馮方棟 劉 斌

1 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬邳州醫(yī)院普外科，江蘇省邳州市 221300；2 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰腺外科

急性化膿性膽囊炎(Acute suppurative cholecystitis，ASC)是普外科常見膽囊良性疾病，起病急驟，極易發(fā)展為膽囊穿孔、感染性休克等，威脅患者安全?？股夭荒苡行е委烝SC，臨床多選擇手術(shù)治療，隨著顯微器械發(fā)展和手術(shù)技巧提升，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療ASC的常用手術(shù)方式。ASC患者膽囊周圍組織化膿、水腫、粘連等導(dǎo)致組織解剖結(jié)構(gòu)不清，增加LC操作難度，易引起血管、膽總管、肝臟等損傷，影響術(shù)后康復(fù)和肝功能恢復(fù)。既往膽囊良性病變多行腹腔鏡順行膽囊切除術(shù)(Laparoscopic anterograde cholecystectomy，LAC)，但ASC病理改變增加了LAC操作難度和并發(fā)癥，選擇適宜的手術(shù)方式對ASC患者的手術(shù)效果至關(guān)重要，而腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)(Laparoscopic retrograde cholecystectomy，LRC)可降低膽道損傷發(fā)生率，逐步成為復(fù)雜膽囊病變的有效手術(shù)方式[1-2]。本文擬評價LRC治療ASC的臨床效果，為手術(shù)治療ASC提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月—2022年1月160例ASC患者，均在全身麻醉下手術(shù)，其中80例為LAC組，另外80例為LRC組。LAC組男37例，女43例；年齡26～83歲，平均年齡(56.28±12.64)歲；病程≤3d 33例，病程>3d 47例。 LRC組男40例，女40例；年齡27～85歲，平均年齡(57.03±13.62)歲；病程≤3d 31例，病程>3d 49例。 兩組性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得倫理委員會審批，并與患者或其監(jiān)護(hù)人簽署同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ASC診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并符合腹腔鏡手術(shù)指征；②神志清楚，循環(huán)功能穩(wěn)定；③自愿參與研究，并行知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并梗阻性膽管炎、膽總管結(jié)石、胰腺炎、昏迷、休克等；②膽囊次全切除術(shù)；③腹部手術(shù)史、凝血功能異常、惡性腫瘤等；④臨床資料欠缺或中途退出等。

1.3 方法 術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，入室三方核對后行全身麻醉，消毒、鋪單，采用四孔入路，其中臍部孔為觀察孔，其余三孔為操作孔和輔助孔，手術(shù)體位為頭高腳低20°～30°仰臥位，并左轉(zhuǎn)10°～20°，氣腹壓力為12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

1.3.1 LAC：氣腹建立后，從觀察孔置入探頭，全面查看膽囊及其周圍組織、器官結(jié)構(gòu)，穿刺膽囊，減輕膽囊壓力，探尋Calot三角，游離、解剖膽囊動脈以及膽囊管，夾閉、離斷后，用電鉤沿漿膜下從Calot三角的膽囊頸部向膽囊底部剝離，最后切除膽囊，取出標(biāo)本。止血、沖洗后，將引流管從腋前線Trocar孔置入，關(guān)閉CO2氣源，放掉腹腔CO2，縫合Trocar孔，術(shù)畢。

1.3.2 LRC：氣腹建立、體位及Trocar孔穿刺同LAC。觀察腹腔臟器后，穿刺膽囊，減輕膽囊壓力，探尋Calot三角，從膽囊底部鈍性分離，切開表面組織，分離漿膜下組織，向頸部游離，電切結(jié)締組織，用血管夾夾閉較大血管，至頸部可在其上方發(fā)現(xiàn)膽囊動脈，游離、解剖膽囊動脈，夾閉、離斷后，暴露膽囊管，于膽總管0.5cm處將膽囊管套扎、離斷，切除膽囊，取出標(biāo)本。止血、沖洗后，將引流管從腋前線Trocar孔置入，關(guān)閉CO2氣源，放掉腹腔CO2，縫合Trocar孔，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥)和術(shù)后康復(fù)(腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、排尿時間、排便時間)，記錄兩組術(shù)前、術(shù)后3d的肝功能變化。并發(fā)癥包括膽管損傷、胃十二指腸損傷、膽漏、切口感染等。肝功能指標(biāo)包括總膽紅素(TBIL)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)，采用全自動生化分析儀測定。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 LRC組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于LAC組(P<0.05)。見表1。LRC中轉(zhuǎn)開腹率1.25%(1例)較LAC組的8.75%(7例)低(χ2=4.737，P=0.030)。LRC組并發(fā)癥發(fā)生率低于LAC組(χ2=4.103，P=0.043)。見表2。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 兩組術(shù)后康復(fù)比較 兩組的腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、排尿時間、排便時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后康復(fù)比較

