張 瀟

黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院放療科 154002

食管癌是來源于食管上皮組織病變的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)生率約占全部惡性腫瘤的2%，惡性程度高，預(yù)后較差[1]。放療是治療食管癌的常用方法之一，由于老年食管癌患者年齡大、體質(zhì)弱、合并癥多，對放療耐受性差，因而對放療方式的選擇需謹慎。傳統(tǒng)常規(guī)分割放療分次劑量低，殺傷效率較差。同期整合加量調(diào)強放療(SIB-IMRT)通過對大體腫瘤、亞臨床病灶照射不同的劑量，即提高腫瘤靶區(qū)的單次照射劑量，減少周圍正常組織的受照劑量，能夠提高腫瘤細胞的殺傷效率。目前SIB-IMRT已廣泛應(yīng)用于前列腺癌、頭頸部腫瘤等疾病的治療，取得顯著成效，而在老年食管癌患者中應(yīng)用的療效及安全性報道較少[2]。本文選取2018年1月—2019年1月收治的老年食管癌患者92例，分析SIB-IMRT的療效及安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年1月收治的92例老年食管癌患者作為觀察對象，納入標準：(1)經(jīng)影像學、病理等確診，病理顯示為食管鱗癌，且符合《食管癌診療規(guī)范(2018年版)》[3]診斷標準；(2)年齡60～79歲；(3)預(yù)計生存期>6個月；(4)初診初治；(5)卡氏功能狀態(tài)評分≥70分；(6)簽署同意書。排除標準：(1)食管手術(shù)史；(2)食管畸形；(3)食管潰瘍、穿孔、出血；(4)多發(fā)惡性腫瘤；(5)出現(xiàn)遠端轉(zhuǎn)移；(6)TNM分期Ⅳ期。按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組46例，兩組一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 (1)全部患者均行腫瘤靶區(qū)勾畫：行CT模擬定位掃描并進行勾畫，大體腫瘤靶區(qū)(GTV)：食管原發(fā)瘤及較近的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。臨床靶區(qū)(CTV)：大體腫瘤靶區(qū)沿軸向外擴0.8～1.0cm，上下外擴2.0～3.0cm。計劃靶區(qū)(PTV)：臨床靶區(qū)各個方向均勻外擴0.5～1.0cm。在此基礎(chǔ)上根據(jù)淋巴結(jié)距離、解剖屏障修改勾畫范圍。病變段食管癌淋巴引流區(qū)(CTV1)：病變?yōu)轭i段及胸上段的勾畫范圍是鎖骨上區(qū)、食管旁區(qū)至隆突下；病變段為胸中段的勾畫范圍是食管旁區(qū)、賁門旁；病變段為胸下段的勾畫范圍是食管旁區(qū)、賁門旁、胃左及部分腹腔干淋巴引流區(qū)。PTV1為CTV1均勻外擴0.5～1.0cm。放療計劃：95%PTV照射100%處方劑量，全肺V5≤55%～60%，V20≤25%～30%，V30≤18%；心臟最大耐受劑量30Gy；脊髓最大耐受劑量<45Gy。(2)對照組采用常規(guī)分割放療：處方劑量60Gy，單次照射劑量2Gy，每周放療5次，共放療6周。(3)觀察組采用SIB-IMRT：95%PTV單次照射劑量1.95～2.15Gy，照射次數(shù)28～31次，總照射劑量為58.05～65.10Gy。95%PTV1單次照射劑量1.70～1.90Gy，照射次數(shù)28～31次，總照射劑量為48.60～52.70Gy。每周放療5次，共放療6周。(4)化療：兩組均接受同期化療：替吉奧(齊魯制藥，國藥準字H20100150，20mg/粒)40mg，早晚各1次，口服，d1～14，21d為1個周期，化療2個周期。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組疾病控制率(DCR)：完全緩解(CR)：靶病灶消失且維持4周；部分緩解(PR)：靶病灶最大徑之和減小≥30%且維持4周；病情穩(wěn)定(SD)：靶病灶最大徑之和減小<30%或增大<20%；病情進展(PD)：靶病灶最大徑之和增大≥20%或出現(xiàn)新病灶。DCR=(CR+PR+SD)/46×100%。(2)比較兩組血清癌胚抗原(CEA)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、白介素-6(IL-6)水平：治療前后，采集外周靜脈血5ml，分離取血清，采用上海帛科生物技術(shù)有限公司酶聯(lián)免疫試劑盒檢測CEA，采用電化學發(fā)光法測定VEGF，使用美國Biocheck公司酶聯(lián)免疫試劑盒檢測IL-6水平。(3)比較兩組不良反應(yīng)：包括血液毒性、放射性食管炎、消化系統(tǒng)毒性等。(4)隨訪2年，比較兩組1年和2年生存率。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組DCR為78.26%，高于對照組的56.52%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.946，P=0.026<0.05)，見表2。

