劉東博 龔俊武 李 帆 李海樂

1 河南省漯河市第二人民醫(yī)院顯微手足外科 462000；2 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院2018級基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院臨床17班； 3 漯河市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

手指皮膚缺損(Skin defect，SD)為臨床常見病癥之一，以20～30歲群體較為多見，多由于電刨刨傷、機器刀片絞傷、壓榨傷等外力因素所致，嚴重影響患者身體健康[1-2]。臨床針對手指SD者多以皮瓣常規(guī)修復(fù)術(shù)治療，目的是修復(fù)受損區(qū)域外形，恢復(fù)患指功能[3]。皮瓣修復(fù)術(shù)修復(fù)方法較多，如胸部皮瓣、交臂皮瓣、腹部皮瓣等，效果明顯，但損傷相對較大，易造成術(shù)后瘢痕形成，影響美觀度?；诖?，本文選取我院94例手指SD者，旨在探究指掌側(cè)固有動脈(Proper palmar digital artery，PPDA)背側(cè)支皮瓣修復(fù)的應(yīng)用價值。分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月—2020年1月收治的94例手指皮膚缺損者，按隨機數(shù)字表法分2組，各47例。其中研究組男21例，女26例，年齡19～58歲，平均年齡(38.51±6.91)歲；皮損部位：指腹18例，指側(cè)方16例，其他13例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.6～27.4，平均BMI 22.42±1.16；常規(guī)組男22例，女25例，年齡20～57歲，平均年齡(47.78±7.65)歲；皮損部位：指腹16例，指側(cè)方17例，其他14例；BMI 18.9～27.6，平均BMI 22.73±1.04。2組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：均經(jīng)臨床表現(xiàn)等確診為手指SD；固有動脈、固有神經(jīng)無損傷；患者及其家屬知情并簽署承諾書。(2)排除標準：肌腱缺損；麻醉及手術(shù)禁忌證；自身免疫性疾??；依從性差；合并肝、腎、心、肺功能障礙；精神疾病史。

1.3 方法 2組均于術(shù)前常規(guī)清創(chuàng)、止血。

1.3.1 常規(guī)組：行經(jīng)帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療，以腹部皮瓣修復(fù)為例，由腹股溝韌帶處下股動脈明顯波動處作為起始點，朝髂前上棘、臍部連線，依照皮損面積確定皮瓣范圍，同時做好標記，由深筋膜層下方位置切取、修剪毛細血管網(wǎng)皮瓣，腹部皮瓣貼合于患指創(chuàng)面，完全嵌入縫合，并加強固定，囑患者術(shù)后21d來院斷蒂。

1.3.2 研究組：行PPDA背側(cè)支皮瓣修復(fù)治療，皮瓣范圍依照皮損面積確定，以指固有動脈背側(cè)支發(fā)出位置為旋轉(zhuǎn)點，蒂部寬度0.5cm左右，切斷指掌側(cè)固有神經(jīng)背側(cè)支(皮瓣近端處)，選取指背靜脈，切斷并結(jié)扎，緊貼骨膜切取筋膜蒂，寬度0.4cm左右，吻合、縫合指固有神經(jīng)殘端皮瓣與背側(cè)支；于蒂部張力最小時，閉合切口，若供區(qū)創(chuàng)面<3cm，則可直接縫合；加壓打包。2組術(shù)后常規(guī)予以抗感染、止痛等基礎(chǔ)治療，術(shù)后依照患者恢復(fù)情況，指導(dǎo)其進行手指屈伸等運動，運動量根據(jù)其耐受度選擇。

1.4 觀察指標 (1)圍術(shù)期指標：兩點辨別覺、住院時間、手術(shù)時間。(2)術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月、6個月患指功能，內(nèi)容包括出汗(2分)、膚色(2分)、質(zhì)地(2分)、手指使用情況(2分)、握筆穩(wěn)定性(2分)等，分值越低，患指功能越差[4]。(3)術(shù)后6個月皮瓣觸覺、冷覺、熱覺以及痛覺功能恢復(fù)情況。觸覺測定：以小束棉絮觸及其皮膚，痛覺測定：以注射器針頭輕刺局部皮膚，熱覺、冷覺測定：分別以50～60℃、0～10℃水(裝入試管內(nèi))輕觸其局部皮膚。(4)術(shù)前、術(shù)后14d血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，取晨空腹靜脈血4ml，室溫凝固，3 000r/min轉(zhuǎn)速離心10min(r=10cm)，分離取上層血清，血清CRP、IL-6、TNF-α水平以酶聯(lián)免疫吸附法測定。(5)以我院自制美容滿意度調(diào)查問卷評分評估2組美容滿意度，包括周圍皮膚膚色、質(zhì)地、彈性、臃腫度、感覺恢復(fù)情況、整體外觀、功能恢復(fù)等，20條，總分100分，非常滿意：分值≥90分，滿意：分值70～89分，不滿意：分值≤69分。將非常滿意與滿意計入美容總滿意度。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標 2組手術(shù)時間對比，無明顯差異(P>0.05)；研究組住院時間較常規(guī)組短，兩點辨別覺較常規(guī)組優(yōu)(P<0.05)，見表1。

