趙麗娜

河南省鞏義市中醫(yī)院內(nèi)一(2)科 451200

急性缺血性腦卒中(AIS)是2型糖尿病(T2DM)常見并發(fā)癥之一，T2DM也是引起AIS獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，且與卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)不良密切相關(guān)，并可明顯增加AIS復(fù)發(fā)率、致死率及致殘率，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。目前，臨床治療T2DM合并AIS的方案較多，但尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。中醫(yī)通過整體治療理念，在治療該合并癥中具有獨(dú)特治療優(yōu)勢，中醫(yī)認(rèn)為，肝腎虧虛、元?dú)馓摀p是該合并癥發(fā)病根本，痰濁、瘀血是其病理產(chǎn)物，并貫穿疾病發(fā)生始終。因此，臨床治療應(yīng)以扶持元?dú)?、化痰祛瘀、醒腦開竅為治療原則。復(fù)元醒腦湯是一種益氣理血?jiǎng)?，使氣旺以促血行，理血祛瘀而不傷正。為此，本文中?duì)近年我院收治的69例T2DM合并AIS患者輔以復(fù)元醒腦湯治療，評(píng)估其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年9月—2020年10月我院收治的138例T2DM合并AIS患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各69例。觀察組男36例，女33例；年齡45～78歲，平均年齡(62.75±5.24)歲；NIHSS評(píng)分15～36分，平均評(píng)分(26.88±4.46)分。對(duì)照組男37例，女32例；年齡43～74歲，平均年齡(61.88±5.79)歲；NIHSS評(píng)分14～40分，平均評(píng)分(27.05±4.26)分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷均符合《內(nèi)科學(xué)》(第9版)中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。中醫(yī)診斷符合：《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(第10版)相關(guān)辨證標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者，合并酮癥酸中毒等嚴(yán)重糖尿病相關(guān)并發(fā)癥者，精神疾病及意識(shí)障礙者，對(duì)本研究用藥存在過敏反應(yīng)，血糖控制不佳者，因腦出血、腦外傷等其他病因所致的AIS，合并惡性腫瘤者、梗死合并出血者。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)對(duì)癥治療，包括調(diào)整血壓、血脂水平，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡；口服二甲雙胍，必要時(shí)給予胰島素治療；阿司匹林抗血小板治療，丁苯酞氯化鈉注射液改善微循環(huán)，對(duì)顱內(nèi)水腫嚴(yán)重者加利尿劑脫水治療，依達(dá)拉奉注射液保護(hù)腦神經(jīng)。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用復(fù)元醒腦湯輔助治療，組方為：益母草30g，三七粉、天南星各15g，石菖蒲、水蛭各12g，人參10g，制大黃(后下)9g。加清水500ml煎至300ml，于早晚餐后1h溫服150ml。兩組均以4周為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組治療效果；(2)比較兩組糖代謝，取靜脈血5ml，常規(guī)離心后取上清液，檢測空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(2hPG)、空腹胰島素(FINS)，并計(jì)算胰島素敏感指數(shù)(ISI)，ISI=1/FBG×FINS；(3)比較兩組治療前后腦神經(jīng)功能變化；(4)比較兩組凝血功能、血管內(nèi)皮功能，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清D-二聚體(D-D)，采用硝酸還原酶比色法檢測一氧化氮(NO)、采用放射免疫法檢測內(nèi)皮素-1(ET-1)。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)定卒中后神經(jīng)功能缺損程度，得分越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。(2)參考NIHSS、病程程度分級(jí)及血糖檢測結(jié)果評(píng)定治療效果，其中臨床痊愈：NIHSS評(píng)分降低>90%，病程程度0級(jí)，血糖水平穩(wěn)定在正常范圍；顯效：NIHSS評(píng)分降低45%～90%，病程程度為1～3級(jí)，血糖水平趨于正常水平且穩(wěn)定；有效：NIHSS評(píng)分降低18%～44%，血糖水平有所改善；無效：NIHSS評(píng)分降低<18%或增加<18%，血糖治療前后無明顯改變。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 經(jīng)治療，觀察組總有效率為88.41%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的73.91%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.739，P=0.029<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組糖代謝指標(biāo)比較 治療前兩組患者各項(xiàng)糖代謝指標(biāo)比較無顯著差異(P>0.05)。治療后兩組各項(xiàng)糖代謝指標(biāo)均顯著改善，其中觀察組FBG、2hPG、FINS顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，ISI顯著高于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組糖代謝指標(biāo)比較

2.3 兩組凝血功能、血管內(nèi)皮功能、腦神經(jīng)功能比較 治療前兩組凝血功能、血管內(nèi)皮功能、腦神經(jīng)功能各指標(biāo)無顯著差異(P>0.05)。治療后兩組上述各指標(biāo)均較治療前得到不同程度改善，其中觀察組NIHSS評(píng)分及D-D、ET-1水平顯著低于對(duì)照組，NO水平顯著高于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組各項(xiàng)功能檢測指標(biāo)比較

