程旭光 尹二成 賈志科

河南省鶴壁市人民醫(yī)院骨科 458030

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，好發(fā)于老年人群，65歲以上人群發(fā)病率約為50%[1]。該病癥狀往往進(jìn)展緩慢，隨著病情進(jìn)展患者可逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形、僵硬、疼痛等，影響患者日?；顒?dòng)，嚴(yán)重者可完全無(wú)法行動(dòng)[2]。脛骨高位截骨術(shù)是治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的重要手段，包括外側(cè)閉合脛骨高位截骨(CWHTO)術(shù)、內(nèi)側(cè)開(kāi)放脛骨高位截骨(OWHTO)術(shù)兩種。兩種手術(shù)方案對(duì)患者髕骨高度、脛骨后傾及力線(xiàn)矯正的精確性上存在不同差異[3]，臨床對(duì)于兩種手術(shù)方案的治療效果存在較大爭(zhēng)議。本文對(duì)比CWHTO術(shù)與OWHTO術(shù)對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療效果，以及對(duì)膝關(guān)節(jié)功能、脛骨后傾及髕骨高度的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年9月期間我科收治的84例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者作為觀察對(duì)象，采用抽簽的方法分為兩組：CWHTO組42例，男24例，女18例；年齡57～84歲，平均年齡(69.86±5.53)歲；病程3～25年，平均病程(10.63±3.07)年；體質(zhì)量52～76kg，平均體質(zhì)量(63.28±5.89)kg。OWHTO組42例，男25例，女17例；年齡58～82歲，平均年齡(70.75±5.66)歲；病程3～26年，平均病程(11.16±3.33)年；體質(zhì)量53～75kg，平均體質(zhì)量(62.90±5.71)kg。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考《膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[4]有關(guān)內(nèi)容；(2)患者均符合手術(shù)指征；(3)患者或家屬簽署知情同意書(shū)；(4)病歷資料完整、齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)翻畸形、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者；(2)合并關(guān)節(jié)外側(cè)退變性疾病患者；(3)合并肝、腎、肺等重要臟器腫瘤患者；(4)合并免疫、血液等系統(tǒng)疾病患者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：兩組患者術(shù)前攝雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重位X線(xiàn)、膝關(guān)節(jié)正側(cè)位。

1.2.2 CWHTO術(shù)：取仰臥位，麻醉后，行常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血后上止血帶。取患側(cè)肢體外踝連線(xiàn)上段與腓骨小頭外側(cè)切口，切開(kāi)皮膚至深筋膜，使腓骨暴露，采用擺具截取1.5cm腓骨。取患側(cè)膝蓋外側(cè)10cm切開(kāi)，切開(kāi)皮膚至深筋膜，使脛骨近端外側(cè)暴露。標(biāo)記髕韌帶止點(diǎn)下1cm，取2枚克氏針標(biāo)記截骨平面，采用擺具及骨刀沿克氏針下緣截骨至脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。依據(jù)術(shù)前測(cè)得的截骨線(xiàn)行楔形截骨，以克氏針對(duì)內(nèi)側(cè)脛骨皮質(zhì)連續(xù)打孔，外翻膝關(guān)節(jié)，對(duì)合脛骨截骨面，調(diào)整下肢力線(xiàn)，確認(rèn)無(wú)誤后插入鋼板并置入螺釘。沖洗創(chuàng)面，放置引流管并逐層縫合術(shù)口。

1.2.3 OWHTO術(shù)：取仰臥位，麻醉后，行常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血后上止血帶。取患側(cè)膝蓋內(nèi)側(cè)10cm切口，切開(kāi)皮膚至深筋膜，使脛骨近端前內(nèi)側(cè)暴露，于透視下，在脛骨平臺(tái)下方斜向腓骨小頭處置入克氏針標(biāo)2枚，確認(rèn)位置后，采擺具及骨刀沿克氏針下方楔形截骨，并在脛骨結(jié)節(jié)后方做冠狀面截骨行雙平面截骨。采用克氏針于外側(cè)脛骨皮質(zhì)連續(xù)打孔，將骨折間隙撐開(kāi)并維持，將T型鋼板插入脛骨前內(nèi)側(cè)并置入螺釘，將羥基磷灰石填塞于截骨處，確認(rèn)下肢力線(xiàn)、認(rèn)內(nèi)固定裝置位置。沖洗創(chuàng)面，放置引流管并逐層縫合術(shù)口。

1.3 觀察指標(biāo) (1)膝關(guān)節(jié)功能：采用膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分、膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分評(píng)估兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能。膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分，膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分總分均為0～100分，分值越高膝關(guān)節(jié)功能越好。(2)影像學(xué)指標(biāo)：采用數(shù)字化X射線(xiàn)攝影透視系統(tǒng)檢查兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月M-K指數(shù)、脛骨近端內(nèi)側(cè)角(MPTA)、脛骨平臺(tái)后傾角(PTS)。(3)不良事件發(fā)生情況：記錄兩組患者術(shù)后6個(gè)月不良事件情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較 手術(shù)前及手術(shù)后6個(gè)月兩組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分、膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較分)