表1 2組圍術(shù)期指標對比

2.2 患指功能評分 術(shù)前2組患指功能評分對比，無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后1個月、3個月、6個月研究組患指功能評分較常規(guī)組高(P<0.05)，見表2。

表2 2組患指功能評分對比分)

2.3 感覺功能 2組痛覺功能恢復(fù)情況對比，無明顯差異(P>0.05)；研究組觸覺、熱覺、冷覺功能恢復(fù)情況較常規(guī)組優(yōu)(P<0.05)，見表3。

表3 2組感覺功能對比[n(%)]

2.4 血清IL-6、CRP、TNF-α水平 2組術(shù)前血清IL-6、CRP、TNF-α水平對比，無明顯差異(P>0.05)；研究組術(shù)后14d血清IL-6、CRP、TNF-α水平較對照組低(P<0.05)，見表4。

表4 2組血清IL-6、CRP、TNF-α水平對比

2.5 美容滿意度 研究組美容總滿意度(97.87%)較常規(guī)組(78.72%)高(χ2=8.340，P=0.004<0.05)，見表5。

表5 2組美容滿意度對比[n(%)]

3 討論

既往，臨床針對手指SD患者多采用帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療，能于一定程度上改善患指功能及外觀形態(tài)，總體效果相對理想[5-6]。但由于術(shù)后需行二期斷蒂術(shù)，會對機體造成二次損傷，不僅會導(dǎo)致住院時間延長，且會增加患者身心痛苦。隨醫(yī)療技術(shù)進步及臨床深入研究，發(fā)現(xiàn)指掌動脈背側(cè)支血運相更好，血供較豐富，質(zhì)地較柔軟，更適用于手指缺損組織修復(fù)[7]。

與傳統(tǒng)帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療手指SD者相比，PPDA背側(cè)支皮瓣修復(fù)術(shù)具有以下幾點優(yōu)勢：(1)背側(cè)支皮瓣皮膚相對松弛，皮瓣顏色、質(zhì)地和缺損區(qū)域相似，利于提高患者兩點辨別覺，改善患指功能，且能一期完成手術(shù)，進而有效縮短住院時間。(2)指掌動脈背側(cè)支血運相對更好，感覺神經(jīng)密度分布較腹部等皮膚大，進而更利于恢復(fù)感覺功能。(3)皮瓣變異少，不會對主干動脈產(chǎn)生較大影響，可減少創(chuàng)傷，且該供區(qū)脂肪少，觸感、顏色均與患指相近，此外該供區(qū)和指神經(jīng)吻合度較高，能為重建創(chuàng)面提供良好條件，促進神經(jīng)修復(fù)及再生，有效減少瘢痕形成，更利于提高術(shù)后美觀度。本文結(jié)果表明，研究組住院時間較常規(guī)組短，兩點辨別覺較常規(guī)組優(yōu)，術(shù)后1個月、3個月、6個月時的患指功能評分較常規(guī)組高，且感覺功能恢復(fù)情況及美容總滿意度均優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。這提示：手指SD者應(yīng)用PPDA背側(cè)支皮瓣修復(fù)治療可提高兩點辨別覺，優(yōu)化圍術(shù)期指標，促進感覺功能恢復(fù)，改善患指功能，提高美容滿意度。胡耀華等[8]學(xué)者研究指出，皮膚軟組織缺損患者機體存在高水平炎性因子，血清IL-6、CRP、TNF-α為臨床評估機體炎性反應(yīng)常用因子，其水平與機體炎性反應(yīng)程度呈正相關(guān)。本文數(shù)據(jù)還顯示，研究組術(shù)后14d血清IL-6、CRP、TNF-α水平較對照組低(P<0.05)，提示手指SD者應(yīng)用PPDA背側(cè)支皮瓣修復(fù)治療可有效減輕機體炎性反應(yīng)。但行PPDA背側(cè)支皮瓣修復(fù)術(shù)時仍需注意以下幾點：(1)術(shù)前需徹底清理創(chuàng)面，以降低感染風(fēng)險；(2)切取皮瓣操作時，注意保護指背腱膜，以提高皮瓣成活率；(3)皮瓣范圍需依照患者具體創(chuàng)面面積確定，確保創(chuàng)面可被完全覆蓋。

綜上所述，手指SD者應(yīng)用PPDA背側(cè)支皮瓣修復(fù)治療可提高兩點辨別覺，優(yōu)化圍術(shù)期指標，減輕機體炎性反應(yīng)，促進感覺功能恢復(fù)，改善患指功能，提高美容滿意度，值得臨床推廣。