3 討論

T2DM是一種代謝性疾病，常影響多種組織和器官，AIS是其常見并發(fā)癥之一，相較于單一AIS患者，具有致死率高、致殘率高、預(yù)后差的特點(diǎn)[5]。T2DM并發(fā)AIS是多種因素共同作用所致，分析可能因高血糖會(huì)破壞血腦屏障，引起內(nèi)皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激狀態(tài)，使NO生成減少，損傷血管內(nèi)皮功能，造成的血管損害，最終可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，而引起腦血管并發(fā)癥，T2DM多伴有高胰島素血癥，使胰島素敏感性降低，胰島素抵抗增高，促使機(jī)體血液黏稠度升高，導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生異常改變，易形成動(dòng)脈粥樣硬化，促進(jìn)缺血性腦卒中發(fā)生[6]。既往臨床多采用西醫(yī)針對(duì)性對(duì)癥治療以改善神經(jīng)功能缺損，但仍有部分患者達(dá)不到理想治療效果，因此如何改善T2DM合并AIS臨床預(yù)后則成為臨床醫(yī)師重點(diǎn)研究課題之一[7]。

中醫(yī)認(rèn)為T2DM并發(fā)AIS屬于“消渴證”“中風(fēng)”等范疇，主要是因消渴日久，使元?dú)馓摀p，進(jìn)而導(dǎo)致血行不暢，使水液代謝障礙，痰濁內(nèi)生，痰瘀互結(jié)以致氣血逆亂，上充于腦而致病[8]。由此可見該合并癥為發(fā)病之本，痰濁、瘀血是其病理產(chǎn)物，因此臨床治療應(yīng)以扶持元?dú)狻⒒奠铕?、醒腦開竅為治法。本文中觀察組采用復(fù)元醒腦湯治療，方中的天南星可祛痰化濕，解痙癇；益母草可活血利水，清熱解毒，對(duì)“痰”“瘀”可同步治療；大黃能瀉熱通腑，清熱瀉火；石菖蒲能豁痰開竅，理氣活血，散風(fēng)祛濕；三七可活血散瘀，止痛消腫；水蛭可破血除瘀，強(qiáng)化祛痰化瘀之效；人參是治療氣虛證之良藥，能大補(bǔ)元?dú)?，扶正固本。全方配伍可?fù)元醒腦，通脈益氣，并兼顧化瘀活血、祛痰化濕之效。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，該組方能減輕血管痙攣，擴(kuò)張血管，增加局部組織血流量，促進(jìn)血運(yùn)重建；可提高腦組織SDF-1、VAGF表達(dá)，并可降低ET-1，增強(qiáng)NO儲(chǔ)備釋放，改善內(nèi)皮舒張功能，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞生成，以促進(jìn)局部血管和神經(jīng)再生，改善神經(jīng)功能；抑制胰島素抵抗程度，提高胰島素敏感性，改善脂質(zhì)代謝紊亂，促進(jìn)腦梗死區(qū)血管功能恢復(fù)；保護(hù)血腦屏障，降低血腦屏障通透性，降低腦水腫進(jìn)展程度，改善缺血半暗帶微循環(huán)，改善缺血腦組織的炎性浸潤、凋亡、壞死等病理改變，以提高臨床預(yù)后質(zhì)量；具有抗血小板聚集，平衡凝血—纖溶系統(tǒng)功能，改善患者高凝狀態(tài)，對(duì)促進(jìn)恢復(fù)患者神經(jīng)功能、改善缺血性腦卒中患者病情有積極作用[9-10]。此外，還具有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)定抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化等多重作用。

D-D是目前臨床早期判定人體處于高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)的重要敏感指標(biāo)；胰島素是機(jī)體內(nèi)唯一降低血糖的激素，同時(shí)促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成，ISI能描述胰島素抵抗的程度，ISI越低，單位胰島素的效果越差，分解糖類的程度越低；ET-1、NO均是評(píng)估血管內(nèi)皮功能的重要指標(biāo)，一般情況下兩者在機(jī)體中處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，但當(dāng)機(jī)體血管內(nèi)皮受損時(shí)，ET-1釋放增加，NO水平分泌下降，致使血管痙攣，增加腦神經(jīng)細(xì)胞缺氧狀態(tài)，繼而加重神經(jīng)功能缺損程度。本文結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組；治療后觀察組的FBG、2hPG、FINS均低于對(duì)照組，且其ISI高于對(duì)照組。治療后觀察組的NIHSS評(píng)分及D-D、ET-1含量均低于對(duì)照組，且其NO含量高于對(duì)照組。結(jié)果提示，相較于單一常規(guī)西醫(yī)對(duì)癥治療，聯(lián)合復(fù)元醒腦湯治療T2DM合并AIS可提高治療效果，降低NIHSS評(píng)分，調(diào)節(jié)糖代謝。

綜上所述，復(fù)元醒腦湯輔助治療T2DM合并AIS可改善胰島素敏感性，并可調(diào)節(jié)凝血功能及血管內(nèi)皮功能，以提高治療效果，促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)。