2.2 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)比較 手術(shù)前，兩組患者M(jìn)-K指數(shù)、MPTA、PTS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后6個(gè)月，兩組患者M(jìn)PTA比較，無(wú)顯著性差異(P>0.05)，CWHTO組患者PTS低于OWHTO組，M-K指數(shù)高于OWHTO組，差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較 兩組患者神經(jīng)損傷發(fā)生率、截骨延遲愈合發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎是臨床骨科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)[5]。其癥狀多表現(xiàn)為膝蓋紅腫痛、上下樓梯痛等，部分患者可出現(xiàn)腫脹、彈響、積液等，若未及時(shí)治療，可誘發(fā)關(guān)節(jié)畸形，甚至殘廢。膝骨性關(guān)節(jié)炎病因較為復(fù)雜，目前認(rèn)為可能是軟骨基質(zhì)合成和分解代謝失調(diào)、關(guān)節(jié)內(nèi)局限性炎癥、軟骨下骨板損害等因素共同作用的結(jié)果[6-7]。CWHTO術(shù)、OWHTO術(shù)為治療膝骨性關(guān)節(jié)炎常用方案，臨床對(duì)此兩種手術(shù)在改善患者脛骨后傾、髕骨高度上存在較大爭(zhēng)議，本研究將其分別應(yīng)用于膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療中，均取得一定效果。

膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床可表現(xiàn)為脛骨形態(tài)改變，MPTA是評(píng)估脛骨形態(tài)的重要指標(biāo)，故通過(guò)評(píng)估MPTA能夠在一定程度上反應(yīng)患者膝關(guān)節(jié)功能[8]。本文結(jié)果顯示，手術(shù)前及手術(shù)后6個(gè)月兩組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分、膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分、MPTA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CWHTO術(shù)及OWHTO術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者均效果顯著，能夠有效改善膝關(guān)節(jié)功能。這與張紀(jì)等研究結(jié)果相似[9]。筆者認(rèn)為其原因?yàn)椋簝煞N手術(shù)方式均屬脛骨高位截骨術(shù)，能夠矯正不正常的脛骨角對(duì)機(jī)體的負(fù)荷，從而將負(fù)荷壓力由內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移到外側(cè)，調(diào)節(jié)重力，從而減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀，提高膝關(guān)節(jié)功能[10]。

以往臨床測(cè)定患者髕骨高度多采用nsall-Salvati、Caton-Deschamps[11]，但脛骨高位截骨術(shù)對(duì)脛骨近端解剖學(xué)有所改變，采用股骨解剖標(biāo)志對(duì)患者髕骨高度評(píng)估更為準(zhǔn)確，故本文中采用M-K指數(shù)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示，術(shù)后CWHTO組M-K指數(shù)無(wú)變化，OWHTO組M-K指數(shù)降低，且術(shù)后兩組M-K指數(shù)比較，差異顯著。提示CWHTO術(shù)對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者髕骨高度無(wú)影響，OWHTO術(shù)可降低患者髕骨高度。該結(jié)果與既往研究結(jié)論具有相似性[12]。CWHTO術(shù)對(duì)患者髕骨高度無(wú)影響的原因?yàn)椋涸谑中g(shù)時(shí)選取的截骨線(xiàn)偏遠(yuǎn)端，自?xún)?nèi)下斜向外上，使髕腱止點(diǎn)處于截骨水平近端，對(duì)伸膝影響較小，故不影響髕骨高度[13]。OWHTO術(shù)降低患者髕骨高度的原因?yàn)椋涸谑中g(shù)過(guò)程中將脛骨結(jié)節(jié)置于遠(yuǎn)端截骨塊，撐開(kāi)截骨間隙后，脛骨結(jié)節(jié)下沉，進(jìn)而使髕骨高度增加[14]。

本文結(jié)果顯示，術(shù)后CWHTO組PTS降低，OWHTO組PTS升高，且術(shù)后兩組PTS比較，差異顯著。提示CWHTO術(shù)可減小膝骨性關(guān)節(jié)炎患者脛骨后傾，OWHTO術(shù)可增加膝骨性關(guān)節(jié)炎患者脛骨后傾。CWHTO術(shù)可減小患者脛骨后傾的原因?yàn)椋涸谑中g(shù)過(guò)程中，切除的楔形骨塊底邊位置在脛骨的前外側(cè)，可導(dǎo)致前方骨質(zhì)去除較多，減少脛骨后傾[15]。OWHTO術(shù)可增加患者脛骨后傾的原因?yàn)椋?1)手術(shù)過(guò)程中，截骨間隙處于脛骨前內(nèi)側(cè)，前方撐開(kāi)較多，大于后方，增加脛骨后傾；(2)手術(shù)過(guò)程中，內(nèi)側(cè)淺層脛骨側(cè)止點(diǎn)處于脛骨內(nèi)后側(cè)，撐開(kāi)后后方阻力較高，導(dǎo)致?lián)伍_(kāi)間隙高于潛伏，從而增加脛骨后傾[16]。

本文結(jié)果顯示，兩組患者神經(jīng)損傷發(fā)生率、截骨延遲愈合發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且發(fā)生率較低，提示CWHTO術(shù)及OWHTO術(shù)安全性均較好。推測(cè)兩組患者出現(xiàn)不良時(shí)間的原因?yàn)椋翰糠掷夏昊颊邫C(jī)體功能退化，截骨愈合較慢；手術(shù)過(guò)程較為復(fù)雜，患者術(shù)后存在神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，CWHTO術(shù)及OWHTO術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者均取得滿(mǎn)意效果，且安全性較高。CWHTO術(shù)對(duì)髕骨高度無(wú)影響，但會(huì)減少脛骨后傾，對(duì)于術(shù)前脛骨平臺(tái)后傾較小的患者，應(yīng)避免采用該方案。OWHTO術(shù)可降低患者髕骨高度，增加脛骨后傾，對(duì)術(shù)前存在髕骨低位的患者應(yīng)避免采用本方案。本研究主要不足在于未考慮患者個(gè)體差異性、單中心研究，研究結(jié)論存在一定局限，尚需后期大數(shù)據(jù)、長(zhǎng)期研究考證。