其康復效果下降[7]。因此加強患者術后的鎮(zhèn)痛方案，可提高患者的鎮(zhèn)痛效果，促使患者術后盡快恢復。當前硬膜外鎮(zhèn)痛是后路腰椎融合術后常用的鎮(zhèn)痛方式，雖然有明顯的鎮(zhèn)痛作用，但會阻滯感覺及運動功能，影響脊髓神經功能。因此選用一種安全、有效的鎮(zhèn)痛方法已成為研究的熱點。

筋膜間平面阻滯是當前后路腰椎融合術后鎮(zhèn)痛的新型方法，操作簡單、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長，常用于骨科領域，獲得了理想效果[8]。胸腰筋膜間平面阻滯是通過對脊柱兩側多裂肌、最長肌間隙的筋膜，采用平面內技術注射鎮(zhèn)痛藥物，進而實現局部阻滯的目的，起到顯著的鎮(zhèn)痛作用[9]；該鎮(zhèn)痛方法是在L3平面進行麻醉阻滯，對脊神經后根的分支行有效阻滯，不會影響下肢功能，且在超聲引導下操作，操作簡單、安全有效，無須在椎管內阻滯，避免對脊髓、神經根造成損傷，以此提高穿刺安全性[10]。李繼等[11]證實超聲引導下胸腰筋膜間平面阻滯能夠減輕患者術后疼痛程度，減少圍術期阿片類藥物使用劑量，且無阻滯相關并發(fā)癥。故此證實該鎮(zhèn)痛方式的作用。

超聲引導下豎脊肌平面阻滯鎮(zhèn)痛是一種新型的軀干神經阻滯方法，豎脊肌處于菱形肌與斜方肌的深部，行豎脊肌平面阻滯，對胸腰段脊神經的背側支及腹側支的阻滯，發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)痛作用[12-13]。本研究采用的豎脊肌平面阻滯，選用最高的阻滯平面位于T7水平，最低阻滯平面位于L1～L3，覆蓋全部手術范圍，發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)痛效果。本文結果顯示，豎脊肌組患者術后2h、6h、12h、24h及48h的VAS評分低于胸腰筋膜組，術后48h鎮(zhèn)痛泵按壓次數、藥液輸入劑量低于胸腰筋膜組，差異有統計學意義(P<0.05)。研究發(fā)現，兩種平面阻滯方法均能獲得理想的鎮(zhèn)痛效果，但超聲引導下豎脊肌平面阻滯更能取得明顯的鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛泵按壓次數，降低鎮(zhèn)痛藥物的輸注劑量。其原因可能是胸腰筋膜間平面阻滯是在L3平面進行麻醉阻滯，具備良好的阻滯效果；而豎脊肌平面阻滯作用于L1～L3、T7平面阻滯，鎮(zhèn)痛范圍廣，持續(xù)時間6～8h，全面覆蓋手術區(qū)域及病變部位，以此能提高鎮(zhèn)痛效果[14]。在鎮(zhèn)痛安全性方面，豎脊肌組不良反應發(fā)生率為11.54%，胸腰筋膜組為20.93%，差異無統計學意義(P>0.05)。研究表明兩種平面阻滯具有一定安全性，對患者術后副作用影響小，應用安全。采用超聲引導下豎脊肌平面阻滯鎮(zhèn)痛，是于胸椎旁間隙注入局麻藥物，一般選擇菱形肌與豎脊肌間隙，或選擇豎脊肌深面與橫突間隙。選擇第一種入路，局麻藥物可進入肋間內肌及肋間外肌，且穿過肋橫突孔，阻滯胸脊神經背側支與腹側支，并能達到椎旁區(qū)域，產生抑制內臟痛、手術區(qū)域疼痛的目的。第二種入路給藥，局麻藥物累及肋間肌、豎脊肌等部位，阻滯平面廣，鎮(zhèn)痛效果確切[15]。

綜上所述，在后路腰椎融合術后應用兩種不同鎮(zhèn)痛方式均能獲得理想的鎮(zhèn)痛效果。與超聲引導下胸腰筋膜間平面阻滯鎮(zhèn)痛相比，超聲引導下豎脊肌平面阻滯鎮(zhèn)痛效果顯著，且不良反應少，有積極推廣意義，值得臨床應用。但研究病例少，研究時間短，且未有研究對兩種阻滯方法進行報道，仍需開展大樣本、多中心的研究，以此肯定平面阻滯的鎮(zhèn)痛作用。