2.3 兩組肝功能比較 術(shù)前，兩組TBIL、AST、ALT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3d，LRC組TBIL、AST、ALT均低于LAC組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組肝功能比較

3 討論

ASC是急性膽囊炎進(jìn)一步發(fā)展引起膽囊壁炎癥加重、漿膜纖維滲出及變性，若不及時救治，膽囊管阻塞加劇，膽囊壁壓力逐步升高導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，引起膽囊及其周圍組織缺血壞死，最終發(fā)展為壞疽性膽囊炎，嚴(yán)重可致膽囊穿孔、膿毒血癥、休克等。抗生素治療ASC雖有效，但并不能治愈，手術(shù)仍是其治療的最佳方法。由于ASC患者處于炎癥急性期，Calot三角充血、滲出、水腫，其解剖結(jié)構(gòu)不清，組織易出血，增加手術(shù)難度[4]，曾被列為LC禁忌證。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步，ASC已不是LC禁區(qū)，若患者可耐受手術(shù)，其手術(shù)時機(jī)越早越好。膽管損傷是LC較為嚴(yán)重并發(fā)癥，多因錯把右側(cè)肝管或者膽總管當(dāng)作膽囊管，因此，解剖、分離膽囊管是ASC患者行LC的關(guān)鍵手術(shù)步驟。LAC是LC常規(guī)手術(shù)方式，特別適合于膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、膽囊息肉等疾病的治療，而用于ASC的治療存在一定難度。

分辨膽囊管、膽總管、肝總管、膽囊動脈是LC的關(guān)鍵。本文結(jié)果顯示，LRC組手術(shù)時間短于LAC組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于LAC組，中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥發(fā)生率低于LAC組，提示LRC治療ASC的手術(shù)情況優(yōu)于LAC。LAC步驟從Calot三角至膽囊底部的順序解剖、分離、切除膽囊，而ASC患者Calot三角區(qū)炎癥導(dǎo)致滲血、水腫、纖維滲出等，加重粘連程度，導(dǎo)致三角區(qū)、膽囊壁等解剖不清，增加出血概率、膽道損傷等，因此，ASC患者行LAC難度較大，并發(fā)癥較多。LRC從膽囊底部解剖、分離，較為清晰顯示膽囊及其周圍解剖關(guān)系，逆行向頸部解剖、分離，可明確膽囊管、膽總管、肝總管的位置關(guān)系，降低膽管損傷發(fā)生率，從而縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，提高手術(shù)質(zhì)量。陳曉鵬等[5]采用逆行追蹤法行LC可降低膽管損傷發(fā)生率。本文兩組在降低膽管損傷方面無明顯差異，其原因可能與樣本量較少有關(guān)。膽囊管解剖、分離是LC的關(guān)鍵，LRC能較為清晰顯示三管的解剖結(jié)構(gòu)，可避免因膽囊頸部、膽囊體或膽囊管等粘連引起的膽管損傷或術(shù)中大出血等。LRC對手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和操作技巧要求較高，若ASC患者膽囊壁、膽囊管的界限不清或者膽囊壁瘢痕化嚴(yán)重，實(shí)施LRC并不適宜。

術(shù)后快速康復(fù)是腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢之一，但LC術(shù)后胃腸功能障礙發(fā)生率高達(dá)30%～40%[6]，影響術(shù)后康復(fù)。本文結(jié)果顯示，兩組腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、排尿時間、排便時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示LRC不影響ASC患者的術(shù)后康復(fù)。LRC可為術(shù)者提供更為清晰的術(shù)野，便于手術(shù)操作，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)中對胃腸道刺激和術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥，但并不能促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，與Rustagi T 等[7]報道一致。ASC可引起肝功能低下，手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥等進(jìn)一步加重肝功能損害。本文結(jié)果顯示，術(shù)后3d LRC組TBIL、AST、ALT均低于LAC組，提示LRC可減輕肝功能損害。研究顯示，LC減輕患者術(shù)后肝功能損害的主要原因是手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，且能減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)等[8]。LRC組肝功能優(yōu)于LAC組，除了和上述原因有關(guān)，還可能與術(shù)后康復(fù)快有關(guān)。有觀點(diǎn)認(rèn)為腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)[9]或LRC結(jié)合LAC[2]治療復(fù)雜膽囊疾病的效果更優(yōu)，本文僅比較了LRC和LAC治療ASC的手術(shù)效果，且樣本量較少，后期需繼續(xù)完善。

綜上所述，LRC可縮短ASC患者的手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，降低中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥發(fā)生率，改善肝功能，值得在基層醫(yī)院開展應(yīng)用。