表2 兩組療效比較[n(%)]

2.2 兩組血清CEA、VEGF、IL-6水平比較 治療后，兩組血清CEA、VEGF、IL-6水平均下降，且觀察組均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血清CEA、VEGF、IL-6水平比較

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 兩組血液毒性、放射性食管炎、消化系統(tǒng)毒性發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

2.4 兩組生存率比較 觀察組1年生存率80.43%(37/46)，2年生存率56.52%(26/46)；對照組1年生存率78.26%(36/46),2年生存率34.78%(16/46)。兩組1年生存率無統(tǒng)計學差異(χ2=0.066，P=0.797)；觀察組2年生存率高于對照組(χ2=4.381，P=0.036)。

3 討論

中晚期食管癌多數(shù)已失去手術(shù)根治的機會，臨床上對不能手術(shù)的食管癌患者多主張采用放化療治療。食管癌放療后復(fù)發(fā)多見于GTV靶區(qū)，可能是放療時腫瘤內(nèi)部存在低劑量區(qū)，導(dǎo)致腫瘤細胞殘留；也可能是出于保護周圍正常組織的考慮，食管GTV靶區(qū)受照劑量受到限制，導(dǎo)致照射不足，增加潛在復(fù)發(fā)的風險[4]。

常規(guī)分割放療是治療食管癌的常用方式之一，其存在分次劑量低，殺傷效率較差的不足；而且對于腫瘤組織和正常組織、不同大小的腫瘤組織均采用相同的照射劑量，為保護周圍正常組織，難以提高食管局部病變放射劑量[5]。SIB-IMRT是一種新型放療技術(shù)，能夠根據(jù)需要在不同靶區(qū)給予不同的放射劑量，實現(xiàn)在不增加周圍正常組織受照劑量的同時，盡可能提高臨床靶區(qū)的放射劑量[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組DCR(78.26%)高于對照組(56.52%)，且觀察組2年生存率高于對照組。提示SIB-IMRT能提高老年食管癌的抗癌效果，更好地控制病情，提高遠期生存率，與既往文獻報道[7-8]相吻合。分析原因：(1)SIB-IMRT療法提高了臨床靶區(qū)的照射劑量，增加大體腫瘤靶區(qū)內(nèi)的束流通量，使病灶在短期內(nèi)接受更大的照射強度，在有限治療時間內(nèi)加速病灶萎縮、消失，加速控制局部病變，減少GTV病灶殘留，有效預(yù)防病情復(fù)發(fā)，提高短期放療效果及遠期生存率[9]。(2)食管癌具有跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、多中心起源的特點，而且常伴黏膜下浸潤，SIB-IMRT在治療中勾畫病變段食管癌淋巴引流區(qū)并進行照射治療，能夠殺滅亞臨床病灶，有效預(yù)防病灶殘留、擴散及病情進展，提高遠期生存率[10-11]。

惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展常伴隨多種細胞因子的異常表達。CEA是一種含有多糖的蛋白復(fù)合物，多表達于內(nèi)胚層細胞分化形成的腫瘤細胞表面，在食管癌患者血清中呈高表達[12]。VEGF是一種二聚體糖蛋白，參與血管內(nèi)皮細胞分裂過程，能誘導(dǎo)血管新生，調(diào)節(jié)血管通透性。腫瘤的浸潤、轉(zhuǎn)移過程依賴于新生血管形成，而在此過程中VEGF起到重要的調(diào)控作用[13]。IL-6主要由活化后的T淋巴細胞產(chǎn)生，其能夠促進人食管癌Eca-109細胞遷移、侵襲。相關(guān)研究顯示，血清CEA、VEGF、IL-6升高是食管癌患者預(yù)后不良的重要因素[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組血清CEA、VEGF、IL-6水平均下降，且觀察組均低于對照組(P<0.05)。提示SIB-IMRT能夠減少食管癌患者的血清CEA、VEGF、IL-6釋放入血。原因可能為SIB-IMRT在短時間內(nèi)增加局部病變的放療劑量，使腫瘤靶區(qū)的等效生物劑量更高，能夠加速腫瘤組織壞死，降低腫瘤負荷，減少CEA、VEGF、IL-6釋放。在安全性方面，觀察組血液毒性、放射性食管炎、消化系統(tǒng)毒性發(fā)生率與對照組無統(tǒng)計學差異。原因可能為SIB-IMRT的特點是增強對臨床靶區(qū)的放射劑量，而不會增加周圍正常組織的放射劑量，因而不會增加放療不良反應(yīng)。

綜上所述，SIB-IMRT可提高老年食管癌患者的抗腫瘤效果，減輕腫瘤負荷，提高生存率，改善預(yù)后。