鐘惠真 邱 宏 章征兵 李斯斯 張 盛 朱玉鳳 余 雯

江西省兒童醫(yī)院手術(shù)室，江西省南昌市 330000

先天性心臟病(Congenital heart disease,CHD)是指患兒出生時就存在心血管結(jié)構(gòu)或功能異常，是胎兒時期的心血管系統(tǒng)發(fā)育出現(xiàn)異常以及出生后應(yīng)當(dāng)退化的組織并未發(fā)生退化，從而形成的心血管畸形等[1-2]。臨床中對于先天性心臟病的治療常通過手術(shù)的方式，可幫助患兒恢復(fù)其心臟的功能[3]。圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件(Perioperative respiratory adverse events,PRAEs)主要包括支氣管痙攣、咳嗽、肺不張、喉痙攣、喘鳴、缺氧以及氣道阻梗等，其在小兒麻醉中的發(fā)生率達(dá)到15%左右[4-5]。由于臨床中對于患兒的麻醉評估較為有限，對于易發(fā)生PRAEs的高風(fēng)險人群應(yīng)采取相應(yīng)的護(hù)理與治療措施，對患兒先天性心臟病的康復(fù)具有極大的幫助[6]。目前，較少有學(xué)者對先天性心臟病患兒圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件的影響因素進(jìn)行探討，并構(gòu)建先天性心臟病患兒圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件的預(yù)測模型。因此，本研究將分析先天性心臟病患兒圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件的影響因素，并構(gòu)建預(yù)測模型，為先天性心臟病患兒的臨床治療與護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年6月—2022年1月于我院治療的200例先天性心臟病患兒作為研究對象，根據(jù)是否發(fā)生圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件分為發(fā)生組(34例)與未發(fā)生組(166例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床診斷為先天性心臟?。?2)年齡<18周歲；(3)于我院行開胸先心病手術(shù)；(4)意識正常；(5)研究資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝、腎等器官損害；(2)合并凝血功能障礙；(3)合并其他內(nèi)臟器官病變；(4)對本次研究所使用的藥物出現(xiàn)過敏反應(yīng)；(5)在研究中途退出；(6)治療依從性差，不配合研究。所有患兒家屬均對本次研究進(jìn)行詳細(xì)了解，并簽署知情同意書，我院倫理委員會對本次研究也已批準(zhǔn)。圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件：支氣管痙攣、咳嗽、肺不張、喉痙攣、喘鳴、缺氧以及氣道阻梗等[7]。

1.2 調(diào)查工具 由同一名研究者對先天性心臟病患兒的資料進(jìn)行收集，包括患兒的性別、年齡、ASA分級、上呼吸道感染程度、是否肥胖、是否發(fā)生鼻炎、是否被動吸煙、是否發(fā)熱，測定患者的IL-8水平、中性粒細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)以及CRP水平，記錄患者使用的鎮(zhèn)靜藥物、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生情況以及術(shù)后住院時間。肥胖：以BMI指數(shù)超過同種族、同年齡、同性別以及同身高健康兒童的20%及以上界定為肥胖，BMI指數(shù)=體重(kg)/身高(m2)。

1.3 調(diào)查方案 由患兒家屬與醫(yī)護(hù)人員共同完成資料問卷的填寫，研究者與患兒家屬講述本次研究的目的與意義，并指導(dǎo)患兒家屬、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問卷資料的填寫。待患兒家屬與醫(yī)護(hù)人員將資料問卷填寫完畢后，研究者將問卷進(jìn)行回收，并進(jìn)行相應(yīng)的檢查，避免漏填等現(xiàn)象的發(fā)生。本次研究共發(fā)放問卷204份，實(shí)際回收問卷200份，回收率為98.04%。

2 結(jié)果

2.1 先天性心臟病患兒圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件影響因素的單因素分析 發(fā)生組患兒與未發(fā)生組患兒在性別、ASA分級、上呼吸道感染程度、是否發(fā)生鼻炎、是否發(fā)熱、術(shù)后住院時間等方面差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在年齡、是否肥胖、是否被動吸煙、IL-8水平、中性粒細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、CRP水平、氣道發(fā)育是否異常、鎮(zhèn)靜藥物、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后是否寒戰(zhàn)等方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 先天性心臟病患兒圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件影響因素的單因素分析

2.2 先天性心臟病患兒圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件影響因素Logistic分析 將年齡、是否肥胖、是否被動吸煙、中性粒細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、氣道發(fā)育是否異常、鎮(zhèn)靜藥物、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后是否寒顫納入二元Logistic回顧分析中作為自變量，以是否圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件作為因變量。研究結(jié)果顯示年齡、手術(shù)時間、IL-8水平、CRP水平、是否肥胖、是否被動吸煙、中性粒細(xì)胞計數(shù)、術(shù)后疼痛程度、氣道發(fā)育是否異常是先天性心臟病患兒圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。見表2、表3。

表2 先天性心臟病患兒圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件影響因素的Logistic分析自變量賦值

表3 先天性心臟病患兒圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件影響因素的Logistic分析

2.3 先天性心臟病患兒圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件預(yù)測模型構(gòu)建 根據(jù)多因素分析結(jié)果，預(yù)測模型公式為ln(P/1-P)=(-13.172)-0.469×年齡+0.094×手術(shù)時間-0.294×IL-8水平+0.615×CRP水平-3.400×是否肥胖-3.441×是否被動吸煙+2.939×中性粒細(xì)胞計數(shù)-4.415×術(shù)后疼痛程度-3.361×氣道發(fā)育是否異常。

2.4 先天性心臟病患兒圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件預(yù)測模型驗(yàn)證 采用ROC曲線下面積驗(yàn)證先天性心臟病患兒圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件預(yù)測模型的區(qū)分度。ROC分析：該模型的AUC為0.976，最佳截斷值為1.500，靈敏度為98.2%，特異性為97.1%，見圖1。

圖1 先天性心臟病患兒圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件預(yù)測模型的ROC曲線分析

3 討論

3.1 先天性心臟病患兒圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件的獨(dú)立危險因素分析 本次研究顯示年齡、手術(shù)時間、IL-8水平、CRP水平、是否肥胖、是否被動吸煙、中性粒細(xì)胞計數(shù)、術(shù)后疼痛程度、氣道發(fā)育是否異常是先天性心臟病患兒圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。(1)患兒年齡越小，其器官發(fā)育及呼吸功能越不完善，對于缺氧的耐受性較差，同時年齡較小的患兒無法進(jìn)行溝通與交流，從而增大其發(fā)生呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率[8]。(2)由于患兒的呼吸道較為狹窄，在手術(shù)過程中易發(fā)生機(jī)械性梗阻以及功能性梗阻，隨著手術(shù)時間的延長，在進(jìn)行胸部手術(shù)后，患兒的感受器激活受多條反射弧影響，抑制患兒的相關(guān)神經(jīng)，降低患兒的肺部功能[9-10]，從而增加圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生。(3)IL-8是趨化并激活中性粒細(xì)胞，促進(jìn)中性粒細(xì)胞的溶酶體酶活性和吞噬作用。同時IL-8水平的升高會引起炎癥循環(huán)，對患兒的組織產(chǎn)生一定的損害，加厚患兒的氣道壁，從而對氣流產(chǎn)生阻塞[11]。(4)CRP作為一種與肺炎鏈球菌莢膜C多糖結(jié)合形成復(fù)合物的蛋白質(zhì)，是臨床常用的炎癥指標(biāo)，其變化的程度可反映炎癥組織的大小以及活動性，隨著患兒體內(nèi)炎癥的感染，其值也會隨之升高[12-13]。(5)肥胖患兒由于胸腹部、氣道脂肪的堆積[14]，導(dǎo)致其發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥以及提高圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率。(6)被動吸煙可刺激患兒的呼吸道，同時長期被動吸煙會增加呼吸系統(tǒng)相關(guān)性疾病的發(fā)病率，甚至對患兒的智力發(fā)育也造成一定的影響[15]。(7)中性粒細(xì)胞計數(shù)是指外周血液中中性粒細(xì)胞的數(shù)量，可反映患兒機(jī)體感染狀況，當(dāng)患兒被細(xì)菌感染后，血常規(guī)檢測中性粒細(xì)胞計數(shù)偏高[16-17]。(8)術(shù)后疼痛使患兒無法充分深呼吸和咳嗽，分泌物無法排出，導(dǎo)致氣體交換不完善，同時在經(jīng)過手術(shù)后患兒的抵抗力也隨之降低，從而引發(fā)呼吸系統(tǒng)不良事件[18]。(9)氣道發(fā)育異常的患兒臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、喘息以及呼吸困難，該類患兒由于氣管的原因，易形成氣道分泌物阻塞[19-20]，從而增加呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)病率。

3.2 先天性心臟病患兒圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件預(yù)測模型的構(gòu)建 本研究通過篩選先天性心臟病患兒圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件的獨(dú)立危險因素，為預(yù)防先天性心臟病患兒圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生提供臨床依據(jù)，降低先天性心臟病患兒圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率。本次研究顯示，先天性心臟病患兒圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件預(yù)測模型的ROC面積為0.976，最佳截斷值為1.500，靈敏度為98.2%，特異性為97.1%。由此可知，本次研究構(gòu)建的先天性心臟病患兒圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件預(yù)測模型具有良好的預(yù)測能力。因此，臨床中可使用該預(yù)測模型判斷先天性心臟病患兒是否會發(fā)生圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件，并為先天性心臟病患兒的治療與護(hù)理提供依據(jù)，從而達(dá)到風(fēng)險預(yù)警的目的。

先天性心臟病作為先天性畸形最常見的類型，其發(fā)病率依舊呈上升趨勢，截至目前，發(fā)病率為1%，對新生兒的人身安全造成嚴(yán)重威脅。隨著社會的發(fā)展，醫(yī)療水平的提高，先天性心臟病患兒的手術(shù)方案已在逐步完善，但術(shù)后早期仍有較多不良事件的發(fā)生。由上述結(jié)果可知，先天性心臟病患兒圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件的影響因素較多，通過構(gòu)建先天性心臟病患兒圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件的預(yù)測模型，為呼吸系統(tǒng)不良事件做好風(fēng)險評估，但是本研究未對先天性心臟病患兒圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件預(yù)測模型進(jìn)行臨床驗(yàn)證，且樣本量偏小，因此后期還會進(jìn)行大樣本量的研究，證實(shí)先天性心臟病患兒圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件預(yù)測模型的準(zhǔn